1、4妊娠期间的糖尿病有两种情况：+糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病+妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常5+在美国的发生率为2%5%。+我国GDM发生率以往为1%5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。+GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。6+正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖
2、量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。7+到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。+为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。8+早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30%。+合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。+未很好控制血糖的孕妇易发生感染。9+羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。+难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血。+易发
3、生糖尿病酮症酸中毒。+GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%。10+巨大胎儿发生率高达25%42%。+易发生流产和早产。+胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。11+新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。+新生儿易发生低血糖。12+具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。13应警惕糖尿病的可能。+妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征+孕妇体重90+本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者14（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。（2）妊娠前未进行过血糖检查
4、且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。+1）空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）。+2）糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。+3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。+如果没有明确的高血糖症状，任意血糖11.1mmol/L需要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。15糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于
5、胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征患者早孕期空腹尿糖反复阳性16（1）有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。17进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖
6、后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。18（2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。19GDM的高危因素：a）孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多
7、囊卵巢综合征。b）家族史：糖尿病家族史。c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。20妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：+空腹血糖控制在3.35.3mmol/L+餐前30min：3.35.3mmol/L+餐后2h：4.46.7mmol/L+夜间：4.46.7 mmol/L+尿酮体（）21+健康教育+医学营养治疗+运动治疗+药物治疗22+理想的营养治疗目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。+注意
8、避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。+GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。23+胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。24+孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。25+随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关
9、，加强胎儿监护的情况下继续妊娠26+主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。每12小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射27+妊娠早期 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。+妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。28+妊娠32周以后 应每周产前检查一次。+注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。+注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。29+分娩时
10、机的选择+分娩方式的选择+分娩期处理30+原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。+提前终止妊娠的指征：糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。31+糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征+剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 32+注意休息、镇静+给予适当饮食+严密观察血糖、尿糖及酮体的变化+及时注意调整胰岛素的用量+加强胎儿监护33+临产后仍采用糖尿病饮食 糖尿病孕
11、妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。34+产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体+糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。35+在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。+一般按34g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每12h测血糖1次。36+手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手
12、术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L37+产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗+胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平+于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者38+新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。+无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。+重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。+鼓励母乳喂养。39第七版妇产科学配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文
