1、如何筛查继发性高血压？如何筛查继发性高血压？广东省人民医院心内科张莹继发性高血压概述继发性高血压概述 继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)又称症又称症状性高血压或明确原因的高血压状性高血压或明确原因的高血压 继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升不断提高，这比例正逐渐上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦若能及时发现
2、并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。随之恢复正常。继发性高血压的特征继发性高血压的特征哪些疾病可引起血压增高？哪些疾病可引起血压增高？肾脏：实质性高血压 血管性高血压 多囊肾嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushings综合征血管病变：主动脉缩窄大动脉炎药物影响：激素、甘草、避孕药等精神因素：焦虑、惊恐、抑郁甲状腺亢进、减低呼吸睡眠暂停综合征等等几种常见继发性高血压几种常见继发性高血压 肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤继发性高血压的筛查初步排查可疑患者专科检查明确诊断病史、体格检查一般实验室检查内分泌实验室检查：肾素、醛固酮活性 血
3、尿儿茶酚胺及其代谢产物 皮质醇水平测定、TSH影像学检查：肾、肾上腺、肾血管影像学确定治疗方案肾实质性高血压病因肾实质性高血压病因 急性和慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、马蹄肾、肾发育不良 肾结核、肾结石、肾肿瘤 结缔组织疾病所致肾脏病变 糖尿病肾病 肾淀粉样变 放射性肾炎 创伤性肾损害 泌尿道阻塞所致肾脏病变肾实质性高血压的诊断思路肾实质性高血压的诊断思路 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 B超：静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出
4、肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 肾活检肾血管性高血压肾血管性高血压 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍 动脉粥样硬化 大动脉炎 纤维肌性发育不良肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路 血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验：高肾素活性,可作为提示诊断线索，服用呋塞米40 mg并站立2小时后,测血浆肾素活性明显升高,达10g/(Lh)者高度提示肾动脉狭窄 卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆肾素活性水平更趋升高,如达12g/(Lh)或升高10 g/(L h)或升高150%以上,高度提示肾动脉狭窄肾血管性
5、高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路 肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数,是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数阻力指数可以用来估计预后,阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路 肾脏发射体层成像(ECT)及卡托普利肾动态显像：患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦,清除延缓等表现。使用ACEI后这一特征更趋明显,多提示存在肾动脉狭窄。肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标,在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用。肾动脉CT血管造影、
6、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路 分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉狭窄的功能意义，患者的PRA为健侧PRA1.5倍或以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高 OSAS患者约半数伴有高血压 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现 确定诊断需做睡眠呼吸监测
7、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症 病因病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 产生醛固酮的异位肿瘤或癌原醛流行病学原醛流行病学患病情况患病情况既往认为轻到中度高血压中低于1%目前证据显示：1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）最近的大型临床研究结果为4.5%2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）原醛流行病学原醛流行病学低血钾的发生率低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示：1、仅在9%-37%原
8、醛病人中存在低血钾2、血钾3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛症（IHA）中占17%原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 临床表现临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高筛查人群筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：1.高血压2级以上（SBP160或DBP 100）2.难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平3.不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；4.肾上腺偶发瘤5
9、.家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；一级亲属患有原醛症6.与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。排除原醛排除原醛排除原醛排除原醛否否是是是否计划手术是否计划手术肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血AVSAVS盐皮质激素受体拮抗剂治疗盐皮质激素受体拮抗剂治疗腹腔镜手术腹腔镜手术双侧病变双侧病变单侧病变单侧病变-应用应用ARRARR（醛固酮（醛固酮/肾素比值）筛查肾素比值）筛查确证试验确证试验肾上腺肾上腺CTCT高风险人群高风险人群+原醛症诊疗流程原醛症诊疗流程筛查实验：血浆醛固酮筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值肾素比值 血醛固酮血醛固酮/肾素比值肾素比值 （ARR
10、ARR）plasma plasma a aldosterone-ldosterone-r renin enin r ratioatio 药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性值及其敏感性和特异性 安体舒通、安体舒通、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB等，建议等，建议试验前至少停用安体舒通试验前至少停用安体舒通6周以上，其它上述药物周以上，其它上述药物2周。周。-受体阻滞剂和非二氢吡啶类受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB等对肾素和醛固酮水等对肾素和醛固酮水平影响较小。平影响较小。ARR的界值的界值 综合指南、我
11、国相关研究结果及我院检测综合指南、我国相关研究结果及我院检测方法，建议：方法，建议：ALD(ng/dL)=ALD(nmol/L)106 PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)27.7 ARR30 ARR30为阳性，敏感性约为阳性，敏感性约94%94%，特异性，特异性70%70%血血K3.5 K 25 K 25 mmolmmol;血血K3.0 K 20 K 20 mmolmmol;当血当血K 2.0K1010 适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时 血压血压160/100 mmHg160/100 mmHg不宜行此试验不宜行此试验 若激发结果为
12、阳性需留尿行若激发结果为阳性需留尿行2 h2 h尿尿VMA/CrVMA/Cr比值检测比值检测 试验前做好充分准备以保证安全试验前做好充分准备以保证安全:1)1)静脉通道静脉通道 2)2)立其丁立其丁 3)3)吸氧设施吸氧设施 4 4）知情同意）知情同意 尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性冷加压试验：冷加压试验：原理：临床上有时高血压病与嗜铬细胞瘤所致高血压不易原理：临床上有时高血压病与嗜铬细胞瘤所致高血压不易鉴别，利用凉水刺激后两者上升幅度的差异协助鉴别高血压鉴别，利用凉水刺激后两者上升幅度的差异协助鉴别高血压病与嗜铬细胞瘤病与嗜铬细胞瘤胰高糖素激发试验：胰高
13、糖素激发试验：原理原理：胰高糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺。注射一胰高糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺。注射一定剂量的胰高糖素后观察血压上升程度以协助诊断定剂量的胰高糖素后观察血压上升程度以协助诊断阳性：静推胰高糖素后，血压即骤升，收缩压甚至可高达280mmHg，较冷加压试验时的最高血压还高20/15mmHg阴性：正常人及原发性高血压患者，注射胰高糖素后血压不升高，甚至注射后1分钟内血压下降10-15mmHg 某些血管性高血压患者，注射胰高糖素后血压也可升高，但仍较冷加压试验为低 适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高（适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高（170/110 mmHg170/110
14、mmHg）者；者；试验前准备以策安全：试验前准备以策安全：1 1）静脉通道）静脉通道 2 2）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素 2 mg2 mg 试验过程中血压显著下降低于试验过程中血压显著下降低于90/60 mmHg90/60 mmHg，将，将2 mg2 mg去甲肾上去甲肾上腺素加入补液中静滴，根据血压调整滴速，另可多开一管快速腺素加入补液中静滴，根据血压调整滴速，另可多开一管快速扩容扩容 正常人在注射酚妥拉明后2分钟血压有下降，但下降幅度不超过35/25mmHg 嗜铬细胞瘤患者在注射2分钟后，血压明显下降，下降幅度大于35/25mmHg并持续3-5分钟，或更长时间u 肾上腺肾上腺B B 超：肿瘤
15、超：肿瘤1cm1cm者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高u肾上腺肾上腺CTCT：90%90%肿瘤可定位肿瘤可定位u MRIMRI：可检出：可检出 1 12cm2cm肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况u 131131I-MIBGI-MIBG造影：造影：131131I I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤u PET-CTPET-CT小结小结 继发性高血压是我们经常要面临的临床问题继发性高血压是我们经常要面临的临床问题 我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查对患者进行筛查 要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除 这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗诊断、及时治疗 谢 谢！
