1、.1不 寐.2 主要内容主要内容.3 教学要求教学要求不寐不寐不寐.4 不寐又称不寐又称失眠，是由于心神失养或不宁失眠，是由于心神失养或不宁而引起而引起经常经常不能获得正常睡眠为特征的一类不能获得正常睡眠为特征的一类病证。病证。主要表现主要表现为睡眠时间、深度的不足以为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳。及不能消除疲劳。一、一、概概 述述（一）定（一）定 义义.5 轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者则彻夜不寐。或醒后不能再寐，重者则彻夜不寐。由于睡眠时间的不足或睡眠不熟，醒后常由于睡眠时间的不足或睡眠不熟，醒后常见神疲乏力，头晕头痛，
2、心悸健忘及心神不宁见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神不宁等。等。.6（二）历史沿革（二）历史沿革1 1、内经内经记载失眠原因有三记载失眠原因有三:（1 1）其他病证的影响，）其他病证的影响，如咳喘、呕吐、腹满等，使人不得安卧。如咳喘、呕吐、腹满等，使人不得安卧。（2）邪气客于脏腑，卫气不能入阴。）邪气客于脏腑，卫气不能入阴。灵枢灵枢邪客邪客：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出者不卧出者厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳，不得入于阴阴虚，故目不瞑。阴虚，故目不瞑。”.7（3 3）脏腑损伤，阴阳不和，则夜
3、寐不安。）脏腑损伤，阴阳不和，则夜寐不安。素问素问病能病能：“人有卧而有所不安者，何也人有卧而有所不安者，何也?脏有脏有所伤及，精有所之寄，则安。故人不能悬其病也。所伤及，精有所之寄，则安。故人不能悬其病也。”素问素问逆调论逆调论：“胃不和则卧不安胃不和则卧不安”。灵枢灵枢邪客篇邪客篇：“补其不足，泻其有余，调其虚实，补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。立至。”.8 2 2、难经难经首先提出首先提出“不寐不寐”这一病名，这一病名，难经难经四四十六难十六难认为老人不寐的病机为认为老人不寐的病机为“血气
4、衰，肌肉不滑血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。3 3、汉代张仲景对不寐的临床证候和治法丰富了、汉代张仲景对不寐的临床证候和治法丰富了内经内经的内容，在的内容，在伤寒论伤寒论及及金匮要略金匮要略中记载了用中记载了用黄黄连阿胶汤连阿胶汤及及酸枣仁汤酸枣仁汤治疗失眠，至今临床仍有应用价治疗失眠，至今临床仍有应用价值。值。.94 4、明代徐春甫、明代徐春甫古今医统大全古今医统大全不寐候不寐候提出提出痰火痰火致致不寐的的病因病机和治法：不寐的的病因病机和治法：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁
5、，而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发燥，便不成寐，此宜快脾发郁、清更随气上升而发燥，便不成寐，此宜快脾发郁、清痰抑火之法也痰抑火之法也”。.105 5、张景岳在、张景岳在景岳全书景岳全书不寐不寐明确地提出以邪正虚明确地提出以邪正虚实作为本病辨证的纲要，认为实作为本病辨证的纲要，认为“有邪者多实证，无邪者有邪者多实证，无邪者皆虚证皆虚证”，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由
6、邪气之扰，一由营气之不则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳足耳”；景岳全书景岳全书不寐不寐论治论治：“无邪而不寐者，无邪而不寐者，宜以宜以养营，养气为主治养营，养气为主治即有微痰微火皆不必顾，只宜培养即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退气血，血气复则诸症自退”；“有邪而不寐者，去其邪有邪而不寐者，去其邪而神自安也而神自安也”。.116、医宗必读医宗必读不得卧不得卧将失眠将失眠原因原因概括为概括为“一曰气一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。至此对不寐的理法方药的认识已比较五个方面。至此对不寐的理
7、法方药的认识已比较完善。完善。7、清代叶天士、唐容川等结合历代医家观点和自己的、清代叶天士、唐容川等结合历代医家观点和自己的临床经验，对不寐证的病因、病机、治法、方药等临床经验，对不寐证的病因、病机、治法、方药等方面都有所发挥，从而使不寐一证，从理论到实践方面都有所发挥，从而使不寐一证，从理论到实践，均有了比较系统的认识。，均有了比较系统的认识。.12（三）范围（三）范围 西医学中神经衰弱、更年期综合征、高血西医学中神经衰弱、更年期综合征、高血压、脑动脉硬化等以失眠为主要临床表现时可压、脑动脉硬化等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨证施护。参考本节内容辨证施护。.13证候特征：证候特征：失
8、眠以睡眠时间不足，睡眠深度不够及不能消除失眠以睡眠时间不足，睡眠深度不够及不能消除疲劳、恢复体力与精力为主要证候特征。疲劳、恢复体力与精力为主要证候特征。睡眠时间不足睡眠时间不足者可表现为入睡困难，夜寐易醒，者可表现为入睡困难，夜寐易醒，醒后难以再睡，严重者甚至彻夜不寐。醒后难以再睡，严重者甚至彻夜不寐。睡眠深度不够睡眠深度不够者常表现为夜间时醒时寐，寐而不者常表现为夜间时醒时寐，寐而不酣，或夜寐梦多。酣，或夜寐梦多。由于睡眠时间及深度质量的不够，致使醒后不能由于睡眠时间及深度质量的不够，致使醒后不能消除疲劳，表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健消除疲劳，表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健忘
9、，甚至心神不宁等。忘，甚至心神不宁等。.14（一）情志所伤（一）情志所伤（二）饮食不节（二）饮食不节（三）病后、年迈（三）病后、年迈（四）禀赋不足，心虚胆怯（四）禀赋不足，心虚胆怯正常睡眠：由心神所主，阳气由动转静时，即为入睡状态正常睡眠：由心神所主，阳气由动转静时，即为入睡状态.151 1、情志不遂，、情志不遂，肝气郁结肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐。神不安而不寐。2 2、五志过极，、五志过极，心火内炽心火内炽，心神扰动而不寐。，心神扰动而不寐。3 3、思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，、思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚脾虚生化乏源，
10、营血亏虚，生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神不能奉养心神，而致不寐。，而致不寐。（一）情志所伤（一）情志所伤.16 宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，胃胃气失和，痰热上扰气失和，痰热上扰而卧寐不安。而卧寐不安。张氏医通张氏医通：“脉滑数有力而不得卧者，中有宿滞脉滑数有力而不得卧者，中有宿滞痰火，此为痰火，此为胃不和则卧不安胃不和则卧不安也。也。”（二）饮食不节（二）饮食不节.17 久病血虚，产后失血，年迈血少，引起久病血虚，产后失血，年迈血少，引起心血不足心血不足，心失所养，心神不安而不寐。心失所养，心神不安而不寐。景岳全书景岳全书：“无邪而不寐者，
11、必营气之不足也，无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”（三）病后、年迈（三）病后、年迈.18 素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢；或肝肾阴虚，肝阳偏亢，于心，水火不济，心火独亢；或肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，火盛神动，心肾失交而神志不宁心肾失交而神志不宁。亦有因亦有因心虚胆怯心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣。能寐或寐而不酣。杂病源流犀烛杂病源流犀烛：“有心胆俱怯，触事易惊，梦多不有心胆俱怯，触事易
12、惊，梦多不祥，虚烦不寐者。祥，虚烦不寐者。”（四）禀赋不足，心虚胆怯（四）禀赋不足，心虚胆怯.19 失眠失眠病位在心病位在心，由心神失养或心神不安所致，由心神失养或心神不安所致，发病与发病与肝郁、胆怯、脾肾亏虚、胃失和降肝郁、胆怯、脾肾亏虚、胃失和降密切相关。密切相关。病机主要为脏腑功能紊乱，阴阳失调，气血失和。病机主要为脏腑功能紊乱，阴阳失调，气血失和。实证实证多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致。不安所致。虚证虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。失养所致。失眠久病可表现为虚
13、实兼夹，或为瘀血所致。失眠久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。.201、临床表现、临床表现主证：主证：轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续3周周以上，重者彻夜难眠。以上，重者彻夜难眠。兼证：兼证：常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等。不宁、多梦等。2、情绪因素及劳累为发病常见的诱因。、情绪因素及劳累为发病常见的诱因。3、经各系统及实验室检查，末发现有妨碍睡眠的其、经各系统及实验室检查，末发现有妨碍睡眠的其他器质性病变他器质性病变 三、诊三、诊 断断.21四、辨四、辨 证证（一）辨证要点（一）辨证要点（二
14、）治疗原则（二）治疗原则（三）辨证分型（三）辨证分型.22（一）辨证要点（一）辨证要点1 1、辨脏腑、辨脏腑 如急躁易怒而失眠，多为如急躁易怒而失眠，多为肝肝火内扰；火内扰；脘闷苔腻而失眠，多为脘闷苔腻而失眠，多为胃胃腑宿食，痰浊内盛；腑宿食，痰浊内盛；心烦心悸，头晕健忘而失眠，为阴虚火旺，心烦心悸，头晕健忘而失眠，为阴虚火旺，心肾心肾不交；不交；面色少华，肢倦神疲而失眠，为面色少华，肢倦神疲而失眠，为脾虚脾虚不运，心神失养等。不运，心神失养等。.232、辨虚实、辨虚实 虚证虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘
15、，多因脾失运化，弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。肝失藏血，肾失藏精所致。实证实证，为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。.24（二）治疗原则（二）治疗原则1 1、注意、注意调整脏腑阴阳气血调整脏腑阴阳气血。“补其不足，泻其有余，调其虚实补其不足，泻其有余，调其虚实”，如益气养血，如益气养血，健脾补肝益肾，疏肝解郁，降火涤痰，消导和中等。健脾补肝益肾，疏肝解郁，降火涤痰，消导和中等。2 2、在泻实补虚的基础上施以、在泻实补虚的基础上施以
16、安神定志安神定志，如养血安神、镇惊安神、清心安神。如养血安神、镇惊安神、清心安神。3 3、配合、配合情志治疗情志治疗，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。.25（三）辨证分型（三）辨证分型 1 1、肝郁化火、肝郁化火 2 2、痰热内扰、痰热内扰 3 3、阴虚火旺、阴虚火旺 4 4、心脾两虚、心脾两虚 5 5、心胆气虚、心胆气虚.26症状：失眠，症状：失眠，急躁易怒急躁易怒，不思饮食，目赤口苦，不思饮食，目赤口苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。治法：清肝泻火，镇心安神。治法：清肝泻火，镇心安神。方药：方药：龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤若胸闷胁胀，善太息
17、者，加香附、郁金。若胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金。1 1、肝郁化火、肝郁化火.27症状：失眠，症状：失眠，痰多胸闷痰多胸闷，泛恶嗳气，伴有头重目眩，泛恶嗳气，伴有头重目眩，口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。治法：清化痰热，和中安神。方药：温胆汤方药：温胆汤宿食积滞较甚，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，加保和丸。宿食积滞较甚，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，加保和丸。2 2、痰热内扰、痰热内扰.28症状：心烦不寐，心悸不安，伴症状：心烦不寐，心悸不安，伴头晕耳鸣头晕耳鸣，健忘，健忘，腰酸腰酸，遗精，口干津少，五心烦热，遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。舌红
18、少苔，脉细而数。治法：滋阴降火，清心安神。治法：滋阴降火，清心安神。方药：方药：黄连阿胶汤黄连阿胶汤合六味地黄丸合六味地黄丸若心烦心悸，梦遗失精，可加肉桂。若心烦心悸，梦遗失精，可加肉桂。3 3、阴虚火旺、阴虚火旺.29症状：多梦易醒，症状：多梦易醒，心悸心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，健忘，神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。可见于外伤或产后失血过多者。可见于外伤或产后失血过多者。治法：补益心脾，养心安神。治法：补益心脾，养心安神。方药：方药：归脾汤归脾汤若血虚较甚，加熟地、芍药、阿胶；若血虚较甚，加熟地、芍药、阿胶；脘闷、纳呆、苔腻
19、，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴。脘闷、纳呆、苔腻，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴。4 4、心脾两虚、心脾两虚.30 5 5、心胆气虚、心胆气虚症状：失眠多梦症状：失眠多梦,易易惊惊醒，醒，胆怯心悸胆怯心悸，触事善惊，触事善惊，伴有气短倦怠，舌淡，脉弦细。伴有气短倦怠，舌淡，脉弦细。治法：益气镇惊，安神定志。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸合方药：安神定志丸合酸枣仁汤酸枣仁汤心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂。心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂。.31（一）一般护理（二）分型护理（三）健康指导.32（一）一般护理（一）一般护理.33（1 1）病室温湿度适宜，通风良好，避免燥热、闷
20、气；）病室温湿度适宜，通风良好，避免燥热、闷气；（2 2）室内光线柔和稍暗，中午可用深色窗帘遮挡阳光；）室内光线柔和稍暗，中午可用深色窗帘遮挡阳光；（3 3）保持安静，避免噪音的干扰；）保持安静，避免噪音的干扰；（4 4）床铺要柔软、平整、舒适。）床铺要柔软、平整、舒适。1 1、创造一个良好的环境：、创造一个良好的环境：.342 2、劝导和帮助病人养成良好的有规律的生活起居习惯，、劝导和帮助病人养成良好的有规律的生活起居习惯，入睡前尽量避免引起兴奋的因素；入睡前尽量避免引起兴奋的因素；3 3、鼓励病人多与人接触，多参加户外活动；、鼓励病人多与人接触，多参加户外活动；4 4、加强情志护理；、加强
21、情志护理；5 5、饮食宜清淡，忌辛辣、肥甘厚味；晚餐不宜过饱；、饮食宜清淡，忌辛辣、肥甘厚味；晚餐不宜过饱；睡前不宜进食或饮浓茶、咖啡等；睡前不宜进食或饮浓茶、咖啡等；6 6、安神定志药宜在睡前半至一小时服用；、安神定志药宜在睡前半至一小时服用；7 7、注意观察，避免诱发因素；、注意观察，避免诱发因素；.358 8、帮助入睡的几种措施：、帮助入睡的几种措施：（1 1）睡前饮一杯热奶或热饮料；）睡前饮一杯热奶或热饮料；（2 2）睡前用热水泡脚；）睡前用热水泡脚；（3 3）睡前听柔和的音乐或数数；）睡前听柔和的音乐或数数；（4 4）睡前放松；）睡前放松；（5 5）按摩、针灸、耳穴埋籽、磁疗；）按摩
22、、针灸、耳穴埋籽、磁疗；.36（二）分型护理（二）分型护理 1 1、肝郁化火、肝郁化火 2 2、痰热内扰、痰热内扰 3 3、阴虚火旺、阴虚火旺 4 4、心脾两虚、心脾两虚 5 5、心胆气虚、心胆气虚.37l1、加强情志护理，避免各种精神刺激；、加强情志护理，避免各种精神刺激；l2、可常食柑橘、金橘等舒肝理气之品；、可常食柑橘、金橘等舒肝理气之品；l3、中药汤剂宜温服，晚间宜睡前服；、中药汤剂宜温服，晚间宜睡前服；l4、针刺可取神门、三阴交等穴位。、针刺可取神门、三阴交等穴位。.38l1、尤要注意饮食调护，可服竹沥水等以清热、尤要注意饮食调护，可服竹沥水等以清热化痰，忌甘肥、厚腻等助湿生痰之物；
23、化痰，忌甘肥、厚腻等助湿生痰之物；l2、中药汤剂宜凉服服，应于上午、中药汤剂宜凉服服，应于上午7-11时服；时服；l3、针刺可取神门、丰隆、足三里等穴位。、针刺可取神门、丰隆、足三里等穴位。.39l1、饮食忌煎炸等助火之品，可常食枸杞、饮食忌煎炸等助火之品，可常食枸杞、百合、莲子等；百合、莲子等；l2、中药汤剂煎后待稍凉后服；、中药汤剂煎后待稍凉后服；l3、针刺可取神门、三阴交、肾俞等穴位。、针刺可取神门、三阴交、肾俞等穴位。.40l1、饮食忌粘腻、醇酒等助湿困脾之品，可多食、饮食忌粘腻、醇酒等助湿困脾之品，可多食补益心脾的食物，如莲子粥等；补益心脾的食物，如莲子粥等；l2、中药汤剂于每日、中
24、药汤剂于每日9-13时温服；时温服；l3、针刺可取神门、三阴交、心俞、脾俞等；、针刺可取神门、三阴交、心俞、脾俞等；l4、指导病人做自我按摩腹部及涌泉穴。、指导病人做自我按摩腹部及涌泉穴。.41l1、加强情志护理，避免各种精神刺激；、加强情志护理，避免各种精神刺激；l2、病室环境要保持安静；、病室环境要保持安静；l3、中药汤剂宜睡前温服；、中药汤剂宜睡前温服；l4、针刺可取神门、三阴交、心俞、胆俞。、针刺可取神门、三阴交、心俞、胆俞。.42（三）健康指导（三）健康指导 1 1、起居有常；、起居有常；2 2、饮食有节；、饮食有节；3 3、调畅情志；、调畅情志；4 4、消除诱因；、消除诱因；5 5、合理用药。、合理用药。
