1、教学查房1前置胎盘妊娠28周后，因为某些因素，胎盘位于子宫下段，直接覆盖整个宫颈内口。2凶险性前置胎盘定义：既往有剖宫产时，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。3病因 不孕治疗史、多次妊娠 多胎妊娠、孕产妇年龄增加，不良的生活习惯。剖宫产术后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入4流行病学特征1993年Chattopadhyay报道瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入 的比例为10%，而2次及以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例达59.2%在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎
2、盘植入，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率达66%2006年胎盘植入发生率约1:2105临床特点既往有剖宫史，孕中晚期出现无痛性阴道流血，先露高浮，异常胎产式影像学证据：胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时可明确诊断。、发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道出血应警惕完全性胎盘植入6胎盘植入按植入的面积分为：完全性和部分性胎盘植入根据绒毛植入的深浅分3种侵入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔植入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层深层穿透性胎盘：胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透浆膜至腹腔7子宫血管卵巢动脉子宫动脉阴道动脉阴部内动
3、脉8产后出血胎儿娩出24小时内出血超过500ml（剖宫产出血100ml），80%发生在产后2小时内.晚期产后出血是指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。9凶险性前置胎盘出血大出血，平均3000-5000ml，约90%患者中出血超过3000ml10%超过10000ml，孕产妇死亡率高达7%以上术野暴露 困难，操作困难，脏器损伤新生儿窒息、新生儿贫血、围产儿死亡率高10子宫Blynch缝合术又叫子宫捆绑术。是解决子宫收缩乏力性出血急需止血的一种行之有效的方法。可迅速控制子宫出血。其采用纵行子宫前后壁缝线加压止血方法较子宫动脉结扎术简单易行。可有效治疗产后出血。11子宫捆
4、绑技巧施手术前：先双手压迫，观察出血情况，如出血减少则说明可行进出针位置一定要距切口边缘3cm，避孕组织缺血或撕裂。子宫前后壁出入针部位要对称、保持前后壁受力均匀，不易撕裂。打结拉线要用力均匀、循序渐进，助手配合按压子宫。12子宫动脉结扎术13子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞术，是将栓塞剂通过股动脉注入子宫动脉，起到阻塞子宫动脉的作用，一达到止血的效果。（产后出血，对于不方便开腹的患者或有保留子宫的需求患者）14腹主动脉球囊封堵术腹主动脉球囊阻断术是指以球囊导管暂时性阻断动脉血管，控制其供血区创伤或手术部位出血，保证患者安全及外科手术顺利 进行的方法。最早期朝鲜战场利用球囊阻断腹主动脉救治腹部创伤出血
5、。20世纪90年代，最先应用于下腹部及盆腔急性大出血和可能严重出血的外科手术。15腹主动脉球囊阻断原理：就是在凶险性前置胎盘患者的腹主动脉上安装一个控制凶猛出血的阀闸。凶险性前置胎盘就像没有开关的水龙头，出血凶猛难控制。阻断时间40mim,如40min,可在血流恢复3+5min后实施二次阻断，对术后出血量进行观察16腹主动脉球囊封堵术优点：可阻断大多数盆腔血供，控制出血效果好且球囊位于腹腔干，肠西门上动脉及双肾动脉下方，不会影响腹腔主要动脉血供穿刺单侧股动脉，留置一根球囊导管操作相对简单不需选择耗时短，胎儿所受辐射剂量更小不需造影剂17髂内动脉球囊封堵术阻断髂内动脉，对卵巢血供、骶正中动脉、阴
6、道动脉等血供不能阻断阻断不彻底，阻断效果不满意阻断双侧髂总动脉或髂内动脉需要穿刺双侧股动脉，血管影响较多，风险相对增加耗时长，辐射量多、需要选择，难度大需造影剂18腹主动脉球囊封堵术注意事项了解双侧股动脉、髂外动脉情况，排除血管狭窄，先天性变异、斑块形成，避免术中出现动脉栓塞、动脉夹层甚至动脉破裂等严重并发症球囊位置准确（关键点）放置过高，会阻断肾动脉开口，导致肾脏缺血，可阴性畸形肾功能衰竭；放置偏低，阻断血流不全，不能达到满意效果术中注意球囊有无移位，监测尿量，不少于30ml/l避免血栓形成（术中可用抗凝剂）19第二阶段20汇报病史1.患者停经36+4周，发现前置胎盘4月余，患者平素月经5/
7、30天，末次月经2018-08-14，预产期2019-05-21，停经40余天出现恶心、呕吐等早孕反应，至孕3+月自行缓解，停经4月自觉胎动，外院建卡定期产前检查，孕早期有阴道少量出血，行黄体酮等保胎治疗，无病毒感染及发热史，孕中期自诉唐氏筛查低风险、胎儿三级超声排畸检查未见明显异常，OGTT正常范围，孕5月在外院查彩超提示前置胎盘，未予特殊处理，孕期无有毒有害物质接触史，无黄疸及皮肤瘙痒史，无腹痛腹胀，昨日患者至当地医院住院拟终止妊娠，查彩超示胎盘位于子宫右前壁下段，覆盖宫颈内口，子宫下段右侧壁部分基层缺失，可见胎盘覆盖，提示胎盘前置（中央型），考虑部分植入可能性高。住院期间已予地塞米松5，
8、肌肉注射2次促进胎肺成熟，现考虑胎盘植入，遂转至我院入院分娩。既往体健，无高血压、心脏病史。月经初潮：14岁,周期30天，5天净，月经量中色红，无痛经，19岁结婚，丈夫体健，生育史1-0-3-1，末次流产时间：2016年、2017年及2018年均孕40天左右自然流产。21病人查体22住院医师补充23第三阶段 讨论该病人诊断？高危因素处理方案流程我院检查及处理24该病人诊断1.G5P1孕36+4周LOA待产2.凶险性前置胎盘伴胎盘植入3.妊娠合并子宫疤痕25处理流程26超声特点既往剖宫产孕妇，孕20周如胎盘位于子宫前壁，到达宫颈内扣，应密切严密超声随访注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处27超声
9、特征黑白超声：胎盘后低回声区消失胎盘后低回声区不规则膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中段。局部团块突向膀胱胎盘内出现干酪样无回声区28超声特征彩色多普勒超声广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流伴湍流收缩期峰值流速（PSV）15cm/s的血池膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管胎盘周围血管明显扩张29超声特征三维超声正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富侧面观胎盘部分血管丰富侧面观胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱三维敏感度100%局限性：不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度30我院超声彩超（2019-04-27，本院）：双顶径87 mm，头围 315mm，腹围329mm，股骨长71 mm，胎心1
10、39次/分，胎盘II-级，羊水指数 64mm，单胎头位，胎儿颈部未见压迹，S/D2.1，胎盘完全覆盖宫颈内口，宫颈内口上方胎盘厚约29mm，胎盘与子宫前壁肌层分界不清，几乎未见肌层回声，前壁浆膜层与胎盘下缘之间可见较丰富血流信号。膀胱线尚连续。宫颈管长约27mm。提示凶险性前置胎盘伴胎盘植入，羊水偏少。31核磁共振成像表现为子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度MRI诊断前置胎盘敏感度为88%，特异度100%对于怀疑胎盘植入患者可采取两步法提高诊断准确性，及首先使用超声诊断，如诊断不明确采用MRI诊断。32对于子宫后壁的前置胎盘伴植入MRI检查有一定优势MRI对组织分辨率高，对血流敏感、能够明
11、确胎盘与子宫的关系，但是尚无确切证据表明MRI优于超声检查。33我院核磁扫描示孕晚期子宫，内见胎儿显示，头位，子宫壁变薄，宫颈见胎盘完全覆盖，胎盘前缘局部与子宫肌分界稍欠清。检查诊断：1.符合完全性前置胎盘表现；晚孕。2.胎盘前缘局部与子宫肌层分界欠清，请结合临床。34膀胱镜检查膀胱粘膜血管怒张膀胱受压变形输尿管开口变形，插管困难无法暴露输尿管开口输尿管上端或肾盂积水35我院膀胱镜膀胱粘膜光滑，输尿管开口可见36术中情况术中见见子宫下段血管怒张，呈血性包块向腹腔突出37常规治疗方法子宫内压迫法（宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）子宫外压迫缝合法（如Blynch缝合法、子宫下段横行环扎压迫缝合法等）子宫
12、局部8字缝合、子宫动脉上行支结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫动脉或髂内动脉栓塞等，且多是多个方法联合应用才能取得良好的效果。38我院处理方案子宫动脉栓塞+膀胱双J管植入后，避开胎盘，于宫底部切开子宫，破膜羊水清，以LSA位助产一2900g女婴，Apgar9分，胎盘附着子宫前壁下段，下缘完全覆盖宫颈内口并折向子宫下段的后壁，前壁胎盘植入在原疤痕处，胎盘胎膜人工剥离基本完整，腹腔放置引流管1根。39术中情况今日下在局麻+全身麻醉下行膀胱镜下双侧输尿管支架放置术+子宫体部剖宫产术+子宫B-Lynch缝合术+双侧子宫动脉栓塞术。术中见见子宫下段血管怒张，呈血性包块向腹腔突出。避开胎盘，于宫底部切开子宫，破膜羊水清，以LSA位助产一2900g女婴，Apgar9分，胎盘附着子宫前壁下段，下缘完全覆盖宫颈内口并折向子宫下段的后壁，前壁胎盘植入在原疤痕处，胎盘胎膜人工剥离基本完整，腹腔放置引流管1根。术中麻醉效果好，经过顺利，出血1000ml，输液1500ml，输红细胞4u，输血浆600ml,血压平稳，术后予以抗炎、缩宫、支持等治疗，术后注意严密观察病情变化注意事项。40预后41
