1、 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。心病。亦称缺血性心脏病。冠状动脉冠状动脉l姓名：姓名：性别：性别：女女 年龄：年龄：7777岁岁l入院日期及方式：入院日期及方式：2017-6-13 2017-6-13 门诊平车入院门诊平车入院l主要诊断：主要诊断：冠心病冠心病 病例介绍病例介绍现病史现病史主诉主诉阵发性胸闷、憋气阵发性胸闷、憋气
2、1414年余，加重伴喘憋年余，加重伴喘憋1 1天天患者患者1414年前快走行走、上楼、提重物等活动后出现胸闷、憋气，年前快走行走、上楼、提重物等活动后出现胸闷、憋气，程度不重，休息程度不重，休息1010分钟左右可缓解，症状发作不频繁，分钟左右可缓解，症状发作不频繁，未曾诊治。未曾诊治。1111年前患者感冒后上诉症状加重，住我院治年前患者感冒后上诉症状加重，住我院治疗，对症治疗后症状缓解。疗，对症治疗后症状缓解。8 8年前于我科行冠状动脉造影，年前于我科行冠状动脉造影，诊断为冠心病，此后患者多次因心功能不全在我院住院诊断为冠心病，此后患者多次因心功能不全在我院住院治疗。于治疗。于2017-6-1
3、32017-6-13再发胸闷伴大汗，门诊以再发胸闷伴大汗，门诊以“冠心病冠心病”收入院。收入院。既往史既往史f高血压高血压 2020年年病例介绍病例介绍f永久起搏器植入术永久起搏器植入术 8 8年年f高脂血症病史高脂血症病史 6 6年年f反流性食管炎病史反流性食管炎病史 2 2年年f周围动脉粥样硬化症、左颈外动脉狭窄病史周围动脉粥样硬化症、左颈外动脉狭窄病史 2 2年年f甲状腺结节病史甲状腺结节病史 1 1年年f血小板减少原因待查病史血小板减少原因待查病史 5 5天天过敏史过敏史f否认药物及食物过敏史否认药物及食物过敏史家族史家族史f无无病例介绍病例介绍饮食：饮食：f食欲好食欲好排泄排泄f可自
4、行排大小便，小便每日可自行排大小便，小便每日1500ml1500ml左右左右,大便大便1-21-2日一次日一次睡眠睡眠f睡眠时间每天睡眠时间每天6 6小时小时ADLADL评分评分f入院评分入院评分3030分分病例介绍病例介绍情绪状态情绪状态l紧张紧张l焦虑焦虑对疾病认知对疾病认知l较差较差病例介绍病例介绍意识状态意识状态f患者神智清楚，精神弱，言语流利，对答问题正确，焦虑，患者神智清楚，精神弱，言语流利，对答问题正确，焦虑，心律失常，心房颤动心律失常，心房颤动生命体征生命体征fT T 36.5 P36.5 P 7878次分次分 心率心率8585次分次分 fR R 2020次分次分 BPBP 1
5、1611675mmHg75mmHg语言交流语言交流语言流利，查体合作语言流利，查体合作运动情况运动情况f可下床在他人搀扶室内活动缓慢行走可下床在他人搀扶室内活动缓慢行走病例介绍病例介绍头头CTCT 老年性脑改变老年性脑改变超声心动超声心动 左房左房57.5mm;57.5mm;左室舒张末期内径左室舒张末期内径60mm60mm，EF EF 45%45%静息心肌显像示左室明显扩大，左室静息心肌显像示左室明显扩大，左室 壁各部位放散性分布未见明显异常壁各部位放散性分布未见明显异常 心电图心电图 完全性左束支传导阻滞，起搏心律，完全性左束支传导阻滞，起搏心律，房颤律房颤律8 8年前冠状动脉造影年前冠状动
6、脉造影 对角支开口对角支开口70-80%70-80%局限性狭窄；右局限性狭窄；右 冠中段冠中段 40-50%40-50%狭窄狭窄入院后检查：f全血细胞分析：血红蛋白 93.0(g/L)（115-150）f 红细胞3.00(*1012/L)*（3.8-5.1）f凝血3项+D2：部分凝血活酶时间39.4(sec)（25.1-36.5）f生化全项:同型半胱氨酸29.9（umol/L)(0-20)(0-20)f 肌酐肌酐116 116（umol/L)umol/L)（44-11544-115）f尿酸尿酸637637（umol/L)umol/L)(90-420)(90-420)f低密度脂蛋白低密度脂蛋白1
7、.001.00（mmol/Lmmol/L）(1.9-3.8)(1.9-3.8)f白蛋白白蛋白37.037.0(g/L)（40-5540-55）f动态红细胞沉降率：54（mm/h)(0-20)(0-20)f内生肌酐清除率：内生肌酐清除率：37.337.3（ml/minml/min）(80-120)(80-120)利尿 呋塞米血小板抑制药 泰嘉 抗凝药物 阿司匹林血脂调节药 匹伐他丁控制心衰多巴胺硝酸酯类 爱倍红细胞红细胞堵塞的血管堵塞的血管6 6月月1414日日 患者神智清楚，查体合作患者神智清楚，查体合作言语流利，主诉胸闷言语流利，主诉胸闷T T 36.4 P36.4 P 7272次分次分 H
8、RHR 7272次分次分 R R 2020次分次分 BPBP 11711775mmHg75mmHg全血细胞分析：全血细胞分析：血红蛋白血红蛋白 93.0(g/L)93.0(g/L)（115-150115-150）红细胞红细胞3.00(3.00(*1012/L)1012/L)*（3.8-5.13.8-5.1）凝血凝血3 3项项+D2+D2：部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间39.4(sec)39.4(sec)（25.1-36.525.1-36.5）生化全项生化全项:同型半胱氨酸同型半胱氨酸29.929.9（umol/L)umol/L)(0-20)(0-20)肌酐肌酐116 116（umol/L)u
9、mol/L)（44-11544-115）尿酸尿酸637637（umol/L)umol/L)(90-420)(90-420)低密度脂蛋白低密度脂蛋白1.001.00（mmol/Lmmol/L）(1.9-3.8)(1.9-3.8)白蛋白白蛋白37.037.0(g/L)(g/L)（40-5540-55）心电图：心电图：房颤律房颤律6 6月月2020日患者半小时前突发呼吸困难，表情日患者半小时前突发呼吸困难，表情痛苦，端坐呼吸，不能平卧痛苦，端坐呼吸，不能平卧T36.5T36.5 P92P92次次/分分 HR130-145 HR130-145次次/分分 R22R22次次/分分 BP145/90mmHg
10、BP145/90mmHg查体视：双下肢水肿查体视：双下肢水肿 双肺布满干湿啰音双肺布满干湿啰音遵医嘱给予遵医嘱给予1 1、吸氧、吸氧2 2、吗啡、吗啡30mg30mg静推静推3 3、停、停爱倍静脉泵入，予硝普钠爱倍静脉泵入，予硝普钠3.0mg/h3.0mg/h泵入，根泵入，根据血压调输液速度据血压调输液速度4 4、静推托拉塞米、静推托拉塞米10mg 10mg 5 5、西地兰、西地兰0.2mg 60.2mg 6、给予补钾治疗、给予补钾治疗7 7、口服、口服螺内酯螺内酯40mg 40mg 患者诉症状较前好转，血压患者诉症状较前好转，血压115/60mmhg,115/60mmhg,心率心率65-75
11、65-75次次/分，双肺闻及湿分，双肺闻及湿罗音。罗音。f1.1.胸闷、胸痛胸闷、胸痛 与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关f2 2、活动无耐力、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关f3 3、有皮肤受损的危险、有皮肤受损的危险 与疾病急性期卧床有关与疾病急性期卧床有关 f4 4、潜在并发症、潜在并发症 与心力衰竭与心力衰竭 、心律失常有关、心律失常有关f5 5、焦虑、焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关f 护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价胸闷、胸痛胸闷、胸痛与心肌缺血、与心肌缺血、缺氧有关缺氧有关尽量减轻患尽量减轻患
12、者痛苦者痛苦1 1、立即停止活动，安静休息、立即停止活动，安静休息2 2、心理护理、心理护理3 3、用药护理：立即舌下含服、用药护理：立即舌下含服硝酸甘油。必要时给予适量镇硝酸甘油。必要时给予适量镇定药物。定药物。4 4、给予吸氧、给予吸氧5 5、减少或避免诱因：过度劳、减少或避免诱因：过度劳累、情绪激动、吸烟、便秘等累、情绪激动、吸烟、便秘等等等6 6、饮食护理：给予高维生素、饮食护理：给予高维生素、低热量、低胆固醇、适量蛋白低热量、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的饮食质、易消化的饮食患者胸闷、胸患者胸闷、胸痛症状明显好痛症状明显好转转f 护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标护理措
13、施护理措施效果评价效果评价活 动 无 耐活 动 无 耐力力与 心 肌 氧与 心 肌 氧的 供 需 失的 供 需 失调有关调有关患者住院期患者住院期间可进行适间可进行适当的活动当的活动1.1.评估活动受限程度评估活动受限程度2.2.制定活动计划：适当运制定活动计划：适当运动有利于侧支循环的建动有利于侧支循环的建立，提高患者的活动耐立，提高患者的活动耐力力3.3.活动中不良反应的观察活动中不良反应的观察4.4.避免竞赛活动和屏气用避免竞赛活动和屏气用力动作力动作5.5.避免精神过度紧张的工避免精神过度紧张的工作和长期工作作和长期工作患者可进行患者可进行适当的活动适当的活动f 护理诊断护理诊断相关因
14、素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价有 皮 肤 受有 皮 肤 受损的危险损的危险与 疾 病 急与 疾 病 急性 期 卧 床性 期 卧 床有关有关患 者 住 院患 者 住 院期 间 未 发期 间 未 发生压疮生压疮1.1.保持床单位干燥、平保持床单位干燥、平整、无渣整、无渣2.2.按时翻身按时翻身1 1次次/2h/2h，必，必要时增加次数要时增加次数3.3.翻身时动作轻柔，防翻身时动作轻柔，防止皮肤擦伤止皮肤擦伤4.4.检查骨突出皮肤有无检查骨突出皮肤有无压红、破损压红、破损患者住院期间患者住院期间未发生压疮未发生压疮f 护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标护理
15、措施护理措施效果评价效果评价潜 在 并 发潜 在 并 发症症心力衰竭心力衰竭与 心 律 失与 心 律 失常常,房颤有房颤有关关患者住院患者住院期间未发期间未发生心力衰生心力衰竭竭1.1.密切观察生命体征，尤其密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率血压、呼吸、心率/律的变化律的变化2.2.减少或排除增加心脏负荷减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如保持大便的原因或诱因，如保持大便通畅，避免用力大便；输液通畅，避免用力大便；输液速度不宜过快。速度不宜过快。3.3.给予吸氧、心电监测给予吸氧、心电监测保持环境安静、舒适，保证保持环境安静、舒适，保证充足的休息和睡眠充足的休息和睡眠4.4.准确记录出入
16、量，保持出准确记录出入量，保持出入量平衡。入量平衡。5.5.备好急救物品和药品，保备好急救物品和药品，保持静脉通道畅通持静脉通道畅通患 者 持 续患 者 持 续房颤房颤,未发未发生 心 力 衰生 心 力 衰竭竭f 护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价焦虑焦虑与 担 心 疾与 担 心 疾病 预 后 有病 预 后 有关关患 者 焦 虑患 者 焦 虑缓解缓解1.1.评估患者情绪，保持评估患者情绪，保持病房环境安静，关心、病房环境安静，关心、尊重病人，主动与患者尊重病人，主动与患者交流交流2.2.与患者及家属建立信与患者及家属建立信任关系，了解其想法，任关系
17、，了解其想法，指导克服焦虑，适应患指导克服焦虑，适应患者角色转变。者角色转变。3.3.寻求家庭支持，给予寻求家庭支持，给予情感慰藉。情感慰藉。4.4.鼓励病人树立信息，鼓励病人树立信息，配合治疗。配合治疗。患者住院一段患者住院一段时间后情绪稳时间后情绪稳定，可少量室定，可少量室内活动内活动f1 1、异乐定（单硝酸异山梨酯缓释胶囊），适应症为冠心病的长期治疗；心绞痛(包括心肌梗塞后)的长期治疗和预防；与洋地黄及/或利尿剂合用治疗慢性充血性心力衰竭。f2 2、宣教：、宣教：f1 1）按医嘱服用，定时服药，定时监测血压）按医嘱服用，定时服药，定时监测血压f2 2）常可见直立位低血压或轻度头痛，发生时
18、患者应水平放置，头低位，脚抬起。f1、预防和治疗因血小板高聚集状态引起的心、脑及其它动脉的循环障碍疾病。f2、宣教：在治疗过程中一旦出现出血的临床症状时，就应立即通知医护人员，考虑进行血细胞计数和或其它适当的检查f松弛血管平滑肌，继而引起外周动脉和静脉扩张，特别对后者有效。静脉扩张可促进外周血液聚集减少静脉回流，使心室末端舒张压和肺毛细血管楔压降低（前负荷）。f 匹伐他汀钙片f用于治疗高胆固醇症、家族性高胆固醇症f盐酸多巴胺注射液，适应症为适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征;补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低
19、的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。f 速尿f速尿通用名为呋塞米，利尿剂，适用于一、二级高血压，尤其是老年高血压或并发心衰者。临床上用于治疗心脏、肾性水肿，肝硬变腹水、降压等症。其利尿作用迅速、强大。f冠心病的概念冠心病的概念f冠心病的临床分型冠心病的临床分型f冠心病的鉴别诊断冠心病的鉴别诊断f冠心病的治疗冠心病的治疗冠心病是指冠状动脉粥样是指冠状动脉粥样硬化及冠心病是指冠状动脉粥样是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变硬化及冠状动脉功能性改变冠状动脉功能性改变硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛如痉挛如痉挛如痉挛)使血管腔狭窄阻塞使血管腔狭窄使血管腔狭窄阻塞使
20、血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、导致心肌相对或阻塞导致心肌相对或绝对缺血、导致心肌相对或绝对缺血、概念概念导致心肌相对或绝对缺血、绝对缺血、概念概念导致心肌相对或绝对缺血、导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性其全缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病，亦称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病心脏病f无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血f心绞痛心绞痛f心肌梗死心肌梗死f缺血性心肌病缺血性心肌病f猝死型猝死型f心绞痛型f1、稳定型心绞痛f定义：是在冠状动脉
21、狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其典型特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。f症状：1.部位:主要在胸骨体中段或上端之后，可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧、达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。f2.性质：为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，不想针刺或刀割样痛，偶伴濒死感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动。f3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。f4.持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，35分内逐渐消失，
22、可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。f5.缓解方式:休息或含服硝酸甘油可缓解。f体征:心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高，心尖部听诊有时出现第四心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音。f诊断检查：1.心电图：约有半数的病人静息心电图为正常，亦可出现非特异性段和波异常。心绞痛发作时可出现暂时性心肌缺血而引起的ST段压低,有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立。运动心电图及24小时动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。f2.多排探测器螺旋X线计算机断层显像f3.放射性核素检查f4.冠状动脉造影f2、不稳定型心绞痛（本患者诊断）f定义：劳力性心绞
23、痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛f发病机制：与稳定型劳力型心绞痛差别主要在于冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不缓解。f临床表现不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，可以表现为:1原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱，f2.一个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动后即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异
24、型心绞痛。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛统称为继发性不稳定型心绞痛。f治疗要点：1.一般处理卧床休息13天，床边2小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化，给予吸氧。2.止痛烦躁不安、剧烈疼痛可给予吗啡皮下注射。硝酸甘油或硝酸异山梨酯含服或持续静滴，直至症状缓解。另外，根据病人有无并发症等具体情况，选用钙通道阻滞剂或受体阻滞剂。3.抗拴（凝）应用阿司匹林、肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死4.急诊冠状动脉介入治疗f可以改变可以改变/控制的因素控制的因素高血压高血压饮食饮食口味重口味重缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病病因f不能改变的因素不能
25、改变的因素 性别性别 年龄年龄遗传遗传病因f健康饮食定期运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒吉林市人民医院心血管内三科低胆固醇、低脂减少食物中的盐分减少糖分增加食物中的淀粉和纤维 粗面粉 油油盐盐糖糖多吃多吃谷物谷物水果、蔬菜水果、蔬菜家禽、鱼家禽、鱼少吃少吃猪肉、牛肉猪肉、牛肉油炸食物油炸食物蛋黄蛋黄(一周三个一周三个)膳食中的膳食中的“一、二、三、四、五一、二、三、四、五”一杯牛奶二两主食三份高蛋白四句话：有粗有细，不咸不甜，三四五顿，七八分饱五百克蔬菜餐桌上的餐桌上的“红、黄、绿、白、黑红、黄、绿、白、黑”红：红酒、西红杮、红辣椒黄：胡萝卜、红薯、玉米、南瓜、西瓜绿：绿茶、深绿色蔬菜白：燕麦
26、片黑：黑木耳理想体重（公斤）=身高（厘米）-105体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2（正常值为25）减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤健康饮食适当运动理想体重（公斤）=身高（厘米）-105体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2（正常值为25）减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤健康饮食适当运动减少疲乏、减轻体重、降低血压选择合适的运动类型，注意运动量至少每周三次运动散步、跳舞、家务劳动全身有氧运动：游泳、骑自行车如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响。缓解压力的办法：
27、合理安排一天的时间 适应环境、保持乐观豁达的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐每天少于5支烟每天少于15克酒精f患者于2017-7-5治疗好转出院，电话询问病情变化，指导病人保持愉悦的心情。f 怀疑得了冠心病，怀疑得了冠心病，该做什么检查？该做什么检查？f在安静状态下描记的心电图，又叫静息心电图，是诊断冠心病时最常用的检查。f优点优点：方法简便、无痛苦f缺点缺点：敏感性不高，如果没有心绞痛发作，一半的冠心病患者心电图表现正常。f优点优点：可连续记录患者2448小时内，甚至更长时间的全部心电图，无论是心肌缺血还是心律失常，无论是持续性还是阵发性发作，都可以通过这种检查被发现。f缺点缺点：不能给缺
28、血心肌进行准确定位。f优点：适用于临床高度怀疑冠心病，但在安静状态下心电图正常的患者。f缺点：为了安全起见，属于以下情况的患者不适合做运动试验：1.不稳定心绞痛；2.急性心肌梗死急性期；3.严重心律失常；4.心功能不全；5.血压高于180/110毫米汞柱。由于无痛苦、方便、可靠、重复性好，超声心动图在心血管疾病诊断方面，仅次于心电图而被广泛应用。超声心动图检查能清楚地显示心脏结构，还可以显示心壁的运动情况，对冠心病的诊断和鉴别诊断提供很大帮助。f近年影像学检查设备发展迅速，多层螺旋计算机断层显像（MSCT）已经可以清楚地看到冠状动脉的血管，其准确率可达70%。通过检测冠状动脉的钙化情况，预测冠状动脉是否存在狭窄，以及狭窄的程度和部位。而且，在接受搭桥术后病人，可以把接受治疗的血管显示清楚，了解冠状动脉在治疗后的情况。f冠心病诊断的金标准，其准确率达到99%。不过该检查方法属于手术，存在创伤及一定的风险，需要严格掌握指征。f冠状动脉造影的主要指征为：1.接受内科治疗后，仍有心绞痛发作，明确冠状动脉病变的情况；2.有胸痛症状似心绞痛，但不能确诊者；3.急性心肌梗死，行急诊冠脉造影和支架植入手术来挽救生命。
