1、.Lisfranc损伤跖跗关节脱位和骨折脱位跖跗关节脱位和骨折脱位 李越李越 2011.1.重要性n跖跗关节脱位和骨折脱位是足部的严重损伤，跖跗关节脱位和骨折脱位是足部的严重损伤，其发生率仅次于跟骨骨折其发生率仅次于跟骨骨折n早期处理的治疗效果较好，但据统计，在急诊早期处理的治疗效果较好，但据统计，在急诊部门漏诊在部门漏诊在2040之间，这些早期治疗之间，这些早期治疗不当或未及时确诊者远期会遗留严重的负重或不当或未及时确诊者远期会遗留严重的负重或行走时的疼痛，而且处理起来很困难行走时的疼痛，而且处理起来很困难.目标n1熟悉结构n2了解损伤机制n3能够明确诊断n4掌握手术适应症，明确手术要点.主
2、要内容n一、Lisfranc关节？n二、损伤机制n三、分型n四、诊断n五、治疗.解剖结构特点1三柱理论：1.内侧柱：第一跖骨+内侧楔骨 2.中柱：第2、3跖骨+中外楔骨 3.外侧柱：第4、5跖骨+骰骨 两柱理论 1内 侧柱：123跖骨+三个楔骨稳定性 2外侧柱：45跖骨+骰骨活动性 .解剖结构特点2 软组织稳定性：n 1、跖骨颈部及跖骨基底部（除1、2跖骨）都有骨间横韧带连接 n 2、侧副韧带和关节囊 n 3、腓骨长肌腱、胫前肌腱和胫后肌腱-动力稳定.4.Lisfranc韧带:第二跖骨基底和内侧楔骨间跖侧的强壮韧带.解剖结构特点3骨骼稳定性:n1.第二跖骨基底深入到三个楔骨形成的马蹄形凹槽中n
3、2.跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形结构.Lisfranc关关节稳定性节稳定性的关键的关键nLisfranc韧带n第二跖骨基底部.解剖结构特点4n相关结构:1.足背动脉 走行于第一、第二跖骨之间2.腓深神经:与动脉伴行.损伤机制.损伤机制 直接外力直接外力：重物坠落砸伤及车轮碾扎.损伤机制 间接外力1、前足外展损伤2、足跖屈损伤.前足外展损伤：.足跖屈损伤：.分型n跖跗关节脱位类型跖跗关节脱位类型（教科书）（教科书）q同向性脱位（同向性脱位（15跖骨向外侧脱位）跖骨向外侧脱位）q单纯性脱位（单独的某单纯性脱位（单独的某12个跖骨脱位，多见于个跖骨脱位，多见于1、2跖骨间）跖骨间）q分离性脱位（第
4、分离性脱位（第1跖骨和其他跖骨和其他4个跖骨向相反方向脱个跖骨向相反方向脱位）位）.n跖跗关节脱位常见类型：跖跗关节脱位常见类型：n 同向性脱位（同向性脱位（15跖骨向外侧脱位）跖骨向外侧脱位）n 单纯性脱位（单独的某单纯性脱位（单独的某12个跖骨脱位，多见于个跖骨脱位，多见于1、2跖骨间）跖骨间）n 分离性脱位（第分离性脱位（第1跖骨和其他跖骨和其他4个跖骨向相反方向脱位）个跖骨向相反方向脱位）.Myerson分型(1986)nA型同向型脱位：即5个跖骨向一个方向脱位.Myerson分型(1986)nB型：单纯型脱位B1单纯第一跖骨脱位B2外侧数个跖骨脱位，常向背外侧脱位.Myerson分型
5、(1986)nC型：分离型脱位 C1：波及部分跖骨 C2：波及全部跖骨.n目前的分类系统对决定治疗方案及判断预后意义不大。.诊断n诊断要点n1.明确的外伤史明确的外伤史n2.伤后足部可有明显肿胀，疼痛剧烈，脱位部位压痛、伤后足部可有明显肿胀，疼痛剧烈，脱位部位压痛、异常活动异常活动n3.足部正侧位、斜位足部正侧位、斜位X线片可明确骨折或脱位的类型线片可明确骨折或脱位的类型及程度及程度.影像学诊断n正位n30斜位n侧位n第二 四跖骨的位置.正常X片.影像学评价1n正位片:第2跖骨內缘和中间楔骨內缘连成一条直线.影像学评价2n斜位片:第四跖骨內缘和骰骨內缘连成一条直线.影像学评价3n侧位片:跖骨不
6、超过相应楔骨背侧.治疗目标：获得或维持解剖复位非手术治疗手术治疗.非手术治疗 非手术治疗适症:正常的负重和应力X片无移位4 6 周不负重n定期检查排除肿胀和移位n治疗 2-3个月n内服中药参照中医三期辨内服中药参照中医三期辨证用药的原则证用药的原则q早期内服活血祛瘀、行气消早期内服活血祛瘀、行气消肿的中药，肿的中药，q中后期采用补肝肾、强筋骨，中后期采用补肝肾、强筋骨，内服虎潜丸等内服虎潜丸等q解除外固定后，积极做大小解除外固定后，积极做大小腿肌肉锻炼同时，用祛风通腿肌肉锻炼同时，用祛风通络散煎水熏洗络散煎水熏洗.手术治疗n手术指征：平片手术指征：平片 应力位或负重位片显示较正应力位或负重位片
7、显示较正常位置移位大于常位置移位大于2mmLisfranc关节不稳不稳定定q足横弓就像一个拱桥，其中任何一块移开后，拱桥足横弓就像一个拱桥，其中任何一块移开后，拱桥都会塌陷，不能解剖复位的跖跗关节脱位和骨折脱都会塌陷，不能解剖复位的跖跗关节脱位和骨折脱位在负重时出现疼痛的原理与此类似位在负重时出现疼痛的原理与此类似q闭合手法即难做到解剖复位，即使复位满意，石膏闭合手法即难做到解剖复位，即使复位满意，石膏难以长时间维持位置难以长时间维持位置q跖跗关节脱位和骨折脱位时韧带稳定性的重建需要跖跗关节脱位和骨折脱位时韧带稳定性的重建需要稳定的骨性环境稳定的骨性环境.手术时机手术时机:n急性脱位46小时内
8、复位n肿胀不明显立刻手术n明显肿胀应待肿胀消退后n开放性骨折 开放性血管损伤 骨筋膜室综合症应行急症手术.手术入路n背侧双切口:1第一切口：第1、2跖骨基底间纵行切口，识别和保护 神经血管束.辅助切口：背侧第4、5跖骨基底 另做一纵行切口2 或切口位于第一 第四跖骨及其跖跗关节的正上方.内固定选择n克氏针n3.5mm皮质骨螺钉n4.0mm松质骨螺钉n空心钉内侧柱可用螺钉固定外侧柱因活动性较大，用克氏针固定.手术关键：n1，第二跖骨基底部复位及固定n2，Lisfranc韧带功能替代.手术的一般步骤.操作要点：做切迹以容纳螺帽.术后管理n石膏固定812周n如果固定稳定，术后两周可开始功能锻炼，46周部分负重，六周后完全负重n术后68周可拔去克氏针，术后34月可取出螺钉.内固定去除n如果固定稳定，术后6-8周可拔除克氏针，术后34个月可取出螺钉n有的学者主张在没有症状的情况下，可以无限期的带着内固定.案例1：女，30岁，间接暴力.案例2：男，48岁，跖屈暴力.谢谢！
