1、吸入疗法介绍标准化雾化室的建设与管理主要内容u一、吸入疗法的介绍u二、雾化吸入操作流程和细节u三、临床常用的雾化吸入药物u四、标准化雾化室的建设与管理第一部分吸入疗法的介绍一、发展历史u吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度，随着19 世纪手持式玻璃球雾化器的发明。u1956年pMDI 的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。一、发展历史u20世纪50年代以后，随着哮喘发病机制研究的深入，英国开始应用吸入疗法防治哮喘，并最终选用2受体激动剂（2RA）治疗哮喘急性发作和吸入糖皮质激素（ICS）防治哮喘复发。二、基本概念u吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法u吸入的药物以气溶胶的形式输出，
2、并随呼吸进入体内u气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。二、基本概念u直径15 m 的药雾微粒最为适宜u5 m 的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内u0.5 m 的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时 90药雾微粒又可随呼气排出于体外微粒微粒直径直径无临床疗效，吞咽进无临床疗效，吞咽进胃肠道后被机体吸收胃肠道后被机体吸收 5 m可发挥理想可发挥理想临床疗效临床疗效临床效果不明确临床效果不明确可被机体直接吸收可被机体直接吸收1-5 m 1 m临床影响临床影响沉积部位沉积部位口咽和咽喉口咽和咽喉气管，支气管，支气管和细气管和细支气管支气管毛细支气毛
3、细支气管管及肺泡及肺泡有效药物微粒(直径1-5m)二、基本概念u吸入药雾微粒的形态分布可影响药物在气道内的分布u如雾化吸入布地奈德混悬液时，呈不规则形态的入药雾微粒更易进入下呼吸道。血循环血循环血循环血循环肺肺肺肺口服口服注射注射吸入吸入三、吸入治疗的优势三、吸入治疗的优势药物直达肺药物直达肺部部快速起效快速起效副作用更小副作用更小给药剂量更给药剂量更小小一些药物仅一些药物仅吸入给药时吸入给药时有效有效四、吸入方法的分类四、吸入方法的分类u压力定量气雾吸入器（pMDI）upMDI+储物罐u干粉吸入器（DPI）u压缩雾化吸入器（nebulizer）年龄组年龄组首选吸入装置首选吸入装置首选吸入装置
4、首选吸入装置 4 6 6 岁岁干粉吸入剂干粉吸入剂定量气雾剂定量气雾剂+配有咬嘴的储雾罐配有咬嘴的储雾罐配有咬嘴的雾化器配有咬嘴的雾化器五、吸入装置的选择第二部分雾化吸入的操作流程和细节一、雾化吸入的种类u压缩/射流式雾化吸入u超声雾化吸入u蒸汽吸入二、射流式雾化吸入工作原理借助高速气流通过脉细管并管口产生负压，将药液由邻的小管吸出；所吸出的药液被毛细管口高速的气流撞击细小的雾滴，形成气雾喷出。三、2种雾化吸入方式的比较压缩雾化（SVN）与超声雾化（USN）的比较 适用气道适用气道气雾量气雾量Ml/minMl/min气溶胶直径气溶胶直径umum肺内沉积量肺内沉积量/给药剂量给药剂量%压缩雾化压
5、缩雾化（SVNSVN）上、下气道上、下气道0.52.00.52.02.04.02.04.0812812超声雾化超声雾化（USNUSN）上气道为主上气道为主1.02.01.02.03.710.53.710.5212212三、2种雾化吸入方式的比较压缩雾化（压缩雾化（SVN）l体积小，耐用体积小，耐用l能雾化各种药物（包括糖皮质能雾化各种药物（包括糖皮质激素）激素）l药粒直径适宜，不增气道阻力药粒直径适宜，不增气道阻力l部件容易清洗消毒部件容易清洗消毒l雾化液少，雾化液少，3-4ml3-4ml，5-85-8分钟可完分钟可完成成超声雾化（超声雾化（USNUSN）l体积大，寿命短体积大，寿命短l有些药
6、物可被超声波或加热破有些药物可被超声波或加热破坏（糖皮质激素，蛋白质类）坏（糖皮质激素，蛋白质类）l药粒直径较大，增气道阻力药粒直径较大，增气道阻力l部件不易清洗消毒部件不易清洗消毒l雾化液大，雾化液大，20-30ml20-30ml，2020分钟以分钟以上才能完成上才能完成四、压缩雾化吸入的分类压缩雾化分类：根据动力来源分为u空气压缩泵雾化u氧气雾化对于处在喘息性发作状态、呼吸困难的患者，建议使用对于处在喘息性发作状态、呼吸困难的患者，建议使用氧气作为驱动力，在雾化给药的同时又能补充氧气。氧气作为驱动力，在雾化给药的同时又能补充氧气。五、雾化吸入的优点和缺点优点优点l适合任何年龄适合任何年龄l
7、容易教会，容易使用容易教会，容易使用l不要求患者配合不要求患者配合l无推进剂无推进剂l可与吸氧同时进行可与吸氧同时进行缺点缺点p体积大，价格贵，浪费药体积大，价格贵，浪费药物物p需要更多时间配发药物需要更多时间配发药物p受潮气量的影响受潮气量的影响 p受雾化器射流压力的影响受雾化器射流压力的影响六、雾化吸入的临床应用u儿童及成人哮喘u急性严重哮喘u慢性阻塞性肺病(COPD)u早产儿慢性肺疾病(BDP)u急性喉气管支气管炎(Croup)u婴儿急性喘息u急性毛细支气管炎u过敏性肺泡炎u其它疾病七、雾化吸入操作流程核对核对评估评估告知告知准备准备实施实施观察观察记录记录七、雾化吸入操作流程1.核对核
8、对内容u医嘱u药物u患者要点说明要点说明严格执行查对制度严格执行查对制度七、雾化吸入操作流程2.评估评估的内容患者：年龄、病情、意识状态、呼吸及痰液、过敏史等自理及排痰情况对雾化的认识及合作程度评估的结果评估的结果1.选择合适的吸入方式；选择合适的吸入方式；2.选择合适的吸入时机；选择合适的吸入时机；3.选择合适的体位；选择合适的体位；4.解决：先吸痰还是先雾化的解决：先吸痰还是先雾化的问题；问题；5.决定健康教育的内容及要点决定健康教育的内容及要点七、雾化吸入操作流程3.告知告知内容原因操作方法药物作用可能出现的不适配合方法要点说明要点说明重视告知重视告知做好家长的教育做好家长的教育“磨刀不
9、误砍柴工磨刀不误砍柴工”操作者操作者环境环境用物用物患患儿儿七、七、雾化吸入操作流程雾化吸入操作流程4.准备准备l 对于不能自行排痰者，必要时备好吸痰装置；对于不能自行排痰者，必要时备好吸痰装置；l 痰多者，应先吸痰再雾化；痰多者，应先吸痰再雾化；l 有鼻腔分泌物者，应先鼻腔冲洗再雾化。有鼻腔分泌物者，应先鼻腔冲洗再雾化。要点说明要点说明七、七、雾化吸入操作流程雾化吸入操作流程5.实施实施要点说明要点说明l 各部件连接紧密，无漏气各部件连接紧密，无漏气l 注意用氧安全注意用氧安全l 氧气湿化瓶不能有水，以氧气湿化瓶不能有水，以防瓶内液体进入雾化器稀防瓶内液体进入雾化器稀释药物释药物l 雾化吸入
10、的口含嘴和雾化雾化吸入的口含嘴和雾化器一人一套，防止交叉感器一人一套，防止交叉感染染l 禁止利用浮标式氧气吸入禁止利用浮标式氧气吸入器进行雾化吸入治疗器进行雾化吸入治疗SFDA装置的选择 七、雾化吸入操作流程七、雾化吸入操作流程6.观察记录观察记录要点说明要点说明 必要时对比患者呼必要时对比患者呼吸、排痰和听诊肺部吸、排痰和听诊肺部来判断雾化效果来判断雾化效果八、雾化吸入的注意事项1、定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染。2、定期更换雾化器，保证有效输出量。3、支气管痉挛严重时，避免超常剂量使用B受体激动剂，以防严重心律失常的发生。4、少数患者雾化吸入后，不仅未出现支气管舒张，反而诱发支气管痉挛
11、。即所谓“治疗矛盾现象”，其原因可能是药液低渗、防腐剂诱发、气雾温度过低或对药液过敏，应寻找原因，注意避免。4、雾化吸入5、对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入；油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。6、使用氧气驱动雾化时，应注意用氧安全，禁止在有氧附近吸烟或燃明火。7、雾化前尽量不进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激引起呕吐。4、雾化吸入8、如使用面罩吸入，宜选用密闭式面罩。9、最好在安静状态下吸入。10、吸入糖皮质激素，使用面罩吸药时，在吸药前不能涂抹油性面霜，吸药后立即清洗脸部，减少经皮肤吸入的药量。雾化吸入时，勿将雾喷到眼睛，要防止药物进入眼睛。吸药后应及时漱口，以减少药物
12、在口咽部的停留。第三部分临床常用的雾化吸入药物一、用药误区（一）药物配伍稳定就可雾化 虽然有些药物可以稳定配伍，但是混合后其空气动力学特性可能改变，温度、配置后储存时间、混合后雾化杯中液体量的增大都可能影响雾化效果。杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区，中国医学论坛报，杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区，中国医学论坛报，20092009年年1212月月1010日，日，A5A5一、用药误区（二）静脉药物当雾化吸入药物使用1、糖皮质激素注射剂型如地塞米松、氢化可的松雾化颗粒大，达不到3-5um的有效颗粒，只能沉积在大气道；无亲脂性基团，与糖皮质激素的受体亲和力较低，局部抗炎作用弱；亲水性较大，与气道黏膜
13、组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区，中国医学论坛报，杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区，中国医学论坛报，20092009年年1212月月1010日，日，A5A5一、用药误区（二）静脉药物当雾化吸入药物使用2、庆大霉素属碱性、水溶性抗生素，有一定局限性；动物试验表明：庆大霉素对气道黏膜产生刺激作用，又会对气道黏膜产生毒性；有研究发现：生理盐水1ml加庆大霉素4万单位，每天雾化吸入2次，在第7天可导致巨噬细胞的吞噬功能下降，削弱了肺部清除病原体的能力。杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区，中国医学论坛报，杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区，中国医学论坛报，20092
14、009年年1212月月1010日，日，A5A5一、用药误区（二）静脉药物当雾化吸入药物使用 3、茶碱 茶碱虽可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，故不主张用于雾化吸入治疗。杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区，中国医学论坛报，杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区，中国医学论坛报，20092009年年1212月月1010日，日，A5A5二、常用雾化吸入药物（一）糖皮质激素u1、布地奈德混悬液2、丙酸氟替卡松混悬液（国外上市）二、常用雾化吸入药物（二）支气管舒张剂1、吸入型速效2-受体激动剂（SABA）：u沙丁胺醇u博尼康利2、吸入抗胆碱能药物（SAMA）u异丙托溴铵(爱全乐)3、联合应用制剂u可比特（
15、异丙托溴铵0.5mg，沙丁胺醇 3mg）4、非选择性肾上腺素能受体激动剂u肾上腺素：用于婴幼儿毛细支气管炎，但不常规用于哮喘/喘息治疗。二、常用雾化吸入药物（三）黏液溶解剂1、盐酸氨溴索：注射制剂说明书未推荐雾化吸入使用，国外已有专用于雾化吸入的剂型。u2、a糜蛋白酶：多肽酶，需超声雾化使用。3、乙酰半胱氨酸：国内已有专用吸入剂型，但儿科应用经验有限。二、常用雾化吸入药物（四）抗病毒药物1、a-干扰素：尚无儿科推荐剂量，有效性待证实。2、利巴韦林：应连续使用，需在封闭空间进行，不常规推荐。二、常用雾化吸入药物（五）其他1、中成药注射液：疗效的可靠性及安全性有待证实，不常规推荐。u2、3%高渗盐
16、水：用于急性毛细支气管炎，支气管哮喘患儿禁用。三、常用雾化吸入药物配伍C：配伍有稳定性和相容性，但需注意尽量即刻使用。N1：应避免使用此种配伍。沙丁胺醇沙丁胺醇异丙托溴铵异丙托溴铵肾上腺素肾上腺素布地奈德布地奈德盐酸氨溴索盐酸氨溴索a a糜蛋白酶糜蛋白酶3%3%高渗盐水高渗盐水乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸酸沙丁胺醇沙丁胺醇CN1CN1N1N1C异丙托溴铵异丙托溴铵CN1CN1N1N1C肾上腺素肾上腺素N1N1N1N1N1N1C布地奈德布地奈德CCN1N1N1N1C盐酸氨溴索盐酸氨溴索N1N1N1N1N1N1N1a a糜蛋白酶糜蛋白酶N1N1N1N1N1N1N13%3%高渗盐水高渗盐水N1N1N1N1
17、N1N1N1乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸酸CCCCN1N1N1雾化治疗单第四部分标准化雾化治疗室的建设和管理一、建设的标准1、2011年卫生部颁布三级儿童医院评审标准实施细则2、二十五、雾化治疗质量管理和持续改进3、遵循PDCA循环原理：计划（plan）实施（do）检查（check）处理（action）二、按照评审标准C级如何建设？评审标准【C】1、环境u面积约20平方米，可同时进行10人以上的治疗。u布局合理，要求通风，相对安静、对流的诊室或通风的走廊。u注意用电及用氧安全。u有符合院感管理要求的医院感染控制制度与程序，实施措施到位，有记录。建设关键：建设关键：面积：治疗的单位面积面积：治疗的单位
18、面积 通风：抽风或鲜风系统通风：抽风或鲜风系统 安全：用电、用氧安全：用电、用氧 院感：请院感科专家制定院感：请院感科专家制定制度，实施监控。制度，实施监控。重点和难点：院感问题重点和难点：院感问题最好提前请院感介入和指导最好提前请院感介入和指导三、按照评审标准C级如何建设？评审标准【C】2、设施与设备u根据医院情况及雾化给药的要求选择适宜的雾化装置：射频雾化机或氧气驱动（氧流量6-8L/min）的雾化装置及相关配套耗材（非超声雾化装置）。u配备雾化专用的座椅、吸引器或负压吸引系统、空气消毒设备。u配备抢救设施及药品。建设关键：建设关键：雾化装置：规范、匹配雾化装置：规范、匹配 基本设施：安全
19、实用，具基本设施：安全实用，具有儿童特色有儿童特色 急救设备：吸氧设备和吸急救设备：吸氧设备和吸痰设备必备痰设备必备关注：使用氧气驱动时关注：使用氧气驱动时氧气装置的规范氧气装置的规范三、按照评审标准C级如何建设？评审标准【C】3、人员配备及资质u配备呼吸专业医生能随时处理紧急情况。u每150治疗人次/日配备1名经专业培训资质的注册护士。u医生负责根据患儿年龄和病情需要合理选用雾化吸入装置及药物，协定处方合理、无配伍禁忌。u护士负责正确实施雾化治疗，观察雾化治疗过程中病人病情变化。u按照规范进行雾化仪器清洁消毒工作。u掌握常见雾化药物的配置和使用技巧。u相关人员知晓本岗位履职的要求。医护培训医
20、护培训分工合作分工合作三、按照评审标准C级如何建设？评审标准【C】4、制度与流程u有工作制度和流程，制订诊疗规范，掌握适应症。u有规范的雾化治疗单。u明确雾化治疗单中各项（雾化/氧驱/耗材/药物）收费标准。u制订简捷的就诊流程，有应急流程方案。u建立雾化中心直接从药库领药流程：缩短患儿等候时间。u相关人员定期进行培训，知晓本岗位履职的要求。建设关键：建设关键：优化流程：以病人为中心，优化流程：以病人为中心，减少排队次数，减少排队减少排队次数，减少排队时间。时间。收费问题：请物价人员审收费问题：请物价人员审核，符合物价要求。核，符合物价要求。病人放在第一位病人放在第一位各部门统一协调各部门统一协
21、调三、按照评审标准C级如何建设？评审标准【C】5、健康教育u建立患儿档案，协助家长/患儿建立自我管理的方案。u配备健康教育资料，定期开展健康教育活动及家长/患儿满意度调查。u合理安排复诊和随访，指导家长/患儿正确使用雾化器等雾化设备。建设关键：建设关键：有健康教育的意识，护士应主动承担有健康教育的意识，护士应主动承担健康教育工作。健康教育工作。有健康教育资料：书面上墙，有条件有健康教育资料：书面上墙，有条件的制作视频播放等。的制作视频播放等。有健康教育活动：可结合哮喘防治工有健康教育活动：可结合哮喘防治工作来完成。作来完成。满意度调查：在门诊调查表中有体现满意度调查：在门诊调查表中有体现 复诊
22、和随访：注重评估复诊和随访：注重评估健康教育很重要健康教育很重要三、按照评审标准C级如何建设？评审标准【C】6、质量管理u科室主任、护士长与具备资质的质控人员组成的质量与安全管理团队。u有质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标。u落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。u有非惩罚性不良事件与缺陷报告制度与流程，能执行。u相关人员知晓本岗位履职的要求。建设关键：建设关键：落实三级质量管理体系，层层落实三级质量管理体系，层层把关把关 树立持续质量改进理念，不断树立持续质量改进理念，不断优化优化关键是抓落实关键是抓落实建设工作“369”法则3个凡事凡事都要有规矩凡事都要有
23、责任凡事都要有记录出现缺陷时要出现缺陷时要6 6问问什么问题？什么问题？什么原因？什么原因？能做什么？能做什么？怎么做？怎么做？结果怎么样？结果怎么样？如何进一步改进？如何进一步改进？9 9步管理法步管理法制度制度流程流程培训培训执行执行检查检查反馈反馈整改整改落实落实成效成效学科效益学科效益经济效益经济效益社会效益社会效益方便病人方便病人优化流程优化流程展示形象展示形象四、门诊雾化中心的目标管理门诊雾化中心开展一站式服务（1）制定诊疗规范:适应症及雾化治疗单（2）制定简捷的就诊流程：医嘱交费治疗 特殊情况下可以：医嘱治疗交费（3）制定规范的操作流程：注重细节与规范一站式服务方便患者，大大提高
24、了病人满意度。一站式服务方便患者，大大提高了病人满意度。雾化中心的效益管理成本核算u1.雾化吸入的护理成本核算u2.雾化吸入与静脉输液的比较雾化吸入的护理成本核算（元）对象对象护理人护理人力成本力成本设备折设备折旧与维旧与维修修材料成材料成本本作业费作业费用用行政管行政管理费用理费用教学研教学研究费用究费用合计合计婴幼婴幼儿儿2.850.900.580.950.260.265.80成人成人2.280.720.580.790.220.224.81徐友芳，肖华鑫，黄素美等，婴幼儿与成人护理单项成本的核算与比较徐友芳，肖华鑫，黄素美等，婴幼儿与成人护理单项成本的核算与比较J.护理学杂志，护理学杂志，
25、2007，6（22）：）：5-7雾化吸入与静脉输液的比较：表1护理护理项目项目对象对象护理护理人力人力成本成本设备设备折旧折旧与维与维修修材料材料成本成本作业作业费用费用行政行政管理管理费用费用教学教学研究研究费用费用成本成本合计合计雾化雾化吸入吸入婴幼儿婴幼儿2.850.900.580.950.260.265.80成人成人2.280.720.580.790.220.224.81静脉静脉输液输液婴幼儿婴幼儿5.700.904.052.300.650.6514.25成人成人2.280.721.761.050.290.296.39注：静脉输液成本不包括巡视、稀释药物、换药的成本注：静脉输液成本不包
26、括巡视、稀释药物、换药的成本雾化吸入与静脉输液的比较：表2护理项目护理项目对象对象核算成本核算成本（元）（元）收费标准收费标准（元）（元）成本回收率成本回收率（%）雾化吸入雾化吸入婴幼儿婴幼儿5.806.00103.45成人成人4.815.00103.95静脉输液静脉输液婴幼儿婴幼儿14.256.0042.11成人成人6.395.0078.25表表2说明：不论是成人还是婴幼儿静脉输液的成本回收率都说明：不论是成人还是婴幼儿静脉输液的成本回收率都不足不足100%，即成本支出大于收费。即成本支出大于收费。雾化吸入与静脉输液的比较结果1.不论是成人还是婴幼儿静脉输液的成本回收率都不足100%，即成本
27、支出大于收费；2.雾化吸入年人均效益和月人均效益都大于静脉输液；3.护理安全管理：安全也能产生效益。静脉输液的风险远大于雾化吸入。雾化吸入创造的价值更高雾化吸入创造的价值更高培训目标之一两点共识：吸入疗法是治疗哮喘最有效的给药方式吸入疗法的优点：作用直接，全身副作用小；比口服给药起效快且有效；用药量小，无副作用；使用无痛苦，易于接受。选择选择合适的药物合适的药物合适的吸入装置合适的吸入装置用于用于合适的病人合适的病人培训目标之二培训目标之二2012年：年：广东省适宜卫生技术推广项目广东省适宜卫生技术推广项目标准化门诊雾化治疗室的建设与规范化管理标准化门诊雾化治疗室的建设与规范化管理 2013年：国家计生卫生委年：国家计生卫生委标准化雾化中心项目标准化雾化中心项目2014年：国家计生卫生委年：国家计生卫生委家庭雾化项目家庭雾化项目中山市博爱医院建设完毕医院风采展示建设完毕医院风采展示建设建设4040家医院雾化中心家医院雾化中心肇庆市第二人民医院郑州大学第三附属医院建设建设4040家医院雾化中心家医院雾化中心哈尔滨市儿童医院天下难事必作于易天下大事必作于细 道德经第三十六章谢谢聆听谢谢聆听
