1、肾小球疾病12023-5-19IgA肾病肾小球疾病22023-5-19IgAIgA肾病概述病因及发病机制临床表现实验室检查病理表现诊断和鉴别诊断治疗预后肾小球疾病32023-5-19IgA IgA 肾病的定义及概述肾小球疾病42023-5-19IgAIgA或以以IgAIgA为主的免疫复合物为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理）IgA肾病是一组临床病理综合征临床病理综合征最常见最常见的原发性肾小球疾病之一1968年由年由Berger首先提出首先提出Berger病病肾小球疾病52023-5-19IgAN的发病概况肾小球疾病62023-5-191.肾活检指征肾活检指征2.免疫荧光技术免疫荧光
2、技术3.地域地域？4.种族种族？IgAN IgAN 在世界各国发病率不同的原因肾小球疾病72023-5-19 儿童患者中20%可发展为ESRD肾小球疾病82023-5-19IgA IgA 肾病的病因及发病机制肾小球疾病92023-5-19IgAIgA肾病患者IgA1IgA1特性正常IgA1的代谢 IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区 N-乙酰半乳糖与这些残基连接 N-乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合 肝脏摄取清除IgA1 IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍 证据:B细胞内半乳糖转移酶活性下降 后果:肝脏清除IgA减少 IgA容易和肾脏结合IgA肾病患者IgA1分子序列无异常肾小球疾病10
3、2023-5-19抗原可能来源于粘膜系统可能的抗原来源 呼吸道、消化道、胆道 皮肤IgA肾病的患者IgA1糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏肾小球疾病112023-5-19抗原的性质病毒 腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3 EB病毒、克萨奇病毒支原体食物目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分肾小球疾病122023-5-19肾脏沉积IgAIgA的特点正常血清IgA中，90%以上是单体IgA1 有少部分粘膜分泌的IgA2IgA肾病病人血清IgA升高 由多聚IgA1升高引起肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体(pIgA1)在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积大多数
4、研究显示糖基化异常的多聚IgA1（pIgA1）的产生可能是IgA肾病发病中的关键环节。肾小球疾病132023-5-19病因和发病机制肾小球肾小球IgA1沉积沉积黏膜免疫缺陷黏膜免疫缺陷 骨髓生成骨髓生成pIgA1细胞细胞/生长因子生长因子系系膜细胞增殖膜细胞增殖细胞外基质聚集细胞外基质聚集肾小球硬化肾小球硬化肾小管萎缩肾小管萎缩间质纤维化间质纤维化IL-6PDGF TGF-b1 IgA1分子及受体分子及受体肾小球疾病142023-5-19IgAIgA肾病的遗传问题IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用 -家族聚集性IgAN肾
5、小球疾病152023-5-19其它小于30%病人有以下抗原的自身抗体 系膜细胞膜抗原;单链DNA 内皮细胞;心磷脂少部分病人有IgA-ANCA 不是针对MPO 或 PR3部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物 纤维粘连蛋白可以和胶原结合50%病人有IgA-RF 改变抗原-抗体复合物的溶解性能肾小球疾病162023-5-19IgA IgA 肾病的临床表现肾小球疾病172023-5-19前驱感染80%有前驱感染 前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现20%无明显前驱感染症状肾小球疾病182023-5-19血尿40-50%肉眼血尿,与感染关系密切 可伴尿路烧灼感 非特异症状:无力、发烧、肌肉疼 腰腹痛 儿
6、童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）伴蛋白尿30-40%镜下血尿 伴或不伴蛋白尿 间断肉眼血尿部分病人没有血尿？肾小球疾病192023-5-19蛋白尿小于1.0g/d:最多小于3.5g/d:70%左右肾病综合征范围蛋白尿:17%左右肾病综合征:14%左右肾小球疾病202023-5-19水肿肾病性水肿肾炎性水肿肾小球疾病212023-5-19高血压早期高血压者少:5-10%随病程进展高血压者越来越多40岁后30-40%病人有高血压恶性高血压少见肾小球疾病222023-5-19肾功能不全急性肾衰竭 II 型新月体肾炎 合并急性肾小管坏死 合并急性间质性肾炎 肾前性 肾后性每年有1-2%进入ESRD肾
7、小球疾病232023-5-192010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组儿童常见肾脏疾病诊治循证指南孤立性血尿型(复发性肉眼血尿和孤立性镜下血尿型)孤立性蛋白尿型（24h50mg/kg）血尿和蛋白尿型（24h50mg/kg）急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型临床表现多样临床表现多样肾小球疾病242023-5-19化验检查尿检 OB/PRO 镜检 变形红细胞肾功能检查30-50%病人血清IgA升高IgA-纤维粘连蛋白复合物(+)IgA1多聚体部分病人出现自身抗体 系膜细胞膜抗原;单链DNA;IgA-ANCA 内皮细胞;心磷脂;IgA-RF食物抗体和病原抗体肾小球疾病252023-5-19
8、IgA IgA 肾病的病理表现肾小球疾病262023-5-19病理表现光学显微镜：最多见是系膜增生性病变 其它可见轻微病变；局灶增生性膜增殖性改变；毛细血管内增生新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化增生硬化性病变免疫荧光：以IgA为主电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积病理类型多样病理类型多样轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化球性硬化PASX200肾小球疾病282023-5-19细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PASX200肾小球疾病292023-5-19免疫荧光检查 沉积物为IgA1多聚体 可伴少量IgG、IgM沉
9、积 可伴纤维蛋白沉积:常有新月体 可伴毛细血管襻沉积:病情较重肾小球系膜区肾小球系膜区IgAIgA沉积为主沉积为主,可伴可伴C C3 3沉积沉积肾小球疾病302023-5-19电子显微镜检查巨块状电子致密物 系膜区 基底膜肾小球疾病312023-5-19型 肾小球 伴有轻度系膜扩大，伴有或不伴有系膜增多 无硬化、新月体、球囊粘连肾小管-间质变化 无病变病理分型病理分型肾小球疾病322023-5-19型 肾小球 50%出现局灶性系膜增生和硬化 偶有小的新月体肾小管-间质变化 基本正常病理分型病理分型肾小球疾病332023-5-19型 肾小球 弥漫系膜增生 有小的新月体形成、球囊粘连肾小管-间质病
10、变 局灶间质水肿，炎症细胞浸润 肾小管萎缩病理分型病理分型肾小球疾病342023-5-19型 肾小球 明显弥漫系膜增生、硬化，45%肾小球有新月体形成肾小管-间质变化 更严重病理分型病理分型肾小球疾病362023-5-19IgA IgA 肾病的诊断及鉴别诊断肾小球疾病372023-5-19诊断确诊必须依靠免疫病理结果确诊必须依靠免疫病理结果IgAIgA肾病的临床病理特点肾病的临床病理特点 潜伏期短潜伏期短 30-50%30-50%病人血清病人血清IgAIgA升高升高 混合性红细胞尿混合性红细胞尿 腰痛多见腰痛多见 临床表现多样临床表现多样 病理表现多样病理表现多样 以以IgAIgA沉积为主沉积
11、为主 多种病变并存多种病变并存肾小球疾病382023-5-19鉴别诊断和其它原因血尿鉴别 链球菌感染后急性肾炎 薄基底膜肾病 Alport Syndrome与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别 强直性脊柱炎 过敏性紫癜 狼疮性肾炎肾小球疾病392023-5-19IgA IgA 肾病的治疗原则肾小球疾病402023-5-19Kidney Disease Improving Global Outcomes改善全球肾脏疾病预后改善全球肾脏疾病预后KDIGO肾小球疾病412023-5-19肾小球疾病422023-5-19肾小球疾病432023-5-19蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 Reich
12、HN,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:3177-83蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6个月测定的均值个月测定的均值肾脏存活率肾小球疾病442023-5-19肾小球疾病452023-5-19肾小球疾病462023-5-19肾小球疾病472023-5-19ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病66例患者，例患者，935岁，尿蛋白岁，尿蛋白1 50 ml/min/1.73m2，终点：终点：Ccr降低降低30%或或 蛋白尿增加蛋白尿增加3.5 g/dCoppo R,J Am Soc Nephrol 2007;18:1880（贝那普利）（贝那普利）肾小球疾病482023-5-19肾
13、小球疾病492023-5-19激素治疗激素治疗IgAIgA肾病的荟萃分析肾病的荟萃分析Lv J,et al.J Am Soc Nephrol,2012.Epub ahead of print 肾小球疾病502023-5-19激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病随机对照临床研究入选标准入选标准*IgA肾病，中度组织损肾病，中度组织损伤（伤（G2）*蛋白尿蛋白尿1g/d*eGFR50ml/min雷米普利（雷米普利（n=49n=49）*血压靶目标血压靶目标120/80mmHg*蛋白尿靶目标蛋白尿靶目标1g/d*雷米普利起始剂量雷米普利起始剂量2.5mg/d，每，每月增加月增加1.25mg/d，直至
14、蛋白尿降，直至蛋白尿降至至1g/d激素激素+雷米普利（雷米普利（n=48n=48）*等量的雷米普利等量的雷米普利*加上口服强的松加上口服强的松6个月个月*起始剂量起始剂量1mg/kg/d，2个月后每个月后每月减少月减少0.2mg/kg/dManno C,et al.NDT 2009,24:3694雷米普利雷米普利激素激素+雷米普利雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年平均年GFR下降下降（ml/min）肾小球疾病512023-5-19肾小球疾病522023-5-19单用糖皮质激素与糖皮质激素联用单用糖皮质激素与糖皮质激素联用硫唑嘌呤治疗硫唑嘌呤治疗IgAIgA肾病肾病联用组副作用
15、的发生率显著增加（16.8%vs 5.7%）Pozzi C,et al.J Am Soc Nephrol,2010,21:1783-90Renal survival肾小球疾病532023-5-19肾小球疾病542023-5-19骁悉治疗IgA肾病 Maes B et al,Kidney Int 2004Frish G et al,NDT 2005Tang S et al,Kidney Int 2005Chen X et al,Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005肾小球疾病562023-5-19Strippoli GF,et al.Am J Kidney Dis.2003.41
16、:1129-39 肾小球疾病572023-5-19不建议应用抗血小板药物治疗IgA肾病（2C）现有研究缺陷现有研究缺陷肾小球疾病582023-5-19肾小球疾病592023-5-19MCD合并IgA沉积对于肾病综合征病理表现为MCD伴系膜区IgA沉积的患者，治疗方案类似于MCD肾病综合征治疗（2B）Tsukada M,et al.Nihon Jinzo Gakkai Shi.2003,45:681-8.肾小球疾病602023-5-19肉眼血尿相关的AKI 如果肉眼血尿相关的如果肉眼血尿相关的AKIAKI患者在患者在5 5天内肾功能没有天内肾功能没有改善，应当接受重复肾活检（未分级）改善，应当接
17、受重复肾活检（未分级）对于发生对于发生AKIAKI的的IgAIgA肾病患者，当肉眼血尿发作期肾病患者，当肉眼血尿发作期肾活检证实为只是肾活检证实为只是ATNATN和肾小管内红细胞管型，和肾小管内红细胞管型，建议接受一般性的支持治疗（建议接受一般性的支持治疗（2C2C）肾小球疾病612023-5-19影响影响IgAIgA肾病肉眼血尿相关的肾病肉眼血尿相关的AKI AKI 肾功能恢复的危险因素分析肾功能恢复的危险因素分析Gutierrez E,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2007.2:51-7.肾小球疾病622023-5-19新月体性IgA肾病 肾小球疾病632023-5-19Tumlin JA,et al.Nephrol Dial Transplant.2003,18:1321-9 未进入ESRD患者的比例激素激素/环磷酰胺治疗新月体性环磷酰胺治疗新月体性IgAIgA肾病肾病肾小球疾病642023-5-19
