1、冠心病的中西医治疗冠心病的中西医治疗定义定义n冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病，指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。中医文献记载中医文献记载n属祖国医学的“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等证范畴，n素问藏气法时论曰:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”是对冠心病疼痛部位的描述;灵枢厥病曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,
2、夕发旦死。”是对冠心病急性心肌梗死并发休克及病情转归与预后的描述。汉代张仲景在金匮要略中对胸痹心痛立有专病专篇论治。金匮要略胸痹心痛短气篇有“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”以及“胸痹,不得卧,心痛彻背”等记载,是对冠心病合并心力衰竭的描述。中医文献记载中医文献记载n后世在治疗上进一步发展，如类证治裁的厥热心痛用金铃子散；痛久血淤，阴邪聚结，用参附干姜以温散阴邪，世医得效方追暴痛用苏合香丸等。一般认为本病是由于心气不足，心阳不振，导致寒凝气滞，淤血和痰浊阻碍“心”脉，影响气血的正常运行从而产生胸骨后疼痛、胸闷、胃脘胀痛、心悸气短、四肢无力、活动后加重。若气血运行严重障碍，使机体相对的阴阳平衡
3、失调，可致气阴两虚，甚则进一步发展为气脱亡阳的证候，临床表现为四肢冰冷、发绀、脉微细。故冠心病是本虚标实，虚实错杂的疾病。n一、隐匿型n患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。n二、心绞痛型n在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。n三、心肌梗死型n在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。n四、心力衰竭型n（缺血性心肌病）心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。n五、猝死型n分类标准
4、患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。主要病因主要病因n冠状动脉粥样硬化。n但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。n本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风等。发病机制发病机制n动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭
5、窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。临床症状一临床症状一n最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。n心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：n（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；n（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；n（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；n（4）疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗
6、、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。临床症状二临床症状二n心肌梗塞是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础，也有无心绞痛史而突发心肌梗塞的病例（此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死）。心肌梗塞的表现为：n（1）突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解；n（2）呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微；n（3）皮肤湿冷、灰白、重病病容；n（4）大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。典型诊断典型诊断n（1）疼痛部位：胸骨后；n（2）放射：向下颌、左上肢、左肩；n（3）性质：压榨性，烧灼样；n（4）持续时间：1-5分，
7、不超过15分；n（5）诱因：劳累、寒冷或饱餐；n（6）缓解方式：休息、舌下含化硝酸酯类（1-3分）。辅助检查辅助检查I-ECGnECG:n当出现心绞痛症状时，发生暂时的T波倒置，或ST段压低（下移）；当症状消失后（经过休息或含化硝酸甘油片），心电图恢复正常。当然，少数情况下发生较严重的缺血（如时间超过十五分钟），心电图异常可以持续较长时间（数天）。辅助检查辅助检查II-心电图运动试验心电图运动试验n平板运动试验（心电图运动试验）n它诊断冠心病的准确性在70%左右。当然，运动试验有一定风险，有严格的适应证和禁忌症。如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、没有控制的高血压、心力衰竭、急性心肺疾病等属于运动
8、试验的绝对禁忌症。辅助检查辅助检查III-心肌核素灌注扫描心肌核素灌注扫描n心肌核素灌注扫描（核医学）n它诊断冠心病（心绞痛）的准确性也是70%。但确诊心肌梗死的准确性接近100%。辅助检查辅助检查-辅助检查辅助检查-Holtern动态心电图（Holter）n(1)记录各种心律失常;n(2)十二导联 HOLTER:记录无痛性心肌缺血；比较胸痛时有无S-T段压低，以明确胸痛的性质；n(3)胸痛时伴S-T段抬高，有助于确诊冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）。辅助检查辅助检查I-n（1）确诊或排除多种器质性心脏病（先心病，风心病，心肌病）；n（2）冠心病心绞痛：绝大多数病人超声心动图是正常的；n（3）急性
9、心肌梗死、陈旧性心肌梗死：有明确的室壁运动异常，超声心动图可以确诊这两类疾病。急救急救n休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生心肌梗塞的危险性。药物治疗药物治疗n硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。n他汀类降血脂药，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进
10、展。n抗血小板制剂，阿司匹林每日100-300mg，终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立维。n-受体阻滞剂，常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。n钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽，拜心同。手术一手术一-搭桥搭桥n（冠状动脉搭桥术）n冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的两端，使血流可以通过“桥”绕道而行，从而使缺血的心肌得到氧供，而缓解心肌缺血的症状。n这一手术属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。主要用于不适合支架术的严重冠心病患者（左主干病变，慢性闭塞性病变，糖尿病多支血管病变）。手术二手术二-PCIn（经皮冠状动脉介入治疗（PC
11、I）：支架术）n介入治疗不是外科手术而一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。n介入治疗的创伤小，效果确切，风险小（1%)。普通金属裸支架的再狭窄率为15%-30%。药物涂层支架的应用进一步改善了支架术的长期疗效，一般人群再狭窄率3%，糖尿病/复杂病变约为10%，其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。预防方法预防方法n预防冠心病首先要从生活方式和饮食做起，主要目的是控制血压、血脂、血糖等，降低心脑血管疾病复发的风险。n（1）起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。n（2）
12、身心愉快。忌暴怒、惊恐、情绪激动。n（3）控制饮食。饮食且清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬n菜和水果，少食多餐，晚餐量少，为宜喝浓茶、咖啡。n（4）戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮n啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和，但不能喝烈性酒。n（5）劳逸结合。避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。n（6）体育锻炼。运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。冠心病二级预防冠心病二级预防n所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非
13、药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为ABCDE五方面：nA：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）。nB：阻滞剂（blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）。nC：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Cholesterollowering）。nD：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。nE：运动（Exercise）与教育（Education）。n阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病发生率和死亡率均显著下降。每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，会出现1例呕血
14、的副作用，但每年可阻止95例严重心血管事件发生。n痛风病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林会抑制尿酸排泄。对痛风病人和其他n各种原因确实不能耐受阿司匹林者，改为波立维75mg每日一次。n阿司匹林每天服75150毫克用于冠心病二级预防；对急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把剂量增至每日150300毫克。中医分型治疗中医分型治疗n气滞血淤型主症：心胸刺痛，夜间痛甚，气短，胸胁胀满，善太息，遇情志变化而发病，心烦不安，舌紫暗有淤点或淤斑，舌苔厚腻，脉弦涩。立法：疏肝理气，活血化淤。方药：丹参饮合冠心 1 号加郁金、青皮、柴胡、香附。n胸阳痹阻型主症：胸痛彻背，心悸气短，胸中闷塞，甚
15、则面色苍白，舌淡胖嫩，苔白或厚腻，脉沉细。治法：辛温通阳。方药：栝蒌薤白半夏汤加桂枝、丹参、茯苓、枳壳、红参并加服冠心苏合丸以辛通阳、芳香化浊。n气郁化火型主症：面赤，心悸气短，头痛头晕、左侧胸前区疼痛，时发时止，伴烦躁不寐、口苦咽干、大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数。立法：平肝潜阳，理气活血。方药：冠心 2 号加二至丸或用平肝清火活血汤。n气虚血淤型主症：胸闷心痛，神疲气短，劳则易发，自汗，动则汗出，甚则大汗淋漓，形寒喜暖，舌淡有淤点，苔薄白，脉细弱或结代。治法：益气养心，活血通络。方药：益心汤方中重用黄芪和党参养心益气为君，辅以葛根，丹参、赤芍、降香、山楂活血通脉，佐以决明子疏通上下气机n
16、阳虚血淤型主症：脉律不齐，动则心悸，胸闷心痛，倦怠乏力，面白肢凉，舌质淡紫，脉结代。治法：益气通阳复脉，行气化痰祛淤。方药：复脉定痛汤加减。n 气阴两虚型主症：心痛，短气，心悸，自汗，口干咽燥，少津，舌红少苔，脉弦细无力，或结代。治法：益气养阴。方药：炙甘草汤加减。n阳气虚损型主症：心痛，短气，心悸，自汗，形寒肢冷，腰膝酸痛，腹泻便溏，舌淡苔白，脉沉细无力，或结代。治法：温阳补虚。方药：用理中汤，金匮肾气丸加减。n阳虚欲脱型主症：心痛，短气，汗出肢冷，面色苍白，甚则昏厥舌淡苔白，脉沉细无力而数，或结代，或脉微欲绝。治法：回阳救逆。方药：参附龙牡汤加减。备注备注n治疗冠心病应该从中医的角度去辨证论治，掌握其本虚标实的基本病理变化，本虚主要是气虚、阳虚、阴虚，血虚是主因，标实是气滞、血淤、痰湿，郁火是关键。其次是五脏的虚损即心、肝、脾、肺、肾的功能失调，都导致心痹的发生。因为，心主血脉，主汗液；肺主气，司呼吸，肺朝百脉；肝藏血，主疏泄；脾统血、主运化；肾纳气，主一身之阳气，任何原因导致其中的一脏器功能发生异常，都能造成气血运行障碍，久而久之，产生虚实错杂的病变。用药方面在辨证的基础上，应灵活选用下列药物：丹参，黄芪，川芎，赤芍，红花，郁金，降香，地龙，田七，葛根，太子参，桂枝等。
