1、危重病人的病情观察危重病人的病情观察 .一、一、病情观察的意义病情观察的意义 二、护理人员应具备的条件二、护理人员应具备的条件 三、病情观察的方法三、病情观察的方法 四、病情观察的内容四、病情观察的内容 五、在观察方面存在的问题五、在观察方面存在的问题.案例一案例一 患者，老年女性，心肌梗死。某日患者，老年女性，心肌梗死。某日P P班，小陈护士发现患者咳嗽，躁动班，小陈护士发现患者咳嗽，躁动.案例二案例二 患者，老年女性，心肌梗死。当日患者，老年女性，心肌梗死。当日下午行下午行PTCA+PTCA+置支架术后安返病房。置支架术后安返病房。当日当日P P班，小陈护士发现患者脸色苍白班，小陈护士发现
2、患者脸色苍白，表情淡漠，血压下降，表情淡漠，血压下降.一一、病情观察的意义病情观察的意义 及时发现病情变化及时发现病情变化,防止病情恶化防止病情恶化 为治疗方案提供依据为治疗方案提供依据为护理措施提供依据为护理措施提供依据为医疗纠纷提供法律依据为医疗纠纷提供法律依据.二、护理人员应具备条件二、护理人员应具备条件 一定的医学知识、敏锐的观察力一定的医学知识、敏锐的观察力 严谨的工作作风、高度的责任心严谨的工作作风、高度的责任心勤巡视、勤观察、勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤询问、勤思考、勤记录勤记录 要做到要做到五勤五勤”.直接观察法：直接观察法：利用感觉器官观察病人的方法包括：视诊、听诊、触
3、诊、叩诊、嗅诊来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。间接观察法：间接观察法：医生、家属交流、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，并借助仪器，如：心电监护仪，血糖监 测仪等。三、病情观察的方法三、病情观察的方法.生命体征观察生命体征观察是机体内在活动的一种客观反映是机体内在活动的一种客观反映,是衡是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征相对稳定生命体征相对稳定,当机体患病时当机体患病时,生命生命体征发生不同程度的变化。体征发生不同程度的变化。.异常指标异常指标脉搏和心率：多于脉搏和心率：多于140140次次/分或少于分
4、或少于6060次次/分，出现间歇分，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。体温：应观察温度的高低、热型及伴随症状。体温过体温：应观察温度的高低、热型及伴随症状。体温过高（高（4040 以上）或过低（以上）或过低（3535以下）。以下）。呼吸：呼吸频率多于呼吸：呼吸频率多于4040次次/分或少于分或少于8 8次次/分、出现点头分、出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情严重的征象。样呼吸或潮式呼吸，都是病情严重的征象。.神经系统神经系统意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。正常人意识清楚,反应敏锐而精确,思维合理,定向力(对时间、人物、地点的
5、判断力)正常。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。.瞳孔瞳孔瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。射等是否存在。正常瞳孔：正常瞳孔：呈圆形等大等圆呈圆形等大等圆，边缘整齐边缘整齐，在自然光线下在自然光线下，直径为两侧直径为两侧25mm。生理。生理情况下情况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年青少年瞳孔较大瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩昏暗处瞳孔扩大。大。.瞳孔瞳孔 异常异常：瞳孔直径瞳孔直径2mm2mm称为瞳孔缩小称为瞳孔缩小,5mm5mm称为瞳孔散大称为瞳孔散大
6、,见见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态表现；双侧瞳孔不等大或忽大忽小表现；双侧瞳孔不等大或忽大忽小,是脑疝的是脑疝的早期征象；一侧瞳孔散大、对光反射消失，早期征象；一侧瞳孔散大、对光反射消失，多见于脑出血压迫动眼神经；双侧瞳孔散大多见于脑出血压迫动眼神经；双侧瞳孔散大固定为脑的不可逆损害征象。固定为脑的不可逆损害征象。.颅内压（颅内压（ICPICP）指颅内容物，包括脑组织、颅内血液及指颅内容物，包括脑组织、颅内血液及颅内脑脊液对颅腔壁所产生的压力。颅内脑脊液对颅腔壁所产生的压力。通常以人的侧脑室内的压力来代表。通常以人的侧脑室内的压力来代表。.颅内压
7、（颅内压（ICPICP）正常颅内压力：正常颅内压力：成人：成人：7070200200H2OH2O（5-15mmHg)5-15mmHg)儿童：儿童：5050100100H2O (3.5-7.5mmHg)H2O (3.5-7.5mmHg)颅内压增高：颅内压增高：正常成人侧卧位腰椎穿刺脑正常成人侧卧位腰椎穿刺脑 脊液压力超过脊液压力超过200 200 H2OH2O.循环系统循环系统1 1、心率、心律的变化。、心率、心律的变化。2 2、心功能监测、心功能监测（1 1）心电监护系统）心电监护系统（2 2）血流动力学监测（）血流动力学监测（CVPCVP、ARTART、PAPPAP、PCWPPCWP、COC
8、O等参数测定）等参数测定）.心电图的观察心电图的观察.室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩（室性早搏）1.1.提前出现宽大、畸形的提前出现宽大、畸形的QRS,QRS,QRSQRS 0.120.12，伴继发性，伴继发性ST-TST-T改变，改变，2.QRS2.QRS波前后无相关的波前后无相关的P P波，波，3.3.代偿间期往往完全。代偿间期往往完全。.室性心动过速（室速）室性心动过速（室速）1.31.3个或以上的室早连续出现；个或以上的室早连续出现；2.QRS2.QRS波群宽大畸形，时间波群宽大畸形，时间0.120.12，有继发性有继发性ST-TST-T改变；改变；3.3.心室率通常为心室率通常
9、为100250100250次次/分，较为整齐；分，较为整齐；4.4.可见房室分离；可见房室分离；5.5.可见心室夺获和室性融合波可见心室夺获和室性融合波.心室扑动（室扑）与心室颤动（室颤心室扑动（室扑）与心室颤动（室颤）均是致命性心律失常！均是致命性心律失常！室扑：呈正弦波图形，频率室扑：呈正弦波图形，频率150-300 150-300 次次/分。分。室颤：波形、振幅与频率室颤：波形、振幅与频率.极不规则的颤动波。极不规则的颤动波。.CVP监测 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：）：CVPCVP是右心房内是右心房内的压力。是反映右心房充盈压和血容量的客的压力。是反映右心房充盈压和血容量的
10、客观指标，正常值为观指标，正常值为512cmH2O512cmH2O。.CVPCVP BPBP 原因原因 处理原则处理原则 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 低低 正常正常 心收缩力良好，血容量不足心收缩力良好，血容量不足 适当补液，注意改善心适当补液，注意改善心功能功能 高高 低低 心功能不全或血容量相对过心功能不全或血容量相对过多多 强心剂、纠正酸中毒，强心剂、纠正酸中毒，扩张血管扩张血管 高高 正常正常 血管过度收缩，肺循环阻力血管过度收缩，肺循环阻力增高增高 扩张血管扩张血管 正常正常 低低 心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足 补液实验补液实验 CVP
11、CVP的临床意义的临床意义.呼吸系统呼吸系统临床观察（呼吸运动、咳临床观察（呼吸运动、咳 嗽、咳痰、肺部呼吸音变嗽、咳痰、肺部呼吸音变 化、呼吸困难和紫绀程度化、呼吸困难和紫绀程度 的变化）的变化）肺功能监测（潮气量、血肺功能监测（潮气量、血 气分析、血氧饱和度）气分析、血氧饱和度）机械通气病人的呼吸监测机械通气病人的呼吸监测1 1、呼吸频率、潮气量、分钟、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、吸入氧浓度。通气量、吸入氧浓度。2 2、呼吸力学指标：气道压力、呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应性。气道阻力、肺顺应性。.呼吸运动观察呼吸运动观察呼吸频率：成人呼吸频率：成人10181018次次/分；小
12、儿随年龄越分；小儿随年龄越小呼吸频率越快，小呼吸频率越快，1 1岁时为岁时为2525次次/分，新生儿分，新生儿4040次次/分。分。常见异常呼吸类型：哮喘性呼吸、紧促性呼常见异常呼吸类型：哮喘性呼吸、紧促性呼吸、深浅不规则呼吸、叹息性呼吸、蝉鸣性吸、深浅不规则呼吸、叹息性呼吸、蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸、点头呼吸、潮式呼吸。呼吸、鼾音呼吸、点头呼吸、潮式呼吸。.呼吸功能监测呼吸功能监测潮气量（潮气量（VTVT）肺活量（肺活量（VCVC）肺泡通气量（肺泡通气量（VAVA）每分钟通气量（每分钟通气量（VEVE）脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（SpO2SpO2）.电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 常见的酸碱失
13、衡常见的酸碱失衡.电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱低钠血症：低钠血症：指血钠浓度指血钠浓度130mmol/L150mmol/L150mmol/L，称之为高，称之为高钠血症。一般仅为脱水表现，发展迅速且严重者钠血症。一般仅为脱水表现，发展迅速且严重者可出现中枢神经症状，如软弱、定向力障碍、嗜可出现中枢神经症状，如软弱、定向力障碍、嗜睡及昏迷。睡及昏迷。.电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱低钾血症：低钾血症：指血钾指血钾3.5 mmol/L5.5 mmol/L5.5 mmol/L，称之为高钾血，称之为高钾血症，若症，若7.0 mmol/L7.0 mmol/L时为重度高钾血症，随时可能导时为重度高钾血症，随时
14、可能导致心跳骤停，必需高度重视，积极纠正。致心跳骤停，必需高度重视，积极纠正。重度高钾血症出现神志淡漠、感觉异常、四肢软弱、重度高钾血症出现神志淡漠、感觉异常、四肢软弱、循环障碍。循环障碍。心电图有特征性的高耸心电图有特征性的高耸T T波、波、QRSQRS波群增宽，波群增宽，P PR R间期延长，心电图间期延长，心电图P P波消失，此时随时可发生舒张期波消失，此时随时可发生舒张期心脏停跳。心脏停跳。.血气分析的常用指标血气分析的常用指标酸碱度酸碱度pHpH：表示液体氢离子浓度的指标。：表示液体氢离子浓度的指标。(7.35-7.45)(7.35-7.45)动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压pa
15、CO2paCO2：是判断呼吸性酸：是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标。（碱失衡的重要指标。（35mmHg-45mmHg35mmHg-45mmHg）碳酸氢根碳酸氢根HCO3HCO3：受呼吸因素影响，是反映代：受呼吸因素影响，是反映代谢方面情况的指标。谢方面情况的指标。(22-26 mmol/L)(22-26 mmol/L)剩余碱剩余碱BEBE：不受呼吸因素影响，只反映代谢：不受呼吸因素影响，只反映代谢的改变。的改变。(-3mmol/L -+3mmol/L)(-3mmol/L -+3mmol/L).常见的酸碱失衡常见的酸碱失衡呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：是指因各种原因造成肺泡通气功能障碍，使是指因各种原
16、因造成肺泡通气功能障碍，使CO2CO2不能充分排出体外而致高碳酸血症。不能充分排出体外而致高碳酸血症。主要表现为呼吸困难和换气不足，如不及时主要表现为呼吸困难和换气不足，如不及时纠正，血压下降、昏迷。纠正，血压下降、昏迷。血气分析示血气分析示PaCO26kPa(45mmHg)PaCO26kPa(45mmHg)无偿无偿时，时，pH7.35pH7.45pH7.45，PaCO2PaCO2降低，降低，HCO3-HCO3-正正常常.常见的酸碱失衡常见的酸碱失衡代谢性酸中毒代谢性酸中毒：是最常见的酸碱平衡紊乱，其特点为是最常见的酸碱平衡紊乱，其特点为HCO3-HCO3-浓度降低，结果表现为浓度降低，结果表
17、现为pHpH降低降低（或（或HH浓度升高）。浓度升高）。最突出的症状是呼吸加深加快。面部潮红、心最突出的症状是呼吸加深加快。面部潮红、心率加快、嗜睡、谵妄、昏迷。率加快、嗜睡、谵妄、昏迷。血气分析示血气分析示pHpH值、值、HCO3-HCO3-和和BEBE均有一均有一定程度的降低。定程度的降低。.常见的酸碱失衡常见的酸碱失衡代谢性碱中毒代谢性碱中毒：也是危重病人常见的一种内环境紊乱，也是危重病人常见的一种内环境紊乱，其基本改变为血浆其基本改变为血浆HCO3-HCO3-浓度增高，浓度增高，BEBE正值。正值。症状特点为手指麻木、刺痛、腕足痉挛和心律症状特点为手指麻木、刺痛、腕足痉挛和心律失常。呼
18、吸抑制、呼吸频率变慢，严重时昏迷失常。呼吸抑制、呼吸频率变慢，严重时昏迷血气分析血气分析pHpH值、值、HCO3-HCO3-明显增高，明显增高，PCO2PCO2正常正常。.不同酸碱失衡类型的血气改变不同酸碱失衡类型的血气改变 类型类型 pH paCO2 HCO3 BEpH paCO2 HCO3 BE呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 稍稍 =呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 稍稍 =代谢性酸中毒代谢性酸中毒 =代谢性碱中毒代谢性碱中毒 =.引流液的观察引流液的观察准确记录引流液的量、性质、颜色。准确记录引流液的量、性质、颜色。.危重病人常用药物及观察要点危重病人常用药物及观察要点抗感染药物抗感染药物止血药物止血药物洋地黄类药物洋地黄类药物呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂抗凝药物抗凝药物免疫抑制剂免疫抑制剂镇静剂镇静剂.五五、在观察方面存在的问题在观察方面存在的问题知识面不够广，掌握不了观察知识面不够广，掌握不了观察重点重点缺乏缺乏主动主动的观察，为监测而观察的观察，为监测而观察过分依赖仪器监测的过分依赖仪器监测的结果结果常常忽略常常忽略细节细节的观察的观察较少考虑引起病情变化的较少考虑引起病情变化的原因原因对病情变化对病情变化及时有效及时有效的处理不够的处理不够.
