1、1 内容大纲 A 病例汇报 B 护理问题/措施 C动静脉瘘相关知识 D慢性肾功能不全相关知识12 病例汇报A3病例汇报 C21C21床床 张张0000，IDID号号000000000000000000因肾功能异常10年，咳嗽、胸闷半月入院。现病史现病史:患者10年前因恶心、呕吐到xx市人民医院检查发现肾功能异常，具体指标不详。当时无发热、头痛、头晕。无腰痛，无尿频、尿急、尿痛等排尿不适。无尿量减少及夜尿增多。无腹痛、腹泻、黑便。无光过敏、脱发、皮疹、口干、口腔溃疡、关节痛。无胸闷、气短、夜间不能平卧。诊断为“慢性肾炎，慢性肾功能不全”，长期服用百令胶囊、血塞通治疗。近3年测量血压升高，服用厄贝
2、沙坦治疗，血压控制尚可（130/80mmHg左右）。半月前外感风寒后诊断上感，出现咳嗽，胸闷，乏力，纳差，恶心、呕吐，卫生室给予抗炎、抑酸护胃等药物治疗，效果不佳。1天前到潍坊市人民医院就诊，诊断为“慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血”，给予促红素、碳酸氢钠、呋塞米保守治疗，建议行血液透析。为求进一步治疗，来诊。发病以来，精神状态一般、食欲明显下降、食量明显减少，睡眠差，尿量未计，体重增长不详。14 1 病例汇报既往史:早年有“子宫肌瘤”切除史。否认糖尿病、冠心病、过敏性疾病史，无恶性肿瘤病史。否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史。否认肾脏及其它外伤史。否认输血史。自诉对“青霉素、先锋霉素过敏”
3、，否认食物过敏史。否认使用对肾脏有损害的药物史及毒物接触史。预防接种史不详。查体：慢性肾病面容，贫血貌，平卧位，双肺呼吸音粗，双上肺可闻及散在干啰音，肺底部未闻及明显湿罗音。心率90次/分，律齐，心音略低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁轻度水肿，肝脾未触及，肝区叩痛不明显，双下肢轻度凹陷性水肿。5 1 病例汇报 诊断：1、慢性肾功能不全尿毒症期 2、肾性贫血 3、肾性高血压 4、代谢性酸中毒 5、上呼吸道感染 6 1 病例汇报 患者需行血液透析治疗，骨科宋君副主任医师会诊病人后转入我科行“左腕部动静脉内瘘术”患者于2017-12-17由肾内科转入我科治疗 2017-12-19 09:15开
4、始手术 于2017-12-19 10:16结束手术，手术顺利，闻及吹风样血流音 于2017-12-21 8:30未闻及吹风样血流音，考虑目前造瘘处栓塞，建议患者再次行探查血管吻合手术治疗，患者及家属拒绝探查手术及再次吻合血管，要求转回肾内科继续治疗 于2017-12-21 14:15转入肾内科继续治疗7 B护理问题/措施8护理问题1、出血与渗血 与手术创伤有关2、血栓 与术后早期活动有关3、代谢性酸中毒 与肾功能不全、肾脏损害有关4、潜在并发症 水电解质紊乱5、动静脉瘘潜在并发症 感染、血管狭窄、动脉瘤、动脉窃血综合征、肿胀手综合征、充血性心力衰竭等。6、营养失调 长期限制蛋白质摄入、消化吸收
5、功能紊乱有关7、知识缺乏 缺乏动静脉内瘘相关知识8、疼痛 与手术创伤有关 9、焦虑9 护理措施 1、出血、渗血密切观察手术部位，少量出血给予伤口换药，大量出血给予手术探查2、血栓形成 进行健康宣教，告知病人绝对卧床时间，术后遵医嘱应用抗凝药物，巡视时听造瘘处有无吹风样杂音，未闻及吹风样杂音时，告知医生，进行手术探查或再次造瘘。3、代谢性酸中毒 遵医嘱给予碳酸氢钠口服或碳酸氢钠 注射液静滴，进行血液透析治疗10护理措施4、潜在并发症 水电解质紊乱 指导患者控制液体摄入，两次透析期间，体重增加以不超过 4%-5%为宜，每天饮水量一般以前一天尿量加500ml为宜。限制钠钾磷的摄入，并根据患者血电解质
6、的情况作动态指导。给予低盐饮食，无尿时应控制在1-2g/d。慎食含钾高的食物，如蘑菇、海带等。磷的摄入控制在600-1200mg/d，避免含磷高的食物，如全麦面包、动物内脏等。监测患者24小时尿量及生化指标。5、动静脉瘘潜在并发症 预防为主，对症处理 11护理措施6、营养失调 动态评估患者的营养指标，如体重指数、上臂围、皮质厚度、血红蛋白指标。透析患者在轻度活动的状态下，要供给10050KJ/d，其中碳水化合物占60%-65%，以多糖为主，每日三餐热量分配为1/5、2/5、2/5。指导患者进食高效价的优质蛋白，蛋白质摄入量为1.2-1.4g(kg.d)为宜，其中50%以上为优质蛋白。并及时补充
7、丰富的维生素和矿物质。如透析时需补充维生素C和叶酸等。补充钙剂，每天钙的摄入应达到1000-1200mg，必要时补充一定量的锌。7、知识缺乏 进行动静脉内瘘相关知识宣教8、疼痛 评估疼痛的性质、部位、程度，分散注意力，必要时遵医嘱应用镇痛药物；协助安置舒适体位，营造舒适的休养环境。9、焦虑 给予心理疏导12 C动静脉瘘相关知识13动静脉内瘘（AVF）定义血液透析是慢性肾功能不全病人延长生命的一种主要治疗手段，而动静脉内瘘（AVF）则是维持透析病人最理想、最为常见的透析血管通路，被认为是血液透析病人的生命线。动静脉瘘是指动脉和静脉之间存在异常通道。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将动脉和邻近
8、的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。14AVF的适应症、绝对禁忌症、禁忌症适应症1、血液透析 2、全胃肠外营养 绝对禁忌症1、四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流2、患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合 禁忌症1、预期患者存活时间短于3 个月2、心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖3、患者手术部位存在感染 4、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 15手术部位原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端 前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘 最常用 手术部位 腕部尺动脉-贵要静脉内瘘 前臂静脉转位内瘘（主
9、要是贵要静脉-桡动脉）鼻咽窝内瘘肘部内瘘下肢内瘘16血管吻合方式动、静脉端端吻合（首选）端侧吻合侧侧吻合17动静脉瘘术术前护理1、选择非惯用侧手臂备用作内瘘。2保护该侧血管避免动、静脉穿刺。3保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。4术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。5应避免在该侧肢体的锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄。6术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。7术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。18动静脉瘘术术后护理 抬高患肢，注意保暖，避免寒冷刺激0101内瘘侧肢体不能输液、输血、抽血及测体温和测血压
10、020210-14天拆线，包扎敷料不能受压030319动静脉瘘术术后护理 睡觉时勿压患肢0404不能抬重物，下床时患肢勿用力0505触诊内瘘震颤（强或弱）听诊血管杂音（吹风样杂音）0606穿宽松衣服，防受压070720手术3-5日绝对卧床术后第一日勾手指术后第二日握空拳术后第三日握实拳 一周后握皮球21健瘘操开始时间：术后开始时间：术后2 2周周目的：促进内瘘成熟目的：促进内瘘成熟具体方法：具体方法：1、术侧手捏橡皮圈：缓慢捏，数秒1 2 3 4；缓慢放开，数秒1 2 3 4，每次10-15分钟，每天3-4次。2、用手在上臂轻压至静脉适度扩张充盈，放开，可配合握拳运动，如此反复，每次10-15
11、分钟，每天3-4次。22内瘘成熟标志 血管壁增厚，显露清晰，透出皮肤表面有明显动脉震颤或搏动内瘘直径增粗，能保证成功穿刺、提供足够的血流量成熟时间一般最少需要一个月，最好等8-12周后再穿刺23内瘘的并发症及处理出血与渗血处理方法：术后早期轻微渗血给予局部换药；如出血量较大，应拆线，找到出血部位，进行缝扎。为改善患者凝血机制状况，应尽量避免手术当天行血液透析治疗。血栓形成处理方法：自体动静脉内瘘血栓的治疗比较困难，经皮治疗或外科手术效果都不理想，具体方法的选择可依据各医生及各医院条件来决定：行经皮腔内血管成形术、血管内扩张术、血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓，或进行手术探查及再次进行内瘘
12、术。动脉窃血综合征处理方法：缺血症状较轻：可嘱患者进行适当的手腕部运动，并注意手部保暖，观察数周，如症状缓解则无需进一步治疗。缺血症状较重：如感觉衰退，缺血性疼痛，此时需行手术治疗，以免组织坏死24 内瘘的并发症及处理肿胀手综合征处理方法：早期可通过握拳增加回流，减轻水肿、长期肿胀必须行手术治疗，如侧侧吻合术式引起，可将内瘘远心端静脉结扎，同时需注意将吻合口附近未结扎的静脉分支结扎、如吻合口静脉近心端狭窄，用扩张法或旁路分流法解除近心端狭窄，使回心血流通畅、如上述方法难以奏效，需重新做瘘。25内瘘的并发症及处理处理方法：1、动脉瘤直径3cm,且出现神经、静脉的压迫症状、瘤体感染或动脉瘤壁薄易破
13、裂者，需行手术治疗。3、如无需继续使用内瘘，可直接将流入与流出静脉结扎离断，再将瘤体取下。4、如需保留内瘘有侧支且血流量足够，则可直接将内瘘静脉两端结扎、离断，将瘤体取出，不需重新做内瘘。5、如动脉瘤靠近吻合口或结扎后血流量降低而无其它侧支者，则需在瘤体近心端重建内瘘。26 充血性心力衰竭 处理方法：缩小吻合口，手术难度大，可在吻合口近心端重做内瘘。降低内瘘的血流量，易形成血栓，效果不理想。如建立新的内瘘，应同时结扎原有内瘘，可以用临时性中心静脉插管作为新瘘成熟前的过渡。对于不能耐受增加心排血量的严重心脏病患者，需结扎内瘘血管，采用半永久中心静脉置管作为血管通路，或改成腹膜透析。内瘘的并发症及
14、处理27内瘘的并发症及处理 感染处理方法：应暂停使用内瘘，改用暂时性血管通路。有脓肿形成时应及时切开引流，抗生素冲洗。局部感染伴菌血症者，静脉应用抗生素4周(用药前常规做血培养及药敏实验)。合并有心内膜炎、败血症血栓、脓肿等情况，抗生素需应用4-6周。在多数情况下自体动静脉内瘘对抗生素的反应良好，除非内瘘脓栓形成，一般不用切除感染的内瘘。如果血管发生感染，应将血管结扎，如果有脓栓形成，应当放弃内瘘。28 D慢性肾功能不全相关知识29 1 慢性肾功能不全概 述 慢性肾功能不全（又叫慢性肾衰竭）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电
15、解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。临床分期 肾功能不全第一期，肾功能不全代偿期 肾功能不全第二期，肾功能不全失代偿期(又称肾功能不全氮质 血症期)肾功能不全第三期，肾功能衰竭期 肾功能不全第四期，尿毒症期或肾功能不全终末期 30临床表现 消化系统 是最早、最常见症状。1、厌食（食欲不振常较早出现）；2、恶 心、呕吐、腹胀；3、舌、口腔溃疡；4、口腔有氨臭味；5、上消化道出血血液系统 1、贫血 是尿毒症病人必有的症状;2、出血倾向 可表现为皮肤、黏膜出血等;3、白细胞异常 易发生感染，透析后可改善。心血管系统 是肾衰最常见的死因。1、高血压 大部分病人（80%以上）有不同
16、程度高血压；2、心功能衰竭 常出现心肌病的表现；3、心包炎 尿毒症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现；4、动脉粥样硬化和血管钙化 主要是由高脂血症和高血压所致。神经、肌肉系统 1、早期 疲乏、失眠、注意力不集中等、2、晚期 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著；3、透析失衡综合征 与透析相关，常发生在初次透析的病人。表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。肾性骨病 是指尿毒症时骨骼改变的总称。1、可引起自发性骨折；2、骨酸痛、行走不便等。31 临床表现 呼吸系统 1、酸中毒时呼吸深而长；2、尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。皮肤症状 皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容（面色苍
17、白灰暗），透析不能改善。内分泌功能失调 并发严重感染 易合并感染，以肺部感染多见。32饮食治疗：1、给予优质低蛋白饮食0.6克/（公斤体重天）、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质。病人必须摄入足量热卡，一般为3035千卡/（公斤体重天）。必要时主食可采用去植物蛋白的麦淀粉。2、低蛋白饮食加必需氨基酸或-酮酸治疗，应用-酮酸治疗时注意复查血钙浓度，高钙血症时慎用。在无严重高血压及明显水肿、尿量1000ml/天者，食盐24克/天。药物治疗（一）纠正酸中毒和水、电解质紊乱：1、纠正代谢性中毒 代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠（NaHCO3）。2、水钠紊乱的防治 适当限制钠摄入量，一般钠的摄入量应不超过68g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为23g/d。3、对慢性肾衰病人轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，对严重缺钠的低钠血症者，应有步骤地逐渐纠正低钠状态。3、高钾血症的防治：肾衰竭病人易发生高钾血症，尤其是血清钾水平5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。（二）高血压的治疗；（三）贫血的治疗；（四）低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗；（五）防治感染尿毒症期的替代治疗：1、透析治疗（血液透析、腹膜透析）2、肾移植 治疗333434
