1、吸入疗法的临床应用吸入疗法的临床应用2内容内容吸入疗法的定义、相关概念、理论吸入疗法的临床应用范围吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素临床常见吸入装置/药物的特点、分类2内容内容吸入疗法的定义、相关概念、理论吸入疗法的临床应用范围吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素临床常见吸入装置/药物的特点、分类3疾病的治疗方法的分类疾病的治疗方法的分类p中医中药，少数民族、民间技艺p中药、草药方剂的内服、外敷，推拿按摩，针灸，熏法，等等p西医p外科/手术治疗p手术切除、修补、改良，人工假体置换p器官移植p内科内科p化学治疗：化学药物口服/内服或外用、肌肉注射、静脉输液p物理治疗，包括核医学、微波、射频消融、电休克
2、，等等p精神心理治疗，通过语言沟通、开导、暗示等p交叉学科交叉学科：p人工有创介入，化学、物理方法，近20年发展迅速p机械通气、人工肾/血液透析、导管下血管、气道、消化道支架，等p腔镜，经腔镜施行治疗，p微波、射频、热治疗，光动力学疗法，等4p全身治疗全身治疗p局部治疗局部治疗 吸入疗法吸入疗法(给药途径的变化给药途径的变化)u 又，有望通过吸入给药以达到全身又，有望通过吸入给药以达到全身治疗的目的，不能绝然区别开来治疗的目的，不能绝然区别开来5吸入疗法吸入疗法l通过特殊装置将药物和溶剂驱散成雾粒或微粒(气溶胶)让病人吸入，使药物沉降在鼻咽喉、各级支气管及肺泡内，从而达到局部或全身治疗作用当今
3、世界治疗哮喘、慢阻肺的主要方式5气溶胶的概念气溶胶的概念l气溶胶：微小的液体或固体微粒悬浮于空气中，大小气溶胶：微小的液体或固体微粒悬浮于空气中，大小0.010.01100100m m（1010100000nm100000nm）(10-10(10-10万万nm)nm)吸入疗法的气溶胶粒子大小约在吸入疗法的气溶胶粒子大小约在0.10.110m10m(100(1001 1万万nm)nm)l 雾：雾：液体微粒气溶胶l尘或烟：尘或烟：固体微粒气溶胶l非均相分散：非均相分散：气溶胶内的大量雾滴或微粒的大小是不规则的，只是微粒的物理直径、形态和运动有一个范围l微粒的物理特性对气溶胶吸入后在气道不同部位的沉
4、降有决定性影响，尤其是微粒的直径l药物颗粒大小药物颗粒大小是决定吸入疗法的药物到达靶器官量多少的重要因素6解剖学、生理学基础解剖学、生理学基础 解剖学特点十分有利于药物的吸收，同时又可迅速遍及全身A.开放性呼吸系统是与外界密切相通的系统，可以借助于吸气动作吸入药物B.吸收性肺具有表面积大，有巨大的交换吸收潜力肺泡与其周围毛细血管床相距最近循环血量大，C.应答性呼吸道粘膜含各类感受器、药物受体及巨噬细胞等，他们可以对吸入性的药物及体内外的刺激迅速做出反应，不断调节气道的口径、阻力及分泌等D.净化性呼吸系统具有复杂而巨大的清除异物、净化气道的能力呼吸管道的弯曲与各级分支，可使吸入微粒中较大者因惯性
5、嵌顿而沉降吸入气流在大气道为涡流，在小气道为层流，均利于吸入微粒的重力沉积粘膜纤毛毯有巨大捕获微粒的能力，并可将其通过纤毛的定向摆动，移至咽喉部排出或咽下7药理学基础药理学基础 吸入疗法应用的气溶胶气溶胶u是以人工方法将固体或液体分割成微粒，并混悬于大气中组成的分散体系u由粒径小、质量轻、表面积大的离子组成u1ml液体可被切割成液体可被切割成20亿个直径亿个直径1m的微粒的微粒u其表面积将由6cm2激增至激增至6.3万万2微粒具有相对稳定性和惯性，并有巨大自由能自由能形成气溶胶的人工方法有u借氟里昂等抛射剂的热能转换热能转换 或u超声波的电能-声能转换声能转换（已少用）及u高速气流（压缩压缩空
6、气电能转换电能转换或氧气）等u将液体或固体切割成微粒并分散到大气中而成 89吸入治疗中药物的流转途径吸入治疗中药物的流转途径9肠道门静脉 肝全身血循环 首过代谢设定定量到达病人的剂量肺沉积量吸入时，全身生物利用度包含肺和经口部分的总和微粒在肺内沉降的三种形式微粒在肺内沉降的三种形式l嵌入嵌入:惯性冲撞，与微粒重量和速 度 有 关，主 要 是 大 颗 粒(10m)，因为活动力差而沉着l沉降：沉降：主要是中等大小的颗粒(2m)，因为重力作用而沉着l弥散：弥散：主要是细小颗粒(10m微粒几乎100%沉降于口咽部 5-10m微粒大部分沉降于大气道 1-5m微粒在下气道和肺内有较多沉降 1-3m微粒有最
7、理想的细支气管和肺泡内沉降 10 口腔口腔撞击沉积撞击沉积 5-10 气管及支气管树气管及支气管树 撞击沉积撞击沉积 1-10 支气管支气管-细支气管细支气管 撞击撞击+重力沉积重力沉积 1-5 细支气管细支气管 重力沉积重力沉积 3 呼吸性细支气管，肺泡呼吸性细支气管，肺泡 重力沉积重力沉积 0.25-0.5 呼吸性细支气管，肺泡呼吸性细支气管，肺泡 稳定，极少见稳定，极少见 1秒秒较长的烟雾产生时间可以使得吸入器启动和吸入的协同性更好较长的烟雾产生时间可以使得吸入器启动和吸入的协同性更好减慢喷雾速度可以减少药物的口咽部沉着而增加肺内沉着减慢喷雾速度可以减少药物的口咽部沉着而增加肺内沉着喷雾
8、颗粒应该喷雾颗粒应该70%Particle size m mZiegler J,Wachtel H.Drug delivery to the Lungs XII(2001);5457Impactor,RH 90%88能倍乐能倍乐有效颗粒含量高达 70%8889能倍乐能倍乐(Respimat)可以使患者获得最理想大小颗粒的气雾可以使患者获得最理想大小颗粒的气雾l药物颗粒大小是确证药物能够达到肺部的重要因素l吸入治疗最有效的药物颗粒大小在26m之间l能倍乐(Respimat)产生的细小颗粒比例高，可减少药物的口咽部沉着，从而增加传递至肺部靶器官的药物89颗粒大小区间(m)每剂量所占比例（%）累积量
9、（占总气雾量的百分比）907070%6 6%能倍乐 软雾吸入装置理想颗粒含量高达70%，提高肺部沉积率理想颗粒所占比例（%）p药物颗粒大小是确证药物能够达到肺部的重要因素p吸入治疗最有效的药物颗粒大小在26m26m之间p能倍乐产生的细小颗粒比例高，可减少药物的口咽部沉着，从而增加传递至肺部靶器官的药物7.Dalby RN et al.Med Devices(Auckl).2011;4:145-558.Hill LS,et al.Respir Med.1998 Jan;92(1):105-10.2121%1818%准纳器，都保的吸气流速为60L/min能倍乐能倍乐(Respimat)产生的气雾持
10、续时间长产生的气雾持续时间长l持续时间长而运行速度较慢的气雾可以给患者提供较长时间来吸入，而且同步性的协调需求不高9191Hochrainer D,et al.J Aerosol Med.2001;14:386(Abstract P1-5).HFA-MDI=氢氟烷烃压力定量吸入器能倍乐能倍乐(Respimat)可以产生运行缓慢的气雾可以产生运行缓慢的气雾9292Hochrainer D,et al.J Aerosol Med.2001;14:386(Abstract P1-5).l运行速度太快的颗粒更加不容易穿过口咽部和器官之间的陡峭曲折通路，增加药物在口咽部的沉着9393与与CFC-pMDI
11、吸入器相比，吸入器相比，能倍乐能倍乐(Respimat)可以增加肺内沉着可以增加肺内沉着Newman SP,et al.Chest 1998;113;957-963.RespimatMDI MDI plus Aerochamber肺内沉着肺内沉着(%)39.2 11.09.9口咽部沉着口咽部沉着(%)37.171.73.6CFC-pMDI=chlorofluorocarbon-pressurized metered-dose inhaler.9494Respimat(30 L/min)TurbuhalerFast Inspiratory Q(60 L/min)TurbuhalerLow Ins
12、pitatory Q(30 L/min)肺内沉着肺内沉着(%)51.6 28.517.8口咽部沉着口咽部沉着(%)19.349.340.5Pitcairn G,et al.J Aerosol Med.2005;18:264-272.与与DPI吸入器相比，吸入器相比，能倍乐能倍乐(Respimat)可以增加肺内沉着可以增加肺内沉着Q=flow.能倍乐能倍乐(Respimat)是是新型的新型的“理想理想”吸入器吸入器95b仅指呼吸触发的pMDI；c：患者需要记住很多步骤，虽然看起来操作简单，但很多患者仍不会正确使用pMDI；d：因DPI的类型而不同，即，其内阻力和推荐的吸气流速；e：多剂量储存器的
13、DPI有剂量指示表；f：仅指呼吸触发的雾化器（对持续输出的雾化器来讲是缺点）；g：与pMDI（无隔离器）相比持续时间长易于生产制造给药剂量均衡剂量指示标无环境污染大剂量与pMDI大小类似简单易学气雾产生于吸气力度无关“理想”大小颗粒（FPF比例高）易于患者同步性协调口咽部沉着少肺内沉着高气雾运行速度慢特性*能倍乐吸入器 是否能够全面满足患者需求？易于操作、携带保证药物高效沉积实现轻松吸入Video 机制篇机制篇点击观看视频点击观看视频*思力华能倍乐 显著改善肺功能&呼吸困难主要终点思力华能倍乐5 g 安慰剂组肺功能FEV1,L0.127 呼吸困难评分(TDI)1.05 P0.0001P0.00
14、01Bateman E,et al.Int J COPD 2010;5:1-12.*思力华能倍乐 显著改善生活质量*P0.0001SQRQ总分（单位）周数*-2.9-2.2改善-5-4-3-2-102448噻托溴铵组对照组Bateman E,et al.Respir Med 2010*思力华能倍乐 显著降低急性加重风险达31%01020304050噻托溴铵对照组060120180240200360药物使用时间(天)危险比=0.69(95%CI,0.63,0.77)P800ugd，长期应用，须警惕对肾上腺皮质的影响 该药起效较缓，一般连续规则吸入35天见效，因此对急性发作宜与2激动剂或茶碱类联用
15、，重症患儿应与全身用激素并用35天 疗程一般长达一年以上，36个月复查一次，根据病情进行升降级治疗。我们体会婴幼儿、轻症或病程短者吸12年，35岁、中等症或病程较长者需吸23年，年长儿及重症或病程长者需吸35年124（二）（二）2 2受体激动剂受体激动剂 l选择性作用于2受体，通过激活腺苷环化霉，使细胞内cAMP含量升高，从而激活蛋白激霉A，抑制肌凝蛋白磷酸化，降低细胞内钙离子浓度而扩张支气管l新近证明尚能抑制肥大细胞等释放过敏介质而抗速发型变态反应，并增加粘液纤毛的清除作用和增强疲劳膈肌的收缩力，增加跨膈压而避免呼吸衰竭125（二）（二）2 2受体激动剂常用药物受体激动剂常用药物l万托林气雾
16、剂：每揿100ug，12揿次，34次天l 喘康速气雾剂：每揿250ug，每次12揿，34次天l博利康尼都保：每吸50ug，每次12吸，34次天l其它 咳喘素气雾剂：每揿10ug，每次12揿，34次天 备劳喘气雾剂：每揿100ug，34次天 福莫特罗（奥克斯都保）：每吸4.5ug，每次12吸，12次天l万托林和博利康尼雾化液：2ml 3-4次/天126（二）（二）22受体激动剂受体激动剂l注意事项 哮喘持续状态雾化吸入必要时可每20min 1次。获得相同疗效的吸入量，仅为口服的120，注射量的15 可与激素、异丙托品及色甘酸钠等合用，慎与茶碱类联用，因可增加心脏副作用127（三）抗胆碱药（三）抗
17、胆碱药 l溴化异丙托品（爱全乐）系M胆碱能受体阻断剂。可阻断节后神经传出支，通过降低内源性迷走神经张力而舒张气道，尚可阻断吸入刺激物引起的反射性支气管痉挛，其作用较2受体激动剂弱而慢，与2受体激动剂有协同作用已有复合制剂可必特，尤其适用于2受体激动剂不耐受者及感染性哮喘 每揿20ug，每次12揿，34次天。0.0225%的溶液0.5 ml（2岁）1.0ml（2岁），以生理盐水稀释至23 ml，雾化吸入，23次天 但不能减轻抗原引起的速发相和迟发相哮喘及运动性喘息 偶见口干等副作用，注意勿喷入眼中，妊娠早期勿用128（四）用于雾化吸入的其他药物（四）用于雾化吸入的其他药物l抗感染药物：庆大霉素、
18、丁胺卡那霉素、氨卞青霉素等较常用。亦可用干扰素1万2万U或病毒唑0.1稀释后吸入l其他，可酌情选用呋塞米维生素K3肝素129普鲁卡因 利多卡因和6542 硝普钠等以生理盐水20ml稀释后超声雾化吸入，亦可行喷射气流雾化吸入溶液持续雾化吸入 沙丁胺醇沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml2.5mg/0.5ml，每日3-4次 特布他林特布他林 5mg/2ml5mg/2ml，每日3-4次130为新型吸入麻醉剂为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧使用方法：使用方法：以以1.5%-2%1.5%-2%浓度与氧气一起吸入浓度与氧气一起吸入
19、作用机制：作用机制：1.1.松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力力2.2.抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾呼吸拮抗的矛盾3.3.降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全 异氟醚吸入131作用机理作用机理1.1.氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少耗氧和二氧化碳生成减少2.2.氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能增加二氧化碳的弥散和排出3.3.氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法使用方法 通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min12L/min，根，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%25%-40%之间之间吸入氦(He)-氧(O2)混合气体132谢谢聆听谢谢聆听133
