1、分裂症的司法鉴定分裂症的司法鉴定许亚军许亚军第一节第一节 精神分裂症精神分裂症一、医学基础一、医学基础【概念】【概念】精神分裂症精神分裂症(schizophrenia)是一组病因未是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。动的不协调。【疾病分期】【疾病分期】发病前（期）：发病前（期）：社会心理功能有明显缺陷社会心理功能有明显缺陷 前驱期：前驱期：症状缓慢、隐匿出现，同时伴有社会心理症状缓慢、隐匿出现，同时伴有社会心理功能减退功能减退进展期：进展期：症状明显、突出
2、，如幻觉、妄想、自知力症状明显、突出，如幻觉、妄想、自知力丧失等丧失等 稳定期：稳定期：阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情 感、认知损害症状仍存在、社会心理感、认知损害症状仍存在、社会心理 功能受损严重，功能受损严重，且极易出现病情波动、加重。且极易出现病情波动、加重。良好良好社会心理功能社会心理功能差差时间时间发病前期发病前期前驱期前驱期进展期进展期稳定期稳定期/复发期复发期【流行病学】【流行病学】精神分裂症是精神病中最常见的一组精神病。精神分裂症是精神病中最常见的一组精神病。美国六个区的调查资料显示，其年发病率为美国六个区的调查资料显示，其年发病率为0.4
3、30.69，15岁以上为岁以上为0.301.20(Babigian,1975)，我国部分地区为，我国部分地区为0.09，根据国际精神分裂症试点调查根据国际精神分裂症试点调查(IPSS)资料，资料，18个国个国家的家的20个中心，历时个中心，历时20多年调查多年调查3000多人的调查报多人的调查报告，一般人群中精神分裂症年发病率在告，一般人群中精神分裂症年发病率在0.20.6之间，平均之间，平均 0.3(Shinfuku,1992)。【病因学】病因学】病因未明病因未明有遗传倾向有遗传倾向有生化代谢异常（多巴胺有生化代谢异常（多巴胺dopamine DA功能功能,去甲肾上腺素去甲肾上腺素norad
4、renalin NA功能功能,乙酰乙酰胆碱功能胆碱功能,5-羟色胺羟色胺 5-TH能异常）能异常）有脑形态学及生理异常有脑形态学及生理异常总之：是内源性疾病，心理社会因素有影响总之：是内源性疾病，心理社会因素有影响【临床表现】【临床表现】临床表现分为阳性症状、阴性症状、认知功能障碍、临床表现分为阳性症状、阴性症状、认知功能障碍、情感障碍和行为障碍五个症状群来描述。情感障碍和行为障碍五个症状群来描述。（一）阳性症状（一）阳性症状阳性症状（阳性症状（positive symptoms）主要指正常心理）主要指正常心理功能的偏移。以知觉障碍和思维障碍为主。功能的偏移。以知觉障碍和思维障碍为主。1.知觉
5、障碍知觉障碍 主要有：幻听，幻视、幻嗅、幻触、幻味、内脏幻主要有：幻听，幻视、幻嗅、幻触、幻味、内脏幻觉和运动性幻觉等各种幻觉及各种类型的感知综合觉和运动性幻觉等各种幻觉及各种类型的感知综合障碍。障碍。主要是言语性幻听，内容往往使人不愉快。主要是言语性幻听，内容往往使人不愉快。命令性幻听；评论性幻听；争论性幻听命令性幻听；评论性幻听；争论性幻听2.思维障碍思维障碍 既有思维形式障碍，如思维散漫、思维破裂、既有思维形式障碍，如思维散漫、思维破裂、词的杂拌、思维中断、思维云集、象征性思词的杂拌、思维中断、思维云集、象征性思维和语词新作等维和语词新作等也有思维内容障碍，即各种形式的妄想，如也有思维内
6、容障碍，即各种形式的妄想，如关系妄想、被害妄想、嫉妒妄想、非血统妄关系妄想、被害妄想、嫉妒妄想、非血统妄想、影响妄想、被控制感、思维扩散和思维想、影响妄想、被控制感、思维扩散和思维被广播等。被广播等。（二）阴性症状（二）阴性症状阴性症状（阴性症状（negative symptoms）是指正常）是指正常的心理功能缺失所表现出来的各种障碍，的心理功能缺失所表现出来的各种障碍，如思维贫乏、情感平淡或情感淡漠和意志活如思维贫乏、情感平淡或情感淡漠和意志活动的减退，发呆、孤僻、懒散、退缩，动的减退，发呆、孤僻、懒散、退缩，有些患者表现为紧张综合症，如木僵、违拗有些患者表现为紧张综合症，如木僵、违拗和刻板
7、行为等。和刻板行为等。（三）认知功能障碍（三）认知功能障碍认知功能是指感知、思维、学习的能力，包括有智认知功能是指感知、思维、学习的能力，包括有智力、从外界环境获取经验、预见、计划并能对外界力、从外界环境获取经验、预见、计划并能对外界环境做出正确反应、解决实际问题的能力。环境做出正确反应、解决实际问题的能力。1.智力损害智力损害 在急性期往往存在多方面的损害。在急性期往往存在多方面的损害。2.学习和记忆损害学习和记忆损害 分裂症患者的注意常常受损，导分裂症患者的注意常常受损，导致回忆困难。致回忆困难。3.注意损害注意损害 分裂症患者的注意障碍表现在主动注意和被动注意分裂症患者的注意障碍表现在主
8、动注意和被动注意能力受损两个方面。能力受损两个方面。患者不能集中注意力从事各种活动，以致工作能力患者不能集中注意力从事各种活动，以致工作能力下降，成绩较差；下降，成绩较差；对外界刺激的敏感性下降，注意转移困难等。对外界刺激的敏感性下降，注意转移困难等。4.言语损害言语损害 分裂症患者的言语流畅性较正常人差，交谈分裂症患者的言语流畅性较正常人差，交谈时词汇不丰富，用词不确切，交流困难。时词汇不丰富，用词不确切，交流困难。5.自知力损害自知力损害分裂症患者不同程度的自知力缺陷。分裂症患者不同程度的自知力缺陷。自知力的完整程度及其变化是精神病病情恶自知力的完整程度及其变化是精神病病情恶化、好转或痊愈
9、的重要指标之一。化、好转或痊愈的重要指标之一。（四）情感障碍（四）情感障碍分裂症的情感障碍主要表现为分裂症的情感障碍主要表现为情感反应不协情感反应不协调、情感淡漠、情感倒错等。调、情感淡漠、情感倒错等。一部分患者出一部分患者出现抑郁，严重者甚至自杀。现抑郁，严重者甚至自杀。（五）意志与行为障碍（五）意志与行为障碍分裂症患者绝大多数都有行为障碍，可表现分裂症患者绝大多数都有行为障碍，可表现为极度紊乱，冲动伤人、毁物或发呆、孤僻、为极度紊乱，冲动伤人、毁物或发呆、孤僻、懒散、退缩，还有相当一部分患者在精神症懒散、退缩，还有相当一部分患者在精神症状支配下出现自杀行为。状支配下出现自杀行为。有些患者表
10、现为紧张综合征，如木僵、违拗有些患者表现为紧张综合征，如木僵、违拗和刻板行为等。和刻板行为等。【临床分型】【临床分型】CCMD-320.1偏执型分裂症偏执型分裂症20.2青春型分裂症青春型分裂症20.3紧张型分裂症紧张型分裂症20.4单纯型分裂症单纯型分裂症20.5未定型分裂症未定型分裂症20.9其他型或待分类的分裂症其他型或待分类的分裂症（一）偏执型分裂症（一）偏执型分裂症以前称为妄想型，是最常见的类型，约占精以前称为妄想型，是最常见的类型，约占精神分裂症病人的一半以上。神分裂症病人的一半以上。病人开始表现敏感多疑，逐渐发展为妄想。病人开始表现敏感多疑，逐渐发展为妄想。这些妄想常与各种类型的
11、幻觉合并存在这些妄想常与各种类型的幻觉合并存在（二）青春型分裂症（二）青春型分裂症多在青春期急性或亚急性起病，以思维破裂、情感和行为极多在青春期急性或亚急性起病，以思维破裂、情感和行为极不协调为主要临床表现不协调为主要临床表现临床表现有较明显的思维联想障碍，思维零乱、散漫破裂，临床表现有较明显的思维联想障碍，思维零乱、散漫破裂，有生动幻觉，阵发而不固定的妄想，内容荒诞离奇。有生动幻觉，阵发而不固定的妄想，内容荒诞离奇。情感肤浅、倒错、作态、喜怒无常，时而痴笑，时而发怒，情感肤浅、倒错、作态、喜怒无常，时而痴笑，时而发怒，变化莫测。变化莫测。行为荒唐幼稚，本能欲望亢进，性色彩浓厚，可有不拘场合行
12、为荒唐幼稚，本能欲望亢进，性色彩浓厚，可有不拘场合的猥亵行为，也可出现意向倒错，吃脏东西，甚至吃大小便。的猥亵行为，也可出现意向倒错，吃脏东西，甚至吃大小便。（三）紧张型分裂症（三）紧张型分裂症有紧张性兴奋和紧张型木僵两种基本表现形有紧张性兴奋和紧张型木僵两种基本表现形式，可单独发生，也可交替出现。式，可单独发生，也可交替出现。紧张性兴奋为不协调的精神运动性兴奋，患紧张性兴奋为不协调的精神运动性兴奋，患者行为明显增多而杂乱，不可理解，突然发者行为明显增多而杂乱，不可理解，突然发生，常无目的性，可出现冲动伤人、自伤或生，常无目的性，可出现冲动伤人、自伤或毁物行为，骂人、喊叫，可持续数日或数周，毁
13、物行为，骂人、喊叫，可持续数日或数周，有时可自行缓解或转入紧张性木僵。有时可自行缓解或转入紧张性木僵。紧张性木僵表现为紧张性木僵表现为精神运动性抑制，患者缄精神运动性抑制，患者缄默不语、不吃不喝，静卧不动，或有肌张力默不语、不吃不喝，静卧不动，或有肌张力增高，出现蜡样屈曲、空气枕头等症状，身增高，出现蜡样屈曲、空气枕头等症状，身体长时间固定在一个姿势上，任唾液顺口角体长时间固定在一个姿势上，任唾液顺口角流淌甚至大小便潴留均置之不理，对周围环流淌甚至大小便潴留均置之不理，对周围环境刺激缺乏反应，但这时患者的意识是清楚境刺激缺乏反应，但这时患者的意识是清楚的，当木僵解除时患者能回忆整个经过。的，当
14、木僵解除时患者能回忆整个经过。（四）单纯型分裂症（四）单纯型分裂症以阴性症状为主，从不出现或极少出现阳性症状。以阴性症状为主，从不出现或极少出现阳性症状。表现为日益加重的思维贫乏、情感淡漠和意志减退。表现为日益加重的思维贫乏、情感淡漠和意志减退。开始表现话少，不愿与人接触，逐渐变得孤僻、被开始表现话少，不愿与人接触，逐渐变得孤僻、被动、活动减少、生活懒散、不求上进、常无故旷课动、活动减少、生活懒散、不求上进、常无故旷课或旷工。对亲人疏远、冷淡，对任何事情都不感兴或旷工。对亲人疏远、冷淡，对任何事情都不感兴趣，行为古怪、退缩，脱离现实，无法适应社会生趣，行为古怪、退缩，脱离现实，无法适应社会生活
15、。活。（五）未定型分裂症（五）未定型分裂症未定型分裂症（未定型分裂症（undifferentiated schizhophrenia）具有分裂症的一般表现，）具有分裂症的一般表现，但不符合上述任何一型，或是几种类型的混但不符合上述任何一型，或是几种类型的混合。合。（六）各型的分期（六）各型的分期各型分裂症在长期演进中，每一阶段的临床各型分裂症在长期演进中，每一阶段的临床表现会有很大的不同，为描述这些状态，表现会有很大的不同，为描述这些状态，CCMD-3列出列出5个分期，就某一时点看，也可个分期，就某一时点看，也可称为类型。称为类型。分裂症各期类型及其特点分裂症各期类型及其特点1.分裂症后抑郁分
16、裂症后抑郁 近一年内诊断为分裂症，分裂症病情好转而近一年内诊断为分裂症，分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状；且持续至少未痊愈时出现抑郁症状；且持续至少2周周抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状，抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状，但已非主要临床相；排除抑郁症、分裂情感但已非主要临床相；排除抑郁症、分裂情感性精神病。性精神病。2.分裂症缓解期分裂症缓解期曾确诊为分裂症，现临床症状消失，自知力和社会曾确诊为分裂症，现临床症状消失，自知力和社会功能恢复至少已功能恢复至少已2个月。个月。3.分裂症残留期分裂症残留期过去符合分裂症诊断标准，且过去符合分裂症诊断标准，且至少至少2年一直未完全缓解；病情
17、好转，但至少残留年一直未完全缓解；病情好转，但至少残留下列下列1项：项：1）个别阳性症状；）个别阳性症状；2）个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志）个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；减退，或社会性退缩；3）人格改变，社会功能和自知力缺陷不严重；最）人格改变，社会功能和自知力缺陷不严重；最近近1年症状相对稳定，无明显好转或恶化年症状相对稳定，无明显好转或恶化4.慢性分裂症慢性分裂症病程至少持续病程至少持续2年、符合分裂症诊断年、符合分裂症诊断的患者的患者 5.分裂症衰退期分裂症衰退期符合分裂症诊断标准，最近符合分裂症诊断标准，最近1年以精神衰退为主，年以精神衰退为主
18、，社会功能严重受损，成为精神残疾。社会功能严重受损，成为精神残疾。6.儿童分裂症和晚发性分裂症儿童分裂症和晚发性分裂症由于发病于儿童和老年的分裂症，其临床表现难以由于发病于儿童和老年的分裂症，其临床表现难以用上述分类概括，所以又把首发于用上述分类概括，所以又把首发于14岁以下和岁以下和45岁岁以上的病人分别称为儿童分裂症和晚发性分裂症。以上的病人分别称为儿童分裂症和晚发性分裂症。【诊断】【诊断】CCMD-3关于分裂症的诊断标准关于分裂症的诊断标准【症状学标准】至少有下列【症状学标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型另有规定：能障碍、
19、情感高涨或低落，单纯型另有规定：1.反复出现的言语性幻听；反复出现的言语性幻听；2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；思维内容贫乏；3.思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4.被动、被控制，或被洞悉体验；被动、被控制，或被洞悉体验；5.原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）其他荒谬的妄想；原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）其他荒谬的妄想；6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7.情感倒错，或明显
20、的情感淡漠；情感倒错，或明显的情感淡漠；8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9.明显的意志减退或缺乏。明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。或无法进行有效交谈。【病程标准】【病程标准】1.符合症状学标准和严重标准至少已持续符合症状学标准和严重标准至少已持续1个月，单个月，单纯型另有规定（纯型另有规定（2年）。年）。2.若同时符合分裂症和情感性障碍的诊断标准，当若同时符合分裂症和情感性障碍的诊断标准，当情感症状减轻到不能满足情感性障碍症状标准时，情感症状减轻到不能满足情
21、感性障碍症状标准时，分裂症症状需继续满足分裂症的症状标准至少分裂症症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周周以上，方可诊断为分裂症。以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。二二 法医学问题法医学问题（一）刑事责任能力（一）刑事责任能力 占精神鉴定占精神鉴定1/31/2。1.危害行为的特点与类型危害行为的特点与类型 1）偏执型）偏执型 杀人（或自杀）
22、、伤害较多，往往有预谋、行为杀人（或自杀）、伤害较多，往往有预谋、行为有准备。有准备。（1）突发性）突发性 偶然事件或一时心理反应，或者受幻、妄支配偶然事件或一时心理反应，或者受幻、妄支配 【例【例1】某患者一天中午见父亲沉睡，突然想起某患者一天中午见父亲沉睡，突然想起小时候父亲待他不好，动辄打骂，就想给父亲吃点小时候父亲待他不好，动辄打骂，就想给父亲吃点苦头，以绳系父颈，不顾父挣扎，将父勒死。苦头，以绳系父颈，不顾父挣扎，将父勒死。（2）公开性）公开性 如：公开投递反社会内容的明信片，并写如：公开投递反社会内容的明信片，并写上自己的姓名、地址，或者作案后滞留现场上自己的姓名、地址，或者作案后
23、滞留现场闲逛，告诉别人。闲逛，告诉别人。【例【例2】某学院一教师，发病期间考取了某学院一教师，发病期间考取了博士生，并照样讲课，博士论文答辩的头一博士生，并照样讲课，博士论文答辩的头一天夜间提刀在校园里转了一圈，幸被发现，天夜间提刀在校园里转了一圈，幸被发现，没有杀到人。没有杀到人。（3）凶残性）凶残性 往往有往往有“过剩杀人过剩杀人”【例【例3】某患者出于嫉妒妄想、被害妄想，一日在某患者出于嫉妒妄想、被害妄想，一日在拷问妻子拷问妻子“奸情奸情”时，将妻子手脚捆住，口堵住，时，将妻子手脚捆住，口堵住，然后不仅对妻子拳打脚踢，捣坏双耳，用烧红的火然后不仅对妻子拳打脚踢，捣坏双耳，用烧红的火钳，烫
24、妻身体，致妻奄奄一息。钳，烫妻身体，致妻奄奄一息。【例【例4】英国时报综合报道：英国时报综合报道：2004年年2月至月至4月月期间，布莱恩连续杀害了期间，布莱恩连续杀害了47岁的谢利和岁的谢利和50岁的劳德岁的劳德威尔。而且他还肢解了朋友谢利的尸体，并残忍地威尔。而且他还肢解了朋友谢利的尸体，并残忍地把碎尸煎炸后食用。他不但不对自己的罪行忏悔，把碎尸煎炸后食用。他不但不对自己的罪行忏悔，反而在法庭上承认，他非常享受吃人肉的感觉，就反而在法庭上承认，他非常享受吃人肉的感觉，就像是像是“吃禁果吃禁果”一样，而且他还在寻找目标，计划一样，而且他还在寻找目标，计划再次作案。再次作案。（4）顽固性）顽固
25、性 诉讼狂诉讼狂 【例【例5】泾县廊桥供销社一女职工不断上泾县廊桥供销社一女职工不断上访，访，95年年79月住到市政法委不走，要求恢月住到市政法委不走，要求恢复复“干部待遇干部待遇”，理由是调干，理由是调干“被某省委干被某省委干部的儿子顶替去了部的儿子顶替去了”，“中央专门为此发了中央专门为此发了文件文件”等等。等等。2）青春型）青春型 行为幼稚、愚蠢、荒诞行为幼稚、愚蠢、荒诞 【例【例6】胡某，男，胡某，男，27岁，高中文化，农民。一岁，高中文化，农民。一年来，患精神分裂症，懒散，不干活，急躁，冷漠，年来，患精神分裂症，懒散，不干活，急躁，冷漠，情感反应迟钝。曾经有一次表示要杀父母的念头，情
26、感反应迟钝。曾经有一次表示要杀父母的念头，后又考虑父母是善良的农民而作罢。平时潜心攻读后又考虑父母是善良的农民而作罢。平时潜心攻读中医书籍，据他说是在钻研优生素质问题，并称正中医书籍，据他说是在钻研优生素质问题，并称正想拿一个中年人做试验，认为村里张某叔叔最为适想拿一个中年人做试验，认为村里张某叔叔最为适宜，乘人不备，以斧头击杀张某头部。审讯供认不宜，乘人不备，以斧头击杀张某头部。审讯供认不讳，但表示自己正在进行一项科学实验，想查明张讳，但表示自己正在进行一项科学实验，想查明张某头部所能承受的力量。检查：情感反应淡漠，假某头部所能承受的力量。检查：情感反应淡漠，假性幻听，理想和逻辑障碍，无自知
27、力。性幻听，理想和逻辑障碍，无自知力。3）紧张型）紧张型 紧张性兴奋紧张性兴奋 伤人、毁物，突然袭击。伤人、毁物，突然袭击。4）单纯型）单纯型 流浪，乞讨，昝窃，有时也是性受害者流浪，乞讨，昝窃，有时也是性受害者（女）。（女）。5）未定型（未分化型）未定型（未分化型）在知觉、思维和行为障碍在知觉、思维和行为障碍伤，杀，伤，杀，窃等。窃等。6）残留型）残留型 既往有精神分裂症史，目前不显症状，但既往有精神分裂症史，目前不显症状，但一些征象仍然存在：一些征象仍然存在：退缩，反应迟钝，或高度易激惹性（退缩，反应迟钝，或高度易激惹性（伤伤人），思维散漫，有的有片断幻、妄，一般人），思维散漫，有的有片断
28、幻、妄，一般不产生明显的情绪或行为反应不产生明显的情绪或行为反应 鉴定不易。鉴定不易。2.刑事责任能力评定刑事责任能力评定 1）无刑事责任能力）无刑事责任能力处于发病期，且作案行为时丧失了对自己行处于发病期，且作案行为时丧失了对自己行为的辨认或控制能力；为的辨认或控制能力；或者处于衰退期，精神活动不稳或残余病态或者处于衰退期，精神活动不稳或残余病态观念诱使。观念诱使。2）限定刑事责任能力）限定刑事责任能力 在实施危害行为时，疾病原因导致辨认或在实施危害行为时，疾病原因导致辨认或控制自己行为的能力有所减弱；控制自己行为的能力有所减弱；处于发病期，但作案行为虽然与精神症状处于发病期，但作案行为虽然
29、与精神症状不直接相关，其辨认能力或控制行为的能力不直接相关，其辨认能力或控制行为的能力削弱；削弱；间歇期缓解不全，遗留不同程度后遗症的，间歇期缓解不全，遗留不同程度后遗症的，其辨认能力或控制行为的能力削弱。其辨认能力或控制行为的能力削弱。3）完全刑事责任能力）完全刑事责任能力我国我国刑法刑法规定，间歇期的精神病人在精规定，间歇期的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。处于间歇期、且无任何后遗症状；病情完全处于间歇期、且无任何后遗症状；病情完全缓解，病程完全平息。缓解，病程完全平息。（二）民事行为能力（二）民事行为能力基本原则基本原则1）根据疾病发展的不
30、同阶段及严重程度）根据疾病发展的不同阶段及严重程度2）是否因疾病影响独立地判断是非和理智地）是否因疾病影响独立地判断是非和理智地处理自己事务的能力处理自己事务的能力应当具体分析（应当具体分析（疾病发展阶段或严重阶段；疾病发展阶段或严重阶段；缓解不完全阶段；完全缓解阶段分别评定为缓解不完全阶段；完全缓解阶段分别评定为有行为能力；限制行为能力；无行为能力有行为能力；限制行为能力；无行为能力）（三）性自我防卫能力（三）性自我防卫能力疾病发展阶段或严重阶段：无性自我防卫为疾病发展阶段或严重阶段：无性自我防卫为能力能力缓解不完全阶段：无、有性自我防卫为能力缓解不完全阶段：无、有性自我防卫为能力或性自我防
31、卫能力削弱或性自我防卫能力削弱完全缓解阶段分别评定为有无性自我防卫为完全缓解阶段分别评定为有无性自我防卫为能力能力（四）精神损伤与生活事件的因果关系（四）精神损伤与生活事件的因果关系1）诱发：）诱发：生活事件前，精神完全正常，并且生活事件生活事件前，精神完全正常，并且生活事件与发病有密切的时间联系。一般以诱发为适与发病有密切的时间联系。一般以诱发为适合。合。原因：原因：精神分裂症是原因未明的内源性精神分裂症是原因未明的内源性 有些生活事件的心理刺激并不强烈有些生活事件的心理刺激并不强烈 虽然在强烈的心理刺激因素下起病，反应内虽然在强烈的心理刺激因素下起病，反应内容与心理刺激因素渐渐失去关联性。
32、容与心理刺激因素渐渐失去关联性。2）无关：）无关：既无时间的关联性，又无内容的关联性。既无时间的关联性，又无内容的关联性。事件前已经有精神异常的表现，事件后没有事件前已经有精神异常的表现，事件后没有明确的促使病情加重的依据。明确的促使病情加重的依据。3）直接因果关系）直接因果关系如果重度颅脑损伤以后出现了精神分裂症或分裂症如果重度颅脑损伤以后出现了精神分裂症或分裂症样精神病，并且在损伤前明确无精神异常表现，应样精神病，并且在损伤前明确无精神异常表现，应评定为重伤。后果较轻的，可根据实践情况评定为评定为重伤。后果较轻的，可根据实践情况评定为轻伤或轻微伤。轻伤或轻微伤。需要注意的是，对颅脑损害所致
33、精神障碍程度评定，需要注意的是，对颅脑损害所致精神障碍程度评定，一般需由损伤起经过一般需由损伤起经过半年以上半年以上的观察后方可作出评的观察后方可作出评定。定。法律关系的评定十分复杂，而我国没有统一的评定法律关系的评定十分复杂，而我国没有统一的评定标准，只能根据标准，只能根据“伤伤”与与“病病”的关系，并参照相的关系，并参照相关法律法规的有关条文，实事求是地作出评定。关法律法规的有关条文，实事求是地作出评定。案例案例1：精神分裂症鉴定：精神分裂症鉴定【案情摘要】【案情摘要】被鉴定人赵某，男性，被鉴定人赵某，男性，40岁，汉族，已婚，初中文化。岁，汉族，已婚，初中文化。于于2003年年5月月29
34、日上午日上午7时许，因疑其叔和医生合谋害其，时许，因疑其叔和医生合谋害其，携刀去叔家，将叔母及一个堂弟砍成重伤，经前两次鉴定认携刀去叔家，将叔母及一个堂弟砍成重伤，经前两次鉴定认为赵患精神分裂症，但分别评定为无责任能力和限制责任能为赵患精神分裂症，但分别评定为无责任能力和限制责任能力，故委托重新鉴定。力，故委托重新鉴定。【鉴定过程】【鉴定过程】据调查，赵某幼年生长发育正常，适龄上学，学习成绩一据调查，赵某幼年生长发育正常，适龄上学，学习成绩一般，初中未毕业就回家务农。平素个性内向少语，脾气较急般，初中未毕业就回家务农。平素个性内向少语，脾气较急躁，易冲动，对个人健康较关心。躁，易冲动，对个人健
35、康较关心。2002年上半年始赵某感年上半年始赵某感身体不适，称周身疼痛，四处求医，不参加劳动，易发脾气，身体不适，称周身疼痛，四处求医，不参加劳动，易发脾气，认为家人不关心其。下半年起更常卧床不起，不愿见人，有认为家人不关心其。下半年起更常卧床不起，不愿见人，有时在家大声叫喊或哭泣。其叔为了关心，介绍并陪同去医院时在家大声叫喊或哭泣。其叔为了关心，介绍并陪同去医院就诊，检查未发现任何病变，可赵某却感到病日益严重，是就诊，检查未发现任何病变，可赵某却感到病日益严重，是医生治坏的，还认为叔叔与医生合谋害他，为此多次去叔叔医生治坏的，还认为叔叔与医生合谋害他，为此多次去叔叔家纠缠。当村民去他家时，他
36、称自己病得不行了，没有救了，家纠缠。当村民去他家时，他称自己病得不行了，没有救了，并曾割腕自杀。并曾割腕自杀。2003年年3月，赵某在某医院诊病记录：自诉失眠多月，赵某在某医院诊病记录：自诉失眠多梦，颈部血液凝固，心烦，多疑。案发后，审讯交梦，颈部血液凝固，心烦，多疑。案发后，审讯交待其作案过程称：待其作案过程称：“我有病，叔介绍大夫给我看病，我有病，叔介绍大夫给我看病，病更加重，现在已成残废，生不能生，死不能死。病更加重，现在已成残废，生不能生，死不能死。叔把我整成这样子，他不要我好过，我也不让他家叔把我整成这样子，他不要我好过，我也不让他家好过，杀他全家解我心头恨。好过，杀他全家解我心头恨
37、。”2003年年9月月11日，在日，在A精神病院鉴定。精神检查精神病院鉴定。精神检查有疑病及被害妄想，诊断为偏执型精神分裂症，认有疑病及被害妄想，诊断为偏执型精神分裂症，认为实施伤人行为时受妄想支配，实质性辨认及控制为实施伤人行为时受妄想支配，实质性辨认及控制能力丧失，评定为无责任能力。能力丧失，评定为无责任能力。2004年年1月月20日，在日，在B精神病院鉴定。诊断为精精神病院鉴定。诊断为精神分裂症，认为受被害妄想影响，有杀害其叔的动神分裂症，认为受被害妄想影响，有杀害其叔的动机，但结果却砍了与妄想无直接关系的叔母及堂弟，机，但结果却砍了与妄想无直接关系的叔母及堂弟，控制能力削弱，评定为限制
38、责任能力。控制能力削弱，评定为限制责任能力。2004年年6月月20日进行鉴定，鉴定前对有关当事人进行了补充调查，日进行鉴定，鉴定前对有关当事人进行了补充调查，其中受害人反映其中受害人反映：“当赵用刀砍时，求赵不要杀，赵说：当赵用刀砍时，求赵不要杀，赵说：你爸你爸把我害了，我把你全家都杀了把我害了，我把你全家都杀了他边砍边说：他边砍边说：你爸不要我好你爸不要我好过，也不要你家好过，我就是要把你一家人都杀完。过，也不要你家好过，我就是要把你一家人都杀完。”看守所同看守所同拘犯反映赵在关押期间常无故骂人，或大声哭泣，自言自语，有拘犯反映赵在关押期间常无故骂人，或大声哭泣，自言自语，有时头撞墙，常讲其
39、叔和医生害他；行为怪异，有时天寒光着身体，时头撞墙，常讲其叔和医生害他；行为怪异，有时天寒光着身体，把自己的东西扔掉等。把自己的东西扔掉等。重新鉴定精神检查发现，被鉴定人接触欠佳，面部少表情，明重新鉴定精神检查发现，被鉴定人接触欠佳，面部少表情，明显情感淡漠，有幻听，称听见村里有人说自己是聪明人，又有人显情感淡漠，有幻听，称听见村里有人说自己是聪明人，又有人说是蠢猪，并称电视里告诉他有些话不能说。思维散漫，时常答说是蠢猪，并称电视里告诉他有些话不能说。思维散漫，时常答非所问，如问其为何在看守所里撞头，答：非所问，如问其为何在看守所里撞头，答：“秘密，这里人说你秘密，这里人说你是东，艾滋病毒，把
40、两条腿、两足手吹出去。是东，艾滋病毒，把两条腿、两足手吹出去。”称自己衣服上有称自己衣服上有艾滋病毒，是洋垃圾等。问其砍人原因，答：艾滋病毒，是洋垃圾等。问其砍人原因，答：“法身叫我拿把刀法身叫我拿把刀去，外星人的力量叫我做的，搞不清楚。去，外星人的力量叫我做的，搞不清楚。”有时自言自语地说：有时自言自语地说：“有些事说不清楚有些事说不清楚”、“不敢讲不敢讲”、“回家回家”、“想跟你走。想跟你走。”又谓又谓“自己活得很苦，身上的事，自己活得很苦，身上的事，10年的事想不通年的事想不通”等。否认作等。否认作案事实，否认患有精神病，对处境及前途无所谓，缺乏意志要求。案事实，否认患有精神病，对处境及
41、前途无所谓，缺乏意志要求。重新鉴定根据调查反映及精神检查发现，同意诊断被鉴定人患重新鉴定根据调查反映及精神检查发现，同意诊断被鉴定人患精神分裂症，作案时处于发病期。并认为本案的危害行为受到妄精神分裂症，作案时处于发病期。并认为本案的危害行为受到妄想影响，丧失辨认及控制能力，评定为无责任能力。想影响，丧失辨认及控制能力，评定为无责任能力。【评析】【评析】一、关于该案例的医学诊断一、关于该案例的医学诊断 重新鉴定时已发现被鉴定人存在丰富的精神病性症状，包重新鉴定时已发现被鉴定人存在丰富的精神病性症状，包括思维散漫、联想障碍、被害妄想、幻听、明显自言自语及括思维散漫、联想障碍、被害妄想、幻听、明显自
42、言自语及情感淡漠等，已然符合精神分裂症诊断标准。回顾其精神病情感淡漠等，已然符合精神分裂症诊断标准。回顾其精神病态的发展过程，态的发展过程，2002年上半年赵某始有躯体不适，情绪烦年上半年赵某始有躯体不适，情绪烦躁及疑病症状，重新鉴定距离病起不过两年左右时期，精神躁及疑病症状，重新鉴定距离病起不过两年左右时期，精神症状却已有明显发展，说明其病情发展较快，此可能与其受症状却已有明显发展，说明其病情发展较快，此可能与其受关押的特殊环境有关。本案前两次鉴定工作作相当细致，经关押的特殊环境有关。本案前两次鉴定工作作相当细致，经得起得起“时间时间”考验。考验。鉴定时下述几点提请鉴定人注意：鉴定时下述几点
43、提请鉴定人注意：1对于精神症状要严格根据症状学定义去衡量。本例的对于精神症状要严格根据症状学定义去衡量。本例的重点是鉴别超价观念和妄想。重点是鉴别超价观念和妄想。2拓宽思路去发掘其他精神症状。例如在本例不要局限拓宽思路去发掘其他精神症状。例如在本例不要局限在疑病症状，后期发现的丰富精神症状可能在早期已可见蛛在疑病症状，后期发现的丰富精神症状可能在早期已可见蛛丝马迹丝马迹 3注意随访。注意随访。二、危害非直接妄想对象责任能力评定的思考二、危害非直接妄想对象责任能力评定的思考 司法鉴定中有时遇到被鉴定人患有精神疾病，司法鉴定中有时遇到被鉴定人患有精神疾病，但其危害行为并非直接指向妄想对象，而是其但
44、其危害行为并非直接指向妄想对象，而是其他人，如：他人，如：(1)妄想对象的亲属，尤其是子女；妄想对象的亲属，尤其是子女；(2)妄想对象的同事、朋友；妄想对象的同事、朋友；(3)其他无关者。其他无关者。责任能力评定可出现无责任能力和限制责任能责任能力评定可出现无责任能力和限制责任能力两种意见，本例即属此。力两种意见，本例即属此。(一一)不同情况的责任能力评定原则不同情况的责任能力评定原则 1.作案时处于激情状态：患者伤害妄想对象作案时处于激情状态：患者伤害妄想对象后，激情仍未控制，可不择对象地对周围人后，激情仍未控制，可不择对象地对周围人乱砍，所谓乱砍，所谓“杀红了眼杀红了眼”。作案时处于激情作
45、案时处于激情+仇恨状态，不宜简单地评定仇恨状态，不宜简单地评定为无责任能力。为无责任能力。2.属于妄想的延伸：属于妄想的延伸：有的案例欲对妄想对象采取危害行为，但又感到对有的案例欲对妄想对象采取危害行为，但又感到对象强大难以对付，或者因其他原因无机可乘，于是象强大难以对付，或者因其他原因无机可乘，于是转而把矛头指向弱小者或妄想对象家人。其行为动转而把矛头指向弱小者或妄想对象家人。其行为动机如果纯粹出于对妄想对象机如果纯粹出于对妄想对象“泄愤泄愤”、“断子绝断子绝孙孙”、“不让你一家人好活不让你一家人好活”等，这种情况属于妄等，这种情况属于妄想的延伸，宜评定为无责任能力。想的延伸，宜评定为无责任
46、能力。但如果对非妄想对象存在宿怨，或其他现实的报复但如果对非妄想对象存在宿怨，或其他现实的报复动机，动机，则其责任能力宜实事求是的作出评定。则其责任能力宜实事求是的作出评定。3.属于妄想的导火线：属于妄想的导火线：患者对某人有妄想，平日尚平安相处，但一患者对某人有妄想，平日尚平安相处，但一旦因现实问题发生冲突，而促发危害行为发旦因现实问题发生冲突，而促发危害行为发生，这时的动因虽与现实有关，但主导动机生，这时的动因虽与现实有关，但主导动机是受妄想影响，现实动因不过是导火线，一是受妄想影响，现实动因不过是导火线，一般也宜评定为无责任能力，且不宜泛指此为般也宜评定为无责任能力，且不宜泛指此为“现实
47、动机现实动机”，可具体描述有现实冲突这样，可具体描述有现实冲突这样可避免误解。可避免误解。4.对妄想对象采取攻击行为过程中遭到阻力：对妄想对象采取攻击行为过程中遭到阻力：例如欲加害妄想对象时受人阻拦，或者加害例如欲加害妄想对象时受人阻拦，或者加害妄想对象后遭人追捕或包围时，对这些与妄妄想对象后遭人追捕或包围时，对这些与妄想无关人员进行攻击等，此时患者的主导行想无关人员进行攻击等，此时患者的主导行为动机虽与妄想有关，但对这些对象采取攻为动机虽与妄想有关，但对这些对象采取攻击行为时的辨认和控制能力并未丧失，一般击行为时的辨认和控制能力并未丧失，一般可评定为限制责任能力。可评定为限制责任能力。5.其
48、他：其他：有时患者所伤害的对象，既与妄想无关，当时也不有时患者所伤害的对象，既与妄想无关，当时也不处于激情状态，而纯粹是意外事件。处于激情状态，而纯粹是意外事件。例如患者持刀欲伤害妄想对象时，突然窜出一人例如患者持刀欲伤害妄想对象时，突然窜出一人(并并非阻拦非阻拦)，一刹间手起刀落，该人无辜死亡。事后患，一刹间手起刀落，该人无辜死亡。事后患者坚称该人的受害与者坚称该人的受害与“被人迫害被人迫害”的想法无关。的想法无关。该种情况，建议不评定患者的责任能力，说明是事该种情况，建议不评定患者的责任能力，说明是事态的意外，但司法机关可能要求评定患者的受审能态的意外，但司法机关可能要求评定患者的受审能力
49、。力。(三三)鉴定中的注意问题鉴定中的注意问题对于这类案件的鉴定需要慎而又慎，建议注对于这类案件的鉴定需要慎而又慎，建议注意下列问题：意下列问题：1调查工作要求细致、全面调查工作要求细致、全面 2.精神检查的深入精神检查的深入 3整合调查结果。整合调查结果。4.详细鉴定文书记载：详细鉴定文书记载：【案例【案例2】鉴定结论无精神病，】鉴定结论无精神病，为何作案动机离奇为何作案动机离奇 本例案情简单，没有造成严重社会影响，也不属于疑难复杂本例案情简单，没有造成严重社会影响，也不属于疑难复杂案例，但司法人员在办案中总感到不放心，作案动机不易令人案例，但司法人员在办案中总感到不放心，作案动机不易令人理
50、解，因此委托了两次司法精神病鉴定。此中的教训是提醒鉴理解，因此委托了两次司法精神病鉴定。此中的教训是提醒鉴定人员需要与司法人员取得更好的沟通，司法鉴定书的分析说定人员需要与司法人员取得更好的沟通，司法鉴定书的分析说明需要更加全面。明需要更加全面。【案情摘要】【案情摘要】被鉴定人孙某，男性，被鉴定人孙某，男性，53岁，小学文化，当地务农。岁，小学文化，当地务农。25岁岁时与现妻巫某结婚，生育一女，外孙女已时与现妻巫某结婚，生育一女，外孙女已2岁。父母双亡，孙岁。父母双亡，孙某从幼由养父母某从幼由养父母(已去世已去世)领养长大长期以来，孙、巫两人与女领养长大长期以来，孙、巫两人与女儿、女婿及外孙女
