1、周围动脉疾病（周围动脉疾病（PAD）什么是什么是PAD？PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病 美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)外周动脉疾病(PAD)诊疗指南定义PAD病理学病理学基础疾病糖尿病高血压高血脂颈动脉（大脑）主动脉（身体）肠系膜上动脉及腹腔动脉（肠）肾动脉（肾脏）髂总动脉缺血：减少区域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障碍动脉狭窄血小板主要动脉狭窄50%直径狭窄75%区域狭窄狭窄/阻塞进程60%直径狭窄94%区域狭窄阻塞血流减少引起的症状功能减退溃疡及坏死无症状麻木，冷感雷诺氏现象间歇性跛行静息痛溃疡坏死Level 1Level 2Le
2、vel 3Level 4血小板血栓血小板黏附到内皮下间隙血小聚集 内皮下间隙血小板血小板正常血小板 激活的血小板内皮功能障碍，血小板的激活是斑块形成内皮功能障碍，血小板的激活是斑块形成，血管粥样病变的开始，血管粥样病变的开始Adapted from:Ferguson JJ.The Physiology of Normal Platelet Function.In:Ferguson JJ.Chronos N,Harrington RA(Eds).Antiplatelet Therapy in Clinical Practice.London:Martin Dunitz;2000:1535.内皮功
3、能障碍，血小板凝集是内皮功能障碍，血小板凝集是所有血管病变的开始所有血管病变的开始内皮功能障碍，血小板凝集是内皮功能障碍，血小板凝集是所有血管病变的开始所有血管病变的开始动脉血栓形成的病理过程动脉血栓形成的病理过程Adapted from Libby P.Circulation 2001;104:365-372.稳定性心绞痛/间歇性跛行 不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中/TIA 严重的下肢缺血 血管性死亡血管风险持续进展，尽早干预可延缓疾病进展危险因素危险因素高血压高血压高血脂高血脂高血糖等高血糖等脑血管病变随时间的进展脂质沉积，动脉粥样硬化，血管壁增厚，管腔变窄，血管弹性下降，硬度增加
4、，易破裂出血卒中发生卒中发生卒中后存活卒中后存活血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用3D animation produced by Dr Peter Libby,Chief of Cardiovascular Medicine,Brigham&Womens Hospital;Animation MD;BMC,Inc.动脉血栓形成的主要表现动脉血栓形成的主要表现脑血管病冠心病肾动脉狭窄内脏动脉疾病外周动脉疾病 间歇性跛行 严重的下肢缺血PAD随年龄增加的流行情况随年龄增加的流行情况Figure adapted from Creager M,ed.Mana
5、gement of Peripheral Arterial Disease.Medical,Surgical and Interventional Aspects.2000.1 Meijer WT et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185-192.2.Criqui MH et al.Circulation 1985;71:510-515.Rotterdam 研究(踝臂指数ABI 0.90正常 0.41 0.90 轻-中度PAD 0.00 0.40严重的PAD左肱动脉收缩压DPPT右踝动脉收缩压DPPT左踝动脉收缩压ABI ABI 测量值说明
6、测量值说明0.91-1.30正常0.41-0.90轻至中等程度 PAD0.00-0.40严重程度 PAD左左 ABIABI=左踝动脉收缩压左肱动脉收缩压右右 ABIABI=右踝动脉收缩压右肱动脉收缩压DP:足背动脉,PT:胫后动脉Hiatt,WR.N Engl J Med,2001;344(21):1608-21右肱动脉收缩压ABI踝肱指数踝肱指数(Ankle Brachial Pressure Index)PAD可以是隐性的或是引起症状，可以是隐性的或是引起症状，从活动后痛疼到严重的下肢缺血从活动后痛疼到严重的下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行:痛痛,剧痛剧痛,痉挛性痉挛性痛疼，痛疼，麻木麻木,肌
7、肉疲劳肌肉疲劳,活动活动后大腿和臀部的不适，休息后后大腿和臀部的不适，休息后缓解缓解严重的缺血严重的缺血:静息性痛静息性痛,溃疡溃疡,坏疽坏疽行走能力下降行走能力下降:(速度和距离速度和距离)并非典型的间歇性跛行并非典型的间歇性跛行其他部位的痛疼其他部位的痛疼:e.g.一般一般性痛疼性痛疼典型1不典型11.McDermott MM et al.JAMA 2001;286:1599-1606.只有只有10的的PAD患者有典型的间歇性跛患者有典型的间歇性跛行症状行症状只有10的PAD患者有典型的间歇性跛行症状65岁以上的人群中有20的患有PAD 踝臂指数ABI0.9Diehm C et al.At
8、herosclerosis 2004;172;95-105.PAD诊断和分期诊断和分期Fontaine分期：期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病期：间歇性跛行，又分为 a和 b期 期：静息痛期：坏疽 诊断：病史和体格检查 特殊的非侵袭性器械检查：多普勒超声等 周围动脉闭塞性病变糖尿病足（高危）糖尿病足溃疡、坏疽外周动脉疾病与糖尿病足外周动脉疾病与糖尿病足糖尿病足只是外周动脉疾病的终末期，通过踝肱指数ABI和多普勒超声可以早期诊治、并提早预防糖尿病足的发生ABI5.3KPa,如65 2ABI0.72ABI0.52.5(from Essential TASC)l戒烟l降糖、降脂l抗血小板治疗
9、Resnick HE et al.Circulation 2004;109:733-739.低低ABI与心血管死亡率有明显的相关性与心血管死亡率有明显的相关性1 基线 ABI*百分数(%)02040600.60(n=25)705030100.60-0.70(n=21)0.70-0.80(n=40)0.80-0.90(n=130)0.90-1.0(n=195)1.0-1.10(n=980)全因死亡率CVD 死亡率*平均随访 8.3 岁糖尿病患者应该测量ABI美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查检查11.American Diabetes Association.
10、Diabetes Care 2003;26:33333341.2.Estes JM,Pomposelli FB Jr.Diabet Med 1996:13:S43S57.小于50岁者但有PAD危险因素 吸烟 高血压 高脂血症 糖尿病病史超过10年50岁以上的人群 如果正常 每5年行ABI检查足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患PAD2 控制危险因素的方法控制危险因素的方法 戒烟减肥TC 175 mg/dL/4.5 mmol/LLDL-C100 mg/dL /2.6 mmol/L糖化血红蛋白 7.0%血压(BP)140/90 mm Hg糖尿病患者血压应该 130/80mm Hg抗血小板聚集药物
11、Hiatt WR.N Engl J Med 2001;344:1608-1621.PAD的治疗的治疗1.McDermott MM,McCarthy W.Surg Clin North Am 1995;75:581591.2.Clagett GP,Krupski WC.Chest 1995;108(4 suppl):431S443S.3.Kempczinski RF,Bernhard VM.In:Rutherford RB,ed.Vascular Surgery.1989:chapt 53.治疗治疗PAD的目的的目的对症治疗锻炼1 戒烟2 药物治疗选择性介入治疗3缺血性事件危险因素降低3吸烟高脂
12、血症高血压糖尿病抗血小板治疗2PAD的药物治疗及目的的药物治疗及目的 控制危险因素，延缓疾病发展 高血压 高血糖 高血脂 戒烟 生活方式 减少死亡、截肢、心脑血管伴发病 缓解临床症状 延长无痛行走距离 缓解静息痛 促进溃疡愈合 血管重建的基础和辅助治疗 预防再狭窄 提高通畅率治疗药物种类治疗药物种类v降压、降糖、降脂药物ACEI b-blocker Glucobay Statinv抗血小板类药物ASA Cilostazol Clopidogrel Ticlopidinev抗凝类药物UFH LMWH Warfarinv溶栓类药物rtPA UK SKv其他止痛 中药60%Call to action Paper 临床工作要点临床工作要点提高对PAD及其后果的认识增强对症状性PAD的认识和鉴别程度对有PAD高危因素者行筛选检查提高确诊的症状性PAD患者的治疗率在无症状的人群中提高早期检查率Belch JJF et al.Arch Intern Med 2003;163:884-892.血管支架介入治疗血管支架介入治疗
