1、文献阅读文献阅读报告4临床外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期抗菌药物应用，预防SSI感染的效果有多少大？围术期抗菌药物应用，如何选择理想的药物品种呢？围术期抗菌药物应用，何时开始给药最合适？给药疗程多长？围术期抗菌药物应用，采用何种给药途径比较好？血管介入诊疗操作，究竟能不能使用抗菌药物预防感染？引言引言2围手术期预防性使用抗菌药物的目的SSI的定义、分类及诊断标准等如何预防SSI围手术期抗菌药物如何合理使用3Part 1围手术期预防性使用抗菌药物的目的4预防手术部位感染（预防手术部位感染（surgical site infection,SSIsurgical site
2、infection,SSI)，包括浅表切口感染、深包括浅表切口感染、深部切口感染部切口感染、手术涉及的器官和、手术涉及的器官和腔隙感染。不能预防术后其他部位感染，如：术腔隙感染。不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关后肺部感染、尿路感染、导管相关血流血流感染。感染。预防用药的目的Part 2SSI的定义、分类及诊断标准等6SSISSI（手术部位感染）的概念比切口感染宽，但比术后感染窄（手术部位感染）的概念比切口感染宽，但比术后感染窄SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%SSI的定义
3、、分类及诊断标准SSISSI（手术部位感染）定义：是指围手术期发生在切口或手术（手术部位感染）定义：是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎）深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎）（Surgical site infections(SSIs)are infections of the incision or Surgical site infections(SSIs)are infections of the incision or organ or space that occur after surgery.organ or space th
4、at occur after surgery.）SSISSI的分类的分类010203浅表切口SSI（只涉及皮肤或皮下组织的切口）深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌层）：主要深部切口（DIP）-SSI是指接受手术患者出现1处或多处主要切口SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手术患者出现1处以上次要切口SSI；器官/间隙SSI（包括手术操作过程中打开的任何身体部位，除外皮肤、筋膜或肌层切口）美国疾病控制与预防中心（CDC）与国家医疗保健安全网（NHSN）对手术部位感染定义示意图9器官/组织间隙SSIs为累及除切开的身体表层之外的任何术中切开或进行操作的解剖结构的感染。此表列出了按部位的SS
5、I分类，可以用于鉴别器官/组织间隙SSIs.例如：如果行阑尾炎切除术的患者出现不经过手术切口流出的腹腔脓肿，则将此次感染报告为腹腔内器官/组织间隙SSI。美国CDC-SSI,199910SSI的诊断标准（CDC）切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1.切口浅部组织有化脓性液体。2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛
6、门周围手术部位感染。3.感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。SSI的诊断标准（CDC）切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
7、SSI的诊断标准（CDC）器官/腔隙感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。Part 3围手术期抗菌药物如何合理使用14围手术期抗菌药物合理使用预防原则品种选择给药途径选择给药疗程预防用药SSI效果给药时机选择如何合理使用清洁污清洁污染手术染手术污秽污秽-感感染手术染手术预防用药原则清洁清洁 手术手术污染污染 手术手术围手术
8、期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术
9、、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。手术切口类别清洁手术：手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官污染手术：造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但
10、未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者清洁-污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等污秽-感染手术：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术ABCD类切口类切口类切口类切口1、抗菌药物临床应用指导原则采用以上分类，而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与指导原则中类同，类相当于指导原则中、类，类相当于指导原则中类。2.病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIG
11、NGUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline NetworkScottish Intercollegiate Guideline Network）Antibiotic prophylaxis in surgery-200818预防性使用抗菌药物与SSI发生率1、文献3研究对象为2011年9月1 日至23 日期间和2010年同期于首都医科大学附属天坛医院神经外科接受淸洁手 术的所有患者，共679例。统计术后手术部位感染（SSI）的发生率，并进行危险因素分析。结果在2011年限制预防性使用抗生素期间（预防性使用抗生素比例为36.6%)，术后SS
12、I发生率为 16.5%,明显高于2010年同期的5.0%水平（预防性使用抗生素比例为80.7%)。预防使用抗生素是 降低术后SSI发生率的独立因素（OR值为0.3，P0.001）。预防性使用抗生素可以降低65.0%的术后SSI发生率(P0.01）,特别是术后切口感染的发生可降低81(P0.01），可以缩短中位住 院时间达2d，减少了 7%的中位住院费用。结论：神经外科围手术期预防性使用抗生素可以大大降 低术后SSI的发生,是术后SSI的独立保护因素，能明显降低住院时间和住院费用，具有较好的卫生经济学效应。张扬,季楠,高之宪,等.围手术期预防使用抗生素对神经外科手术部位感染的影响J.中华神经外科
13、杂志,2015,31(10):984-987.预防性使用抗菌药物与SSI发生率2、腹股沟疝修补术是常见的外科手术，其手术切口为清洁切口即类切口，通常不主张使用抗菌药物来预防SSI。文献报道，该手术发生SSI的概率为0-9%。目前国际上有关预防性抗菌药物在腹股沟疝无张力修补术中的使用尚无定论，文献4通过对国内外有关随机对照是临床试验进行系统评价，探讨开放式无张力腹股沟疝修补术中抗菌药物对SSI的预防作用。（1）方法：检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库、PubMed、EMbase、中国生物医学文献数据库和中国学术期刊网全文数据库。检索起止时间均自建库至2012年3月。（2）研究对象：患有
14、腹股沟疝的成年人，包括原发性和（或）继发性，直疝和（或）斜疝，单侧和（或）双侧，采用开放式无张力疝修补术行疝修复，除外切口疝和经腹腔镜疝修补术。（3）干预措施：试验组术前预防性使用抗菌药物。对照组为术前使用安慰剂。（4）结局指标：主要指标为手术部位感染率。SSI依据美国CDC标准对手术患者切口感染进行评估，要求术后随访时间30d。次要指标为深部手术部位感染发生率、表浅手术部位感染发生率。（5）文献检索结果：共检索相关文献108篇，最后符合纳入标准的RCT共7个，均为英文文献。预防性使用抗菌药物与SSI发生率（6）结果：共检索相关文献108篇，最后符合纳入标准的RCT（随机对照试验）共7个，均为
15、英文文献。（7）统计分析结果：图1：抗菌药物组1291例，有31例发生 SSI，感染率为2.40%;对照组1278例，有59例发生 SSI，感染率为4.62%。绝对危险度减少率（absolute risk reduction,ARR)=2.22%,95%CI(0.79%,-3.64%)。需治疗例数（NNT)=45,95%CI=27 126。各研究间异质性检验P=0.37,I2=8%，提示 同质性良好。荟萃分析结果显示，抗菌药物组与对对照组相比，两者术后SSI发生率的差异有统计学意 义（OR=0.50,95%CI=0.320.78,P0.001。抗菌药物组术后SSI发生率明显低于对照组。预防性使
16、用抗菌药物与SSI发生率图2：表浅手术部位感染率有6项研究报道术 后SSSI的情况。其中抗菌药物组1101例，有22例 发生SSSI，感染率为2.00%;对照组1089例，有43 例发生SSSI,感染率为3.95%。ARR=1.95%，95%CI=0.53%3.37%。NNT=51，95%CI=30189。各研究间异质性检验P=0.31,I2=17%，提示同质性良好。荟萃分析结果显示，抗菌药物组 与对照组相比，两者术后SSS1发生率的差异有统计 学意（OR=0.49）,95%C7I=0.290.82,P0.05)。结论:围手术期短程应用抗生素即可有效预防术后手术区感染，从药物经济学和合理用药的
17、角度来说也优 于长期用药。型手术：术后24h内再用药1次：型手术:手术后距第1次给药后8h追加用药1次，24h内用药1次。长期用药组:手术开始前按上述方法用药1次。I型手术:手术后继续用药3d。型手术：手术后距第i1次给药后8h追加用药1次，以后继续用药3d。观察指标：手术后腹腔、伤口感染率（SSI)；用药后有无听力异常、肝肾功能异常及过敏反应等副作用。介入、内镜等侵入性诊疗操作随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。2015版抗菌药物临床应用指导原则根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出
18、了建议。介入、内镜等侵入性诊疗操作介入、内镜等侵入性诊疗操作Part 4如何预防SSI43如何预防如何预防SSISSI预防预防SSI除了药物控制的还包括感染因素的控制除了药物控制的还包括感染因素的控制患者因素糖尿病、吸烟、使用激素、营养不良、术前长期住院、术前鼻孔有金黄色葡萄球菌定植、围手术期输血术前因素术前消毒剂沐浴、清除毛发、备皮、手部/前臂消毒、预防性应用抗菌药物、感染或有菌人员的管理术中因素手术室环境、手术服和消毒帷帘术后因素切口护理、出院计划如何预防SSI左表为美国CDC-SSI预防指南中所列的可能影响SSI发生风险的因素2017版美国版美国CDC手术部位感染预防指南手术部位感染预防
19、指南1、在手术日前一晚（或更早时候），患者应该使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴。2、预防性使用抗菌药物必须遵循已发表的权威临床实践指南，并应选择合理的给药时机以保证切皮时血清和组织中的抗菌药物达到杀菌浓度。(推荐类别IB，强推荐，已被认可的常规措施)3、随机对照试验表明，术中抗菌药物灌洗(如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗）对于预防SSI的临床收益与危害不明确4、无须为预防SSI而在手术部位涂抹抗菌药物，如抗菌药物软膏、水剂或粉剂。（推荐类别IB，强推荐，低质量证据）5、应用富含血小板的自体血浆以预防SSI是非必须的。（推荐类别II，弱推荐，中等质量）6、可以考虑使用三氯生涂
20、层缝线以预防SSI。（推荐类别II，弱推荐，中等质量证据）。7、随机对照试验表明，手术室中实施一期缝合后，手术部位贴抗菌敷料对于预防SSI无明显的收益或危害。（无推荐强度/未解决的问题）如何预防SSI8、在所有剖宫产手术切皮前，预防性给予合适的抗菌药物（胃肠外给药）。(推荐类别IA，强推荐，高质量的证据)9、除非禁忌，否则在手术室内进行皮肤准备时应使用含酒精的消毒剂。10、在清洁切口或清洁-污染切口手术中，在手术室内缝合切口后，无须额外追加预防用抗菌药物（即使存在引流管）(推荐类别IA，强推荐，高质量证据）。11、实施围手术期血糖控制，且无论是否为糖尿病患者，均应设置血糖目标水平低于200mg
21、/dL。（推荐类别IA，强推荐，中高级质量证据）.12、维持围手术期正常体温。（推荐类别IA，强推荐;中高级质量证据）13、接受气管插管全麻手术且肺功能正常的患者，应于术中或术毕拔管后的即刻增加吸入氧分数。14、不建议将禁止对手术患者输注血液制品作为预防SSI的手段。如何预防SSI1、加强围手术期预防性使用抗菌药物监控与管理，降低术后SSI的发生率。2、充分评估围手术期各项感染风险因素。2、围手术期预防SSI“药物控制”与“感染控制”两手都要硬。小结参考文献1、手术部位预防感染指南，19992、Antibiotic prophylaxis in surgery，SIGN，20083、张扬,季楠
22、,高之宪,等.围手术期预防使用抗生素对神经外科手术部位感染的影响J.中华神经外科杂志,2015,31(10):984-987.4、胡梦博,黄乃思,胡必杰,等.腹股沟疝无张力修补术中抗菌药物预防手术部位感染效果的荟萃分析J.中华医院感染学杂志,2012,22(12):2647-2650.5、ASHP/IDSA/SIS/SHEA外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南，201366、赵一鸣,胡永芳.剖宫产术中预防应用抗菌药物时机的系统评价C/全国妇产科药学大会.2011.77、Sullivan S A,Smith T,Chang E,et al.Administration of cefazolin
23、prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity:a randomized,controlled trialJ.American Journal of Obstetrics&Gynecology,2007,196(5):455.e1.8、David C.Classen,M.D.,R.Scott Evans,Ph.D.,Stanley L.Pestotnik,R.Ph.,Susan D.Horn,Ph.D.,Ronald
24、L.Menlove,Ph.D.,and John P.Burke,M.D.N Engl J Med 1992;326:281-286January 30,1992DOI:10.1056/NEJM1992013032605019、Venkatesan A M,Kundu S,Sacks D,et al.Practice Guideline for Adult Antibiotic Prophylaxis during Vascular and Interventional Radiology ProceduresJ.Journal of Vascular&Interventional Radiology,2010,21(11):1611-1630.10、Berros-Torres S I,Umscheid C A,Bratzler D W,et al.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection,2017J.Jama Surgery,2017.谢谢聆听专业：抗感染药物学员：张鹏指导老师：周霞瑾河北医科大学第四医院临床药师培训基地
