1、冠心病诊治新进展四海为家四海为家心脑血管事件是全球首要死亡原因2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴力自伤交通事故结核HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病15-59岁60岁以上 78.3万 133.2万 468.9万 582.5万WHO统计数据,http:/www.who.int/en/20062006年中国人群死因顺位年中国人群死因顺位冠心病的流行程度和分布特征冠心病的死亡率（2005年）城市居民：46.3/10万 农村居民：22.2/10万与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9/10万 (农村)81.0/10万 （是45-49岁的
2、9倍，而且男性均高于女性）冠心病的危险因素调查1、吸烟率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血压18.8%（1.6亿）4、血脂异常18.6%（1.6亿）5、糖尿病9.7%（1亿）（2010.11公布）6、城市无体育锻炼的78.4%冠心病的预防一级预防 目标人群：已经具有一种或多种心血管病危险因素 目的：去除、减少和控制现存的危险因素，防止新的危险因素的发生。方法：提高心血管病危险因素的检出率、治疗率、和控制率（达标率）。冠心病的预防二级预防 目标人群：明确诊断的冠心病患者。目的：有效地防止或遏制已经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，预防各种急性事件的发生。方法：控制各种危
3、险因素，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。动脉粥样硬化(AS)的进程 动脉管壁管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。受累动脉的内膜内膜有脂质的沉着，复合糖类的积聚，出血血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层动脉中层逐渐退变和钙化。AS累及大型及中型的肌弹力型肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。（下页图示）动脉粥样硬化(AS)的进程单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRPCRP:C反应蛋白LDL-C:低密度脂蛋白斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损冠状动脉疾病的机制远未清楚 过去对CAD病理生
4、理的主要认识是冠状动脉狭窄狭窄的严重程度根据狭窄的程度来判断发生事件事件的危险视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病 冠状动脉疾病的机制远未清楚 今天1)动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 分子信使相互作用2)炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）3)动脉内皮接触各种各样的危险因素 脂质异常 参与高血压的种种促血管收缩物质 高血糖者的糖氧化产物 肥胖组织的促炎细胞因子动脉粥样硬化是弥漫性病变 今天动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长 虽有相当大负荷而不产生狭窄 狭窄是动脉粥样
5、硬化的“冰山之尖”病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布 到处都可能有不限制血流的粥样病变发现易损斑块的意义 昨天冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理 今天病人常见到不止一个易损斑块系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块血管重建不能解决所有问题冠心病定义冠心病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。冠心病的检查方法 昨天 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素 针对心肌损伤
6、的生化不特异：心肌酶 有创：冠脉造影 今天 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物 无创：多层CT、MRI冠心病现代治疗的方式n 药物 1.改善心肌缺血减少耗氧减少耗氧 增加氧供增加氧供 2.抗血小板聚集 3.病因的治疗（调脂药物，高血压药物,等）n 介入n 冠脉搭桥术n 干细胞、基因治疗稳定型冠心病治疗药物治疗一、预防心肌梗塞和死亡的药物（1）抗血小板治疗（阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂）（2）-受体阻滞剂（3）HMG-CoA还原酶抑制剂（4）血管紧张素转化酶抑制剂二、抗心绞痛和抗缺血治疗（1）-受体阻滞剂（2
7、）硝酸酯类药物（3）钙通道阻滞剂（4）曲美他嗪急性冠脉综合症治疗溶栓治疗 总体评价 简便易行，便于开展 仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗 最高的开通率也仅为70-80%至多35-55达到TIMI-3级血流 成功溶栓后3-6个月有60-70保持通畅 残余狭窄较重，约15-30的患者有复发心肌缺血 0.35-1.13%发生颅内出血溶栓药物（1）阿替普酶（爱通立）：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）用法：90分钟加速给药：首先15mg/iV 后50mgiVdrip/30min 剩余35mgiVdrip/60min 瑞替普酶（派通欣）：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）用法：
8、150MU溶于510ml注射用水，静脉推注2min 30min后重复上述剂量。溶栓药物（2）尿激酶 用法（一）150（2.2万U/kg）万U溶于100ml注射用水，30-60min（二）50万U溶于20ml注射用水/IV10min，100万U溶于100ml注射用水/30min。急性冠脉综合症治疗抗栓 抗血小板药物阿司匹林（ASA）ADP受体拮抗剂（噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷）GP IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide,xemilofiban,lafradafiban）抗凝药物普通肝素（UFH）低分子量肝素（LMWH）磺达肝癸钠（
9、人工合成2.5mg qd ih）直接凝血酶抑制剂（水蛭素,重组水蛭素）Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMIIt Does not work!介入治疗 德国人Andreas Grntzig,1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始。介入治疗直接PCI 适于90以上的AMI患者 即刻操作成功率可达83-97 90以上的患者达到TIMI-3级血流 3-6个月通畅率87-91 残余狭窄较轻（约为溶栓治疗的1/2）并发症发生率较低 需要一定的
10、技术与设备直接PCI的时机 典型AMI(伴ST段抬高或新出现LBBB)症状发作12小时 症状发作12小时，但缺血症状持续存在 AMI合并心源性休克 发病时间36小时 休克发生18小时此数据来源于中国心血管病报告2008-2009然而：井喷之势！中国慢性病报告(2006)标化死亡率标化死亡率 1/101/10万万13512010590 75604530150150198519901995200020052010脑血管病脑血管病冠心病冠心病年年中国心血管病死亡率介入治疗优势与局限介入治疗优势与局限基于动脉粥样硬化的新认识基于动脉粥样硬化的新认识n PCI可以迅速改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单
11、一、重度、局部的管腔狭窄进行治疗n ACS患者只有一个“易损”斑块的观念已过时 常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在n 同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块n“易损”斑块通常不会发生在“严重”的狭窄部分n 介入治疗后，还需全身/系统药物治疗,以稳定斑块，预防MI、卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命支架并没有使心梗患者长期获益支架并没有使心梗患者长期获益n PCI对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍较高 PCI术后4年内，30%的患者将会发生严重心血管事件 PCI治疗后5年随访中，无心脏 事件生存率仅为50%有PCI治疗史的患者发生心血管 事件的风险是没有明确动脉粥样 硬化疾
12、病的普通人群的57倍Serruys PW,et al.N Engl J Med 2006;354:483-495.抗炎治疗冠心病的机遇 目前可作为抗炎治疗的药物目前可作为抗炎治疗的药物 降脂药：他汀类 PAARs激动剂：曲格列酮（PPAR在脂肪形成的级联反应中起关键作用）RAS阻断剂：ACEI，ARB 类固醇激素：糖皮质激素 COX2抑制剂 非激素类消炎镇痛药他汀类抗炎作用的临床证据 他汀类药物能降低高胆固醇血症患者MCP-1和MMP-9 他汀类药物降低冠心病患者CRP 他汀能降低ASC患者血浆MCP-1和MMP-9，同时抑制外周血单核细胞分泌MCP-1和MMP-9猝死的预防 中国每年54万人
13、发生猝死 预防：筛查高危人群：缺血性性心脏病、大心脏、宽QRS、EF35%、持续性室速 ICD或CRT-D治疗欧洲欧洲1 1、美国、美国2 2、中国、中国3 3等心绞痛治疗指南等心绞痛治疗指南均明确指出心绞痛治疗的两大目标：均明确指出心绞痛治疗的两大目标：改善预后改善预后预防心肌梗死和死亡预防心肌梗死和死亡减少症状减少症状减少心绞痛发作减少心绞痛发作1.FoxK,et al.EurHeart J,2006,27(11):1341-13812.Gibbons RJ,et ACC/HAH Practice Guidelines 20023.中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会.中华心血
14、管病杂中华心血管病杂志志,2007,35(3):195-206冠心病现代治疗的两个冠心病现代治疗的两个ABCDEABCDEA：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI+阿司匹林AspirinB：阻滞剂blocker+控制血压Blood pressure controlC：戒烟Cigarette quitting+降胆固醇Cholesterol loweringD：合理饮食Diet+控制糖尿病Diabetes controlE：运动Exercise+教育Education冠心病现代治疗的第三个冠心病现代治疗的第三个ABCDE ABCDE A(ARBs)：用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者B(BMI co
15、ntrol)：减轻体重，BMI保持在18.5-24.9之间C(Chinese medicine)：中医药D(Drink and food)：饮食，也包括某些维生素、抗氧化剂E(Emotion)：情感，抑郁、易怒、紧张在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用病名认识 冠心病在古代医籍中被称为“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“心悸”等病名，如内经中说“心病宜食薤”。中药治疗冠心病的历史回顾 汉张仲景金匮要略称本证为“胸痹”；症状描写比内经更为具体明确；在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辩证论治的特点。清王清任医林改错创立了活血化瘀
16、的五逐瘀汤，著名的是血府逐瘀汤，为冠心病活血化瘀治法的运用奠定了基础。中药治疗冠心病的理论依据 病机：本虚标实，以气血阴阳虚为本，以瘀血、痰浊为标。气虚气虚血瘀为常见病机血瘀为常见病机。病位：主要在心肾，病及五脏。治疗原则：补气活血、芳香温通、豁痰散结。辩证论证气虚胸痹主证：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则亦甚，心中悸动，倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白，易汗出，倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：补养心气，鼓动心脉。常用中成药：补心气口服液、心通口服液、诺迪康胶囊。补心气口服液：黄芪、人参、石菖蒲、薤白等。心通
17、口服液：黄芪、党参、丹参、当归、何首乌、淫羊藿、牡蛎、皂角刺、葛根、枳实等。诺迪康胶囊：红景天。心脑欣胶囊：红景天、枸杞子。辩证论证阳虚胸痹主证：胸中隐痛，时作时止，劳累疼重，胸闷短气，心悸自汗、畏寒肢冷畏寒肢冷，身倦食少，小便清长小便清长，大大 便便溏薄，舌淡胖嫩，苔薄白润溏薄，舌淡胖嫩，苔薄白润，脉来结涩，或有 叁伍不调。论治：温振心阳，宣痹通脉。常用成药：刺五加片，人参养荣丸，柏子养心丹，麝香保心丸等。麝香保心丸：麝香、肉桂、人参、苏合香脂、蟾酥、牛黄、冰片。辩证论证阴虚胸痹主证：胸中隐痛，夜晚较显，头晕心悸，咽干盗汗咽干盗汗，寐不安宁，舌质红干少津舌质红干少津，脉沉细数无力。治法：滋补
18、阴津，养心荣脉。常用成药：天王补心丹、朱砂安神丸、安神补心丸、生脉饮口服液，滋心阴口服液（颗粒）。滋心阴口服液（颗粒）：麦冬、北沙参、三七、赤芍。辩证论证气滞胸痹主证：胸中憋闷串痛，烦躁气短，不时呃逆，不时呃逆，嗳气嗳气 得舒得舒，每当情志影响病势加重，每当情志影响病势加重，舌白质稍暗，脉 沉弦或涩。治法：行气宽胸，畅通心脉。常用中成药：开胸顺气丸、舒肝丸、舒肝止痛丸；胸中闷痛者可加金玪子散，甚则可服苏和香丸、心可舒片（丹参、葛根、三七、木香、山楂。）辩证论证血瘀胸痹主证：胸痛胸闷，状如针刺，或如刀割，痛处不移，阵阵发 作，痛引肩背，舌紫暗或有瘀斑舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩或结代。（舌下 络脉青紫
19、，或有瘀点成片，瘀血征象）治法：活血化淤、通脉止痛。常用成药：血府逐瘀口服液、复方丹参片、心血宁片、血塞 通片、银杏叶片、复方丹参滴丸、银丹心泰滴丸、银盏心 脉滴丸，速效救心丸等。银丹心泰滴丸（银杏叶、丹参、绞股兰、天然冰片）；银盏心脉滴丸（银杏叶、丹参、灯盏花、天然冰片）；速效救心丸（川芎、冰片）。辩证论证痰浊胸痹主证：胸闷喘憋，咳嗽痰多白粘咳嗽痰多白粘，甚则疼痛短气少 言，不欲饮食，舌苔白腻舌苔白腻，脉沉弦细而滑。治法：降逆化痰，宣痹通阳。常用成药：蛇胆陈皮末、礞石滚痰丸。辩证论证食积胸痹主证：胸憋而闷，突发疼痛，脘胀拒按，恶心恶心呃逆呃逆，倒倒饱嘈杂、大便粘臭，舌苔厚腻饱嘈杂、大便粘臭，
20、舌苔厚腻，脉象弦滑或现弦涩，间有结象。治法：消食导滞，宽畅胸阳。常用中成药：加味保和丸、枳实导滞丸、大山楂丸、木香槟榔丸。四磨汤口服液。辩证论证相间为病者 气阴两虚，气滞血瘀，痰瘀互阻，阳虚寒凝等等，可参照上述辩证联合应用中成药。目前治疗冠心病的中成药非常之多，与西药治疗相比，中药治疗更注重患者的体质及兼症的不同、个体的差异。即中医的精髓所在：辨证论治，整体观念。临床常用静脉制剂活血化瘀类葛根素注射液葛根素注射液：有一定的降压作用；有明显的扩张冠状动脉作用，增加冠脉血流量，降低血管阻力；抑制凝血酶诱导的血小板中5-HT释放。血塞通注射液血塞通注射液：用于中风偏瘫、瘀血阻络证，动脉粥状硬化性血栓
21、性脑梗塞、脑栓塞、视网膜中央静脉阻塞见瘀血阻络证者。川芎嗪注射液川芎嗪注射液：增加冠脉流量,降低动脉压及冠脉阻力；抑制血小板聚集，并对已聚集的血小板有解聚作用。用于闭塞性脑血管疾病如脑供血不全、脑血栓形成、脑栓塞及其他缺血性血管疾病如冠心病、脉管炎等。临床常用静脉制剂补益类 黄芪注射液：抗心肌缺血及心肌保护作用；提高机体免疫力。参麦注射液：改善心肝脑等重要脏器的供血改善微循环及抗凝作用；能强心升压，改善冠脉流量，增加机体耐缺氧能力，减少心肌耗氧量，并有保护修复心肌细胞及一定的抗心律失常作用。参附注射液：对血压有双向调节作用，较小剂量的参附注射液具有一过性升压作用，而大剂量的药物则有降压作用；增
22、加冠脉灌流量和血管灌流量，延长耐缺氧的时间；具有强心利尿的临床药理作用；抗心律失常的作用；抗休克作用；预防血栓的形成。临床常用静脉制剂补肾 刺五加注射液能扩张血管、降低血液黏稠度、促进血液循环、增加心脑的血流量、降低心率、降低组织耗氧量和组织代谢，有抗疲劳、抗应激、抗炎作用，平补肝肾，益精壮骨。用于肝肾不足所致的短暂性脑缺血发作，脑动脉硬化，脑血栓形成，脑栓塞等，亦用于冠心病，心绞痛合并神经衰弱和更年期综合症等。食疗药方 芡实、山药、莲子、红枣、桂圆、百合+大米熬粥健脾益气 龙眼肉、红枣、粳米共熬粥滋养心血 生地、饴糖、乌鸡蒸煮滋养心阴 桂心、茯苓、桑白皮水煮取汁共粥服温补心阳 丹参茶或桃仁粥
23、去瘀生新按摩防治冠心病点揉内关 位置：在前臂正中，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。按摩方法：点揉约1分钟后缓缓放松点揉手以结束治疗，两手交替点揉对侧。每天不限时段、场所，均可操作。治疗作用：内关穴是全身对心脏调节作用最强的穴位之一。点揉内关穴能够有效提高心肌无氧代谢的能力，令心肌在缺血缺氧环境仍能正常工作。点揉两侧内关穴各1分钟能强心，调节心律，缓解胸闷憋气等不适症状。按摩防治冠心病点揉神门 位置：在腕部，腕掌侧横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。按摩方法：点揉每侧各1分钟。此手法最适合晚间睡前操作。治疗作用：神门穴是全身安神养心最好的穴位之一。点揉此穴能够松弛白天过度紧张焦虑的中
24、枢神经以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血液流量，还有益气血、安神补心的功能。按摩防治冠心病分擦上胸部 位置：两侧上胸部即双侧乳头至两侧锁骨下缘之间的区域。按摩方法：两手掌放松伸开，由上向两侧腋窝部斜行分擦。手掌要紧贴皮肤，力量和缓、均匀，分擦20次为佳。擦完后感觉上胸部皮肤微微发热即可。治疗作用：一是调节心律，对房颤等心律失常有明显的改善作用。二是扩张冠状动脉增加心肌供血。刮痧疗法 治疗目的：主要是增强经络对人体自身的调节能力，有利于机体对抗各种不良的外界刺激。具体方法：前胸部区：刮拭膻中穴、屋翳穴。两胁区：刮拭大包穴、渊腋穴。背部：刮拭心俞穴、肺俞穴。前臂内侧：刮拭前臂内侧正中，重点刺激内关穴。
25、艾灸 治疗原则：扶正祛邪，行气通阳，活血止痛 部位：胸前区，内关，膻中，丰隆，天突等 作用：改善冠状动脉血液循环以及激活内源性镇痛系统，从而改善心肌细胞缺血，缺氧状态。中医治疗冠心病的小结1、中药治疗冠心病，依据临床辨证，不论何种原因，最终导致冠状动脉的不通，从而引起临床诸症。治疗强调一个“通”字：从“不通则痛”到“通则不痛”。2、总之，中医治疗冠心病，充分体现了中医学的辨证论治和整体观念。通过辨证论治，体会中医的同病异治法，切不可只顾心脏而伤及脾胃、损害肝肾。中药治疗冠心病的优势 注重整体调节，多为天然药物。一批中成药疗效确切，深受患者欢迎，如麝香保心丸，速效救心丸，复方丹参滴丸。开发中药新
26、药，节省费用，是我国新药开发研究的方向。改善病人生活质量，尤其对于冠心病合并其他多种疾病的病人。作为冠心病二级预防用药。辨证施治体现了现代医学追求的个体化治疗的高层次目标。中药治疗冠心病存在问题 缺乏大规模的临床实验证据，不被国际医学界认可。中成药品种虽多，新药开发低水平重复。临床用药不依据辨证施治(个体化治疗)，影响疗效和出现副作用。无客观辨证标准，临床使用不易掌握。无统一疗效评价标准。高血糖与心血管疾病关系密切 2型糖尿病是冠心病的等危症 芬兰EastWest研究 冠心病患者高发高血糖 Navigator研究 GAMI研究 欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）中国心脏调查（C
27、hina Heart Survey）2型糖尿病是冠心病的等危症糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死+糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+年Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907EAST-WEST研究：研究：18年随访结果年随访结果Navigator研究高血糖者约占总人数的2/3 在43,509例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）Poster on the
28、1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DMGAMI研究Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97AMI患者伴发高血糖（近2/3）IGT34%DM33%NGT33%IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3个月n=145
29、1年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT结果高血糖漏诊不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊我国冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断经空腹血糖诊断）新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断）经空腹血糖诊断）773接受接受OGTT检查检查420已知糖尿病已知
30、糖尿病411,234急诊入院急诊入院2,279择期入院择期入院3,513入组入组3,687筛选筛选733561,490接受接受OGTT检查检查入组人群Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.我国冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT 人群(n=2,263)全部入组人群(n=3,513
31、)大约2/3 存在高血糖大约3/4 存在高血糖我国冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.我国冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖异常Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27
32、:2573-2579.空腹血糖7.0mmol/LOGTT检测冠心病患者冠心病患者中国心脏调查结论 OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要 在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%属于糖尿病前期 仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊中国心脏调查结果的意义 与西方研究结果一致的是 多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊 与西方研究结果不一致的是 中国冠心病人群的高血糖比例更高 中国患者负荷后高血糖的比例更高合并糖尿病患者CVD发生率明显偏高Haffner SM,et al.NEJM 1998,22
33、9-234非糖尿病2型糖尿病心血管事件发生率(%)05101520253035404550心肌梗死卒中-+-+-+-+7 7年随访结果年随访结果GAMI研究 糖耐量异常是心血管事件主要危险因素之一Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990 主要心血管事件危险因素多元Cox比例风险回归分析变量p 危险比95%CI既往有心肌梗死病史0.0013.41.6 7.0葡萄糖耐量异常0.0194.21.3 13.8既往有卒中病史0.0373.71.1 12.5GAMI研究 糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高主要心血管事件发生率（p=0.003）Bartnik et a
34、l Eur Heart J 2004;25:1990 PCI治疗后，糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群SR.Wilson,et al.Diabetes Care 27:11371142,2004累积生存率出院后随访时间(天)糖代谢异常使生存率明显降低Lenzen,Rydn et al European Heart Journal In Press正常新诊断负荷后高血糖已诊断糖尿病0100200400300生存率(%)100949698随访时间(天)92NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008n=46461年随访结果关于诊断建议
35、分级证据水平糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级 B最好通过OGTT对高血糖症早期和无症状2型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平 B对2型糖尿病高危人群进行初筛时最好选用非创伤性危险评分，并对高分者实施OGTT进一步筛查 A血糖检查方法稳定型冠心病所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD检测空腹及口服葡萄糖后2小时血糖确诊为DM：有DM症状且一次空腹血糖7.0mmol/L确诊为DM：无DM症状且两次空腹血糖7.0mmol/L余者常规OGTT检查注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）控制目标1：餐前
36、血糖 5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl）餐后小于 10mmol/L(180mg/dl)监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）对于IGR（IGT和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预 如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖，如拜唐苹 对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治疗 心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊血糖检查方法急性冠脉综合征出院后3个月病情稳定时 进行OGT
37、T复查 重新评价糖代谢状况入院一周后至出院前未诊断糖尿病者 病情稳定时进行OGTT检测高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）控制目标1：血糖接近 6.1 mmol/L（110mg/dl）必须小于 10 mmol/L（180mg/dl）1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）治疗：治疗：静脉应用胰岛素控制血糖应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测避免低血糖发生必要时请内分泌科医生会诊冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图冠心
38、病（CAD）已诊断糖尿病（DM）未诊断糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征 入院后病情稳定时，常规行OGTT检测；出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素；咨询内分泌科IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要 时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定型冠心病新诊断DM：内分泌科会诊牢记“共识
39、”三个常规尽早发现冠心病合并高血糖人群 常规检测空腹血糖 当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT 已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与
40、效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教
41、老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示
42、教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务
43、学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护
44、士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四
45、、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的
46、程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查
47、房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、
48、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前
49、两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临
50、床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生
