1、 普外二科业务学习普外二科业务学习 定义：指为使患者快速康复，在围手术期定义：指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施。化处理措施。内容：术前宣教、缩短禁食水时间、优化内容：术前宣教、缩短禁食水时间、优化麻醉方案；积极采用外科微创技术、避免麻醉方案；积极采用外科微创技术、避免常规应用鼻胃管、避免术中低体温、限制常规应用鼻胃管、避免术中低体温、限制性液体输注、积极处理术后疼痛和恶心呕性液体输注、积极处理术后疼痛和恶心呕吐、鼓励病人术后尽早下床活动、鼓励病吐、鼓励病人术后尽早下床活动、鼓励病人尽早经肠道进食、早日出院等人尽早经
2、肠道进食、早日出院等.（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻其恐惧、）告知患者麻醉和手术过程，减轻其恐惧、焦虑情焦虑情 绪，保证睡眠质量。绪，保证睡眠质量。（）告知患者手术方案、预期目标、可能发（）告知患者手术方案、预期目标、可能发生的并发症及预期处理方案、预设出院标准等。生的并发症及预期处理方案、预设出院标准等。（）告知患者（）告知患者 围术期处理措施的目围术期处理措施的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、早期的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、早期活动、吸氧，宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关活动、吸氧，宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识。知识。（）告知患者随访时间安排、出院后关注的（）告知患者随访
3、时间安排、出院后关注的要点和再入院要点和再入院 途径。途径。营养风险评分营养风险评分(）重度营养风险：重度营养风险：（1）6个月内体重下降个月内体重下降10%15%或更高；或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续持续10 d；（3）体重指数）体重指数18.5 kg/m2；（4）清蛋白）清蛋白65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。对深静脉血栓形成低危患者首先推荐采 用基础预防和机械预防。对中、高危患者（评 分分），如无出血风险，推荐术中使用低分子肝 素预防性抗血栓治疗，并持续用药或至出 院
4、，对恶性肿瘤患者建议使用低分子肝素预防周.通过手术室温度调节、加温毯、暖风机、输液加温装 置、使用温热盐水冲洗腹腔等措施，保持体温 ，避免低体温.术中应根据目标导向液体治疗策略指 导补液速度和补液量，首选平衡盐晶体液.如出现区域阻滞 后血管扩张导致的低血压，应使用血管活性药物收 缩血管，避免大量补液使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压。因此，因血管扩张引起的低血压处理的方法是使用血管收缩药而不是大量输液。”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为12 mlkg1h1，按需给予12 L的补充剂量；术中失血量可按1 1补充晶体液
5、、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度，据此评估患者的容量状况及麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度。（2）复杂性手术需要精准的补液方案，采用“目标导向液体治疗”策略，完善监测，避免血管外容量过负荷及组织水肿。（3）目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以12 mlkg1h1平衡盐晶体液为基础，根据监测指标进行补液试验。以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予200250 ml胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增加10%15%或更高，继续补充200 ml液体；如每搏输出量增加少于10%，停止补液试验，
6、继续给予基础补液。（4）使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压。（5）现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。直肠、肝胆外科手术酌情放置手术区引流管，胰腺手术需常规放置腹腔引流管。术后早期拔除吻合口旁引流管有助于降低吻合口瘘、腹腔及 肺部并发症发生率。在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。运用预防性镇痛和多模式镇痛理念，术 前口服选择性环氧合酶-抑制剂，或于麻醉 诱导前使用针剂；术后采用多模式联合镇痛，包括口 服选择性环氧合酶 抑制剂、按时注射针剂、患者自控镇痛泵、腹横肌平面阻滞等
7、.镇痛的重要原则是非甾体类消炎药为术后镇痛基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少阿片类药物引起的并发症如肠麻痹等，以促进患者的早期康复。术后患者应尽快恢复经口进食，促进胃肠道功 能恢复。胆囊、胆道探查术、肝切除术后患者麻醉复苏即可进水，术后第天即可开始进食；直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可开始进食；结肠、胃小肠切除术后1 d开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量；胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34 d逐渐恢复经口进食。另外还可根据患者意愿恢复进食；术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间，是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时间长短的主要因素之一。多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等。术后第1天下床活动12 h，至出院时每天下床活动46 h。术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。制订早期活动规划及每日活动目标，积极鼓励患者予以实现，逐日增加活动量。无需液体治疗；恢复固体饮食；经口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好；自由活动。针对ERAS患者应加强出院后的随访和监测，通过电话或门诊指导患者对切口及引流管的护理，对可能的并发症应有所预料和警惕，建立“绿色通道”，随时满足患者因并发症而再次入院的需求。
