1、成都医学院第一附属医院神经科成都医学院第一附属医院神经科是指原发性非外伤性的脑实质内出血占急性脑血管病的20%30%。急性期病死率约30%40%，是急性脑血管病中最高的。最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化其他：动静脉畸形、动脉瘤、血液病、脑淀粉样血管病、脑动脉炎等 高血压小动脉：纤维素样坏死、脂质透明变性小动脉瘤、微夹层动脉瘤渗出、破裂高血压远端血管痉挛缺氧、坏死-血栓形成斑点状出血、脑水肿融合成片(子痫)脑内动脉：壁薄、中层肌细胞及外膜结缔组织少、缺乏外弹力层随年龄增长弯曲呈螺旋状出血主要部位：深穿支豆纹动脉：大脑中动脉呈直角分出，易发生粟粒状动脉瘤，为脑出血最好发部位，其外侧支称为出血动
2、脉按部位：壳核出血（按部位：壳核出血（50%-60%50%-60%）丘脑出血（丘脑出血（20%20%）脑叶出血（脑叶出血（5%-10%5%-10%）尾状核出血尾状核出血 脑室出血（脑室出血（3%-5%3%-5%）小脑出血（小脑出血（10%10%）脑干出血（脑干出血（10%10%）按体积：微量出血按体积：微量出血0.5ml0.5ml 小量出血小量出血5ml5ml 中量出血中量出血40ml40ml 大量出血大量出血59ml59ml 致死性出血致死性出血60ml60ml按病灶：单灶性脑出血按病灶：单灶性脑出血 多发性脑出血多发性脑出血按病因：高血压性脑出血按病因：高血压性脑出血 非高血压性脑出血非高
3、血压性脑出血按稳定性：稳定性出血按稳定性：稳定性出血 不稳定出血不稳定出血周边区：周边区：炎性反应炎性反应 修复、再生修复、再生出血半暗带：细胞凋亡 压迫，VS，CBF 中毒：血肿溶出物 凝血酶：活性 中心区：中心区：血肿、细胞坏死血肿、细胞坏死 不稳定型：活动性出血不稳定型：活动性出血 稳定型：非活动性出血稳定型：非活动性出血年龄多在50岁以上有高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征病例1基底节区出血 最多见,约占6070%壳核出血：三偏征、两眼可向病灶 侧凝视、优势半球可有失语。丘脑出血：意识障碍重，两
4、眼常向 内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，指示已有小脑 幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物小脑出血小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%10%发病突然；发病突然；眩晕明显，频繁呕吐；眩晕明显，频繁呕吐；枕部疼痛；枕部疼痛；病变侧共济失调；可见眼球震颤；病变侧共济失调；可见眼球震颤；同侧周围性面瘫；同侧周围性面瘫；颈项强直；颈项强直；颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。首选头部 CT：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室头颅MRI：MRI表现取决于血肿所含血红蛋
5、白的变化血管造影：寻找出血原因常规检查：血尿常规、血糖、肝肾功，凝血功能等腰穿：无CT条件下，慎重进行，有脑疝或小脑出血时禁忌腰穿影像图片 诊断：高血压病史，活动中发病，进展迅速有不同程度的颅高压症 状及神经系统定位体征鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征 快：快：时间就是大脑时间就是大脑 Time is brainTime is brain综：综：个体化综合治疗个体化综合治疗长：长：长期治疗，减轻残疾，恢复社会长期治疗，减轻残疾，恢复社会 功能功能防：防：寻找危险因素，早期预防寻找危险因素，早期预防立：立：院
6、内、院外和社区立体防治院内、院外和社区立体防治种类：种类：急性卒中单元、康复卒中单元、移动卒中单位、联合 卒中单元（国内推荐）纳入：纳入：中重度的病人 CT/MRI幕上5ml或幕下1ml绿色通道：绿色通道：社区急救转运医院相关科室一条龙服务 卒中组：卒中组：医生、护士、康复师、语言治疗师、看护者等 优点：优点：接受到有组织的、系统的、最佳治疗。住院天数缩短2-11天，死亡减少0-10%和 残疾率下降8%-12%，提高生活质量，花费降低效果好卧床休息2-4周保持呼吸道通畅昏迷者头倾向一侧保持头高脚低位20-30发病2-3天后，不能进食者，应鼻饲脑水肿类型：细胞毒性、血管性、间质性和渗透性治疗原则
7、：临床脑水肿 首选内科治疗，无效者再选外科治疗，监测药物不良反应，及时停药。脱水剂：20%甘露醇，125ml q6-8h；甘油果糖；白蛋白；利尿剂，单用或联合使用皮质类固醇因其副作用大，不建议使用。监测：ICP20mmHg Osm=300320mOsm 中心静脉压时间：脑水肿高峰脑出血后3-5天1、BP230/114mmHg 或 MBP130mmHg 硝普钠0.51.0g/kg/min BP200/110mmHg（中国）盐酸乌拉地尔10-50mg静脉滴注，2mg/min，9mg/h。治疗目标：MBP130mmHg，术后110mmHg，脑灌注压70mmHg 2、180230/或105114mmH
8、g 或MBP130 、-受体阻滞剂：Labetalol 1、2-受体阻滞剂：乌拉地尔 ACEI：Enalapril AT1、AT2受体拮抗剂 其他：Mg2+、利尿剂3、BP180/105mmHg180/105mmHg 颅内高压：ICP20mmHg,5min 脑灌注压70mmHg 降血压 无颅内高压 不降血压1-2月内达120139/8089mmHg收缩压低于90或100应升高血压一般病人维持血压140/85mmHg，DM病人135/80mmHg1、充分给氧：吸氧指征：意识障碍 缺氧PaO2 50mmHg 达标范围：PaO290%PaCO22535mmHg 2、肺水肿：中心静脉压监测3、肺栓塞4
9、、肺部感染出血部位：岛叶出血，丘脑出血，下丘脑和脑干损害致死性心律失常和猝死:AF、室性多源性期前收缩 室速、室颤、室扑防治 监护、-受体阻滞剂和钙拮剂脑出血 皮质醇，儿茶酚胺，生长激素胰高血糖素糖原异生，血糖水平12mmol/L，目标：控制血糖水平6-9mmol/L 脑出血 脱水 抗利尿激素分泌 脑耗盐综合症 （0.45%GNS）异常综合症 保钠排钾 心钠素 尿钠排除 低血钠，脑水肿加重 补钠限水 补水补钠边缘叶、丘脑、脑干、小脑等部位的出血，易出现应激性溃疡排空胃积液积血冰水+去甲肾上腺素止血剂：云南白药，抗纤溶剂H2受体拮抗剂（法莫替丁）+质子泵抑制剂（洛赛克）胃粘膜保护剂：硫糖铝，思密
10、达，胃必治 目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命方法：去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔穿刺血肿碎吸术 内窥镜血肿清除术 脑室穿刺引流术 微创血肿清除术时间窗：生命体征稳定，病情停止进展48小时，24小 时内运动康复治疗有害。原则：分阶段，个体化，系统化，社区化 方法：不限决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症卒中危险因素：早发现、早预防。多种危险因素综合防治：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒、心脏病等。预防复发，提高出血耐受性。概念病因发病机制及病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治
11、疗概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下 腔称蛛网膜下腔出血 病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形 脑底异常血管网、夹层动脉瘤、高血压动脉硬化、动脉炎、血液病 蛛网膜下腔出血自发性外伤性原发性继发性青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛（从来没有过的）伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍再出血：病死率约为50%，发病后24h内再出血的风险最大，以后4周内再出血的风险均较高脑血管痉挛：3-5天开始，5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少脑积水：急性期梗阻性脑积水；晚期 正
12、常压力脑积水：精神障碍或痴呆、步态异常和尿失禁其他：癫痫发作、低钠血症等CT：首选。脑沟、脑池内高密度灶，24h内敏感性为90%-95%，3天为80%，一周为50%。头颅MRI：发病数天后CT敏感性下降时，可选用。脑脊液检查：CT已确诊的，腰穿不作为常规检查。有诱发脑疝的危险。当CT检查无阳性发现，临床上高度怀疑SAH时，需做腰穿。脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性，可见邹缩红细胞，一周后脑脊液黄变。血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术。DSA为检查动脉瘤的金标准；CTA、MRA无创，但准确性敏感性不如DSA 诊断：主要根据三主症主要根据三主症 剧烈头痛、恶心、呕吐剧烈头
13、痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 头颅头颅CTCT示蛛网膜下腔出血示蛛网膜下腔出血鉴别诊断：与其他脑卒中鉴别与其他脑卒中鉴别 与脑膜炎鉴别：脑脊液检查与脑膜炎鉴别：脑脊液检查 有精神症状者与精神病鉴别有精神症状者与精神病鉴别治疗原则：防治继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.抗纤溶药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.脱水，减轻脑水肿5.对症 6.手术 SAHSAH预后不良的预测因素预后不良的预测因素临床临床 诊断性检查诊断性检查入院时意识水
14、平（昏迷71%vs11%）低钠血症或低血压SAH的间隔时间（小于3d）CT扫描异常年龄（大于65）弥漫性蛛网膜下腔积血性别（女性）脑内或脑室内积血有过出血或没有认识到警觉性渗漏 占位效应(52%vs23%)脑积水入院时有局限性神经体征 再出血伴有严重的共存性疾病如高血压 血管造影有CVS TCD示血流速度增快 ACA/VBA的动脉瘤 巨大动脉瘤脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，治疗蛛网膜下腔出血的常见病因，诊断要点，主要并发症和治疗原则 患者，男，60岁，突发头痛、左侧肢体麻木无力5小时入院，患者上午与人玩麻将时突然出现头痛、头晕，左侧肢体明显无力，伴呕吐胃内容物一次，呈非喷射状，无肢体抽
15、搐、大小便失禁等。既往有高血压病史8年。血压控制不理想。入院时查体：血压190/110mmHg，双肺听诊无异常，心率85次/分，节律齐，心前区可闻及3级左右收缩期杂音。神经系统查体：嗜睡，查体基本合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟浅，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，左上肢肌2级，左下肢肌力3级，左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌力肌张力正常，左偏身痛觉明显减退，左侧腱反射减弱，病理反射未引出，颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。问题：1、作为一个神经科医生，你如何考虑初步诊断？2、应该做哪些辅助检查？3、如何明确诊断？如何进行相应治疗？患者，男，41岁。左前额部疼痛4天入院，患者4天前
16、工作中突发左前额部剧烈胀痛，自服止痛药无明显好转，多次呕吐胃内容物，呈非喷射状，病后神志清楚，无头晕、肢体抽搐、大小便障碍等。在当地卫生院按“感冒”治疗无效。既往无特殊病史。入院查体：BP140/80mmHg，心肺腹无特殊。神经系统检查：患者神志清楚，表情痛苦，眼底：双侧视乳头边缘稍模糊，静脉略充血，视网膜可见点，斑片状出血，双侧瞳孔直径3mm，圆形，双眼球各方向运动充分，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，无明显感觉障碍，四肢腱反射存在，病理反射未引出，颈项强直，克氏征阳性，布氏征阳性。头颅CT提示蛛网膜下腔脑池内高密度影，腰穿时测压240cmH2O，脑脊液常规：均匀血性，无凝块，RBC4.5109/L,WBC12106/L蛋白0.78g/L,糖、氯化物正常。请问：1、你如何考虑初步诊断？2、应做哪些辅助检查，以明确诊断？3、如何明确诊断？如何进行相应的治疗？左侧丘脑出血左侧丘脑出血脑室出血脑室出血壳核出血血肿壳核出血血肿扩大的演变扩大的演变小脑出血小脑出血脑出血血肿扩大脑出血血肿扩大右侧丘脑出血破入脑室及蛛网膜下腔右侧丘脑出血破入脑室及蛛网膜下腔
