1、二级综合医院评审标准护理相关条款解读1ppt课件护理重点条款解读护理重点条款解读主 要 内 容 评审评价方法评审评价方法2ppt课件第一部分评审评价方法3ppt课件第一章至第六章各章节条款分布表第一章至第六章-用于实地评审、医院自我评价与改进。第七章-用于对参评医院质量业绩的日常统计学评价，包括日常运行、医疗质量与安全、单病种、ICU质量、合理用药、院感的检测与评估。章章节节条条款款核心条款核心条款第一章第一章 医院功能任务医院功能任务627293第二章第二章 医院服务医院服务837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续
2、改进2314132213第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进531531第六章第六章 医院管理医院管理11601057合合 计计63321583334ppt课件第五章护理管理与质量持续改进条款分布表节节条条款款核心条款核心条款第一第一节节 确立护理组织管理体系确立护理组织管理体系4100第二第二节节 护理人力资源管理护理人力资源管理5120第三第三节节 临床护理质量改进与改进临床护理质量改进与改进13131（5.3.3.1）第四第四节节 护理安全管理护理安全管理650第五第五节节 特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测3130合合 计计31531 理顺护理管
3、理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理5ppt课件现场评审方法v追踪检查法（个案追踪、系统追踪）v查阅资料v现场检查v现场考核v模拟检查v实地暗访v访谈座谈 三看三看：看现场、看流程、看材料：看现场、看流程、看材料 二问二问：问病人、问工作人员：问病人、问工作人员一考一考：考三基、法律法规、急救技能：考三基、法律法规、急救技能6ppt课件“个案追踪”-体现“以病人为中心”的理念 1.1.以病人为线索，从以病人为线索，从“病人病人”实际感受诊疗服务的体验，了解与评价实际感受诊疗服务的体验，了解与评价医院医院整体整体的服务质量。的服务质量。2.2.通过追踪病人，了解其在诊疗护理服务中的经历，评
4、价医院服务通过追踪病人，了解其在诊疗护理服务中的经历，评价医院服务的的连贯性连贯性。3.3.追踪病人接受诊疗的服务过程，察看环境设施、病人安全、权益、追踪病人接受诊疗的服务过程，察看环境设施、病人安全、权益、隐私的保护及医院感染控制。隐私的保护及医院感染控制。个案追踪个案追踪重点重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；7ppt课件“系统追踪”-体现系统管理的思想 1.1.通过通过资料查阅资料查阅、现场检查现场检查、员工访谈员工访谈、追踪检查追踪检查评价医院对评
5、评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度，评价医院及审标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规工作人员对规章制度、管理章制度、管理流程、诊疗常规、操作规范的流程、诊疗常规、操作规范的执行力执行力。2.2.考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、高效运行、有无考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、高效运行、有无疏疏漏；评价医院各个系统的漏；评价医院各个系统的完整性完整性。3.3.评价医院系统功能的状态：正常、失控、弱化、优化。评价医院系统功能的状态：正常、失控、弱化、优化。系统追踪系统追踪重点重点：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理等。：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理等。
6、8ppt课件访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理召回，应急管理访谈人员：护士访谈人员：护士，清洁工评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU人员访谈人员：评价要点：门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护、标本评价
7、要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属 供应室供应室 访谈人员：护士长，护士，相关科室护理评价者评价者病区病区 治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊护理人员，医 患者评估，门禁，监护仪师，患者家属 等设备管理，应急处置护理组追踪地图护理组追踪地图9ppt课件追踪折射出问题医院整体管理状况 存在的 问题 通过护理组通过护理组 追踪检查追踪检查 折射出的问题折射出的问题.医院领导 层面护理 管理存在的问题 护理人力 资源管理 存在的 问题 医院信息化 建设存在的 问题重点环节管理存在的问题医院器械药品 管理存在 的问题护理人
8、员 执行制度规范 存在的问题 护士在处理不良事件中存在的问题 医院在 精细化管理 方面存在的问题10ppt课件第一章至第六章评审获得通过的要求项目项目类别类别基本标准基本标准 核心条款核心条款C 级级B 级级A 级级C 级级B 级级A 级级二级二级甲甲等等90%60%20%100%70%20%达标数达标数52535011733247二级乙二级乙等等80%50%10%1O0%60%l0%达标数达标数4672925933204消灭消灭“D”“D”评定原则评定原则v C C条款条款任何一项指标未达到，不得任何一项指标未达到，不得“C”“C”，未达，未达“C”,“C”,不评不评“B”“B”v B B条
9、款条款任何一项指标未达到，不得任何一项指标未达到，不得“B”“B”，未达，未达“B”,“B”,不评不评“A”“A”v A A条款条款任何一项指标未达到，不得任何一项指标未达到，不得“A”“A”必须同时满足必须同时满足“基本标准的三项要求基本标准的三项要求”和和“核心标准三项要求核心标准三项要求”达标，达标，方能通过评审，否则，为方能通过评审，否则，为“不合格不合格”。11ppt课件ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或无P “E”档位卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目评审结果表达含义及性质
10、评审结果表达含义及性质 评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，循环原理，通过质量管理计划的制订、通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。改进，促使医院可持续发展。采用采用A B C D E 五档的方式表达。五档的方式表达。12ppt课件p(计划计划)D(执行执行)C(检查检查)A(效果效果)选择问题选择问题设立目标设立目标提出最佳方案提出最佳方案制定措施计划制定措施计划执行计划执行计划检查计划的检查计划的执行结果执行结果总结成功经验总结成功经验制
11、定标准制定标准标准化标准化把未解决的把未解决的/新出现的新出现的问题问题转入下一个转入下一个PDCA循环循环PDCA 循环循环13ppt课件标准评价的依据P P书面制度书面制度D培培 训训D实实 施施C监监 控控A修修 改改法律法规法律法规工作制度工作制度预案流程预案流程 根据医院实际情况制定根据医院实际情况制定评审标准评审标准岗位职责岗位职责操作规范操作规范14ppt课件PDCA案例1-对制度和操作程序的评价 P（计划）（计划）有书面制度和操作程序有书面制度和操作程序？制度和操作程序与制度和操作程序与医院工作相符性？医院工作相符性？D（执行）（执行）是否向相关工作人员介绍该制度或程序是否向相
12、关工作人员介绍该制度或程序？是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训？是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训？C（检查）（检查）观察工作人员行为观察工作人员行为/工作流程是否符合现有的制度或程序工作流程是否符合现有的制度或程序？检查是否按照制度或程序的要求作相应记录检查是否按照制度或程序的要求作相应记录？A（效果）（效果）是否对观察或检查的数据有分析、改进是否对观察或检查的数据有分析、改进？15ppt课件PDCA案例2-防范及减少患者跌倒/坠床 P（计划）（计划）医院医院有防止坠床有防止坠床/跌倒的制度吗？跌倒的制度吗？请描述制度请描述制度是是如何规定？如何规定？D（执行）你如何
13、知道你所你如何知道你所护理护理的患者是否有坠床的患者是否有坠床/跌倒的风险？跌倒的风险？你对每一位住院患者进行坠床你对每一位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗？跌倒风险评估吗？患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠床床/跌倒风险再评估吗？跌倒风险再评估吗？评估的证据记录在哪里？评估的证据记录在哪里？如患者如患者发生发生坠床坠床/跌倒，跌倒，怎么处理？怎么处理？你会作为你会作为不良不良事件进行报告吗？事件进行报告吗？你向谁报告？通过何种途径报告？你向谁报告？通过何种途径报告？C（检查）（检查）医院有持续监测患者坠床医院有持续监测患者
14、坠床/跌倒的数据吗？跌倒的数据吗？医院有无针对患者坠床医院有无针对患者坠床/跌倒的报告跌倒的报告？如何？如何分析？分析？A（效果）（效果）采取哪些改进措施来减少跌倒采取哪些改进措施来减少跌倒/坠床坠床？16ppt课件二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点4.2.5 4.2.5 医院医院领导班子领导班子、职能部门职能部门、各临床各临床与与医技科室医技科室的的质量管理人员质量管理人员能够应用全面能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法质量管理改进的方法及及质量管理技术工具质量管理技术工具开展持续质量开展
15、持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。改进活动，并做好质量改进效果评价。4.2.5.14.2.5.1医院与职医院与职能部门领导接受全能部门领导接受全面质量管理培训与面质量管理培训与教育，至少掌握教育，至少掌握 1 12 2 项质量管理项质量管理改进方法及质量管改进方法及质量管理常用技术工具，理常用技术工具，改进质量管理工作。改进质量管理工作。【C C】1.1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。与教育。2.2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。理常用技术工具。【
16、B B】符合】符合“C C”，并职能部门用，并职能部门用 1 12 2 件临床近期事实说明，件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A A】符合】符合“B B”，并医院领导至少用，并医院领导至少用2 2件近期事实说明，对落件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。4.2.5.24.2.5.2各科室质各科室质量与安全管理小组量与安全管理小组成员，具有相关质成员，具有相关质量管理技能，开展量管理技能，开展质量管理工作。质量管理工作。【C C】各临床、医技科室质量管
17、理小组人员，接受质量管理相】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。关技能培训。【B B】符合】符合“C C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于量管理与改进活动的临床科室大于40%40%。【A A】符合】符合“B B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%60%。17ppt课件第二部分护理重点条款解读护理重点条款解读18ppt课件护理重点条款第 三 章 -患者安全十大目标v第 五 章 -
18、护理管理与质量持续改进 （核心条款 -落实优质护理服务）第 七 章 -日常统计学评价护理相关条款v重点专科 -ICU、门诊、急诊、血透室、介入依法执业、人力资源、院内感染、输血、药事、器械 .19ppt课件第三章 患者安全 序号序号安全目标安全目标目标一目标一确立确立查对制度查对制度，识别患者身份，识别患者身份目标二目标二确立在确立在特殊情况特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤下医务人员之间有效沟通的程序、步骤目标三目标三确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误发生错误目标四目标四执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要
19、求执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标五目标五加强特殊药物的管理，提高用药安全加强特殊药物的管理，提高用药安全目标六目标六临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度目标七目标七防范与减少患者防范与减少患者跌倒、坠床跌倒、坠床等意外事件发生等意外事件发生目标八目标八防范与减少患者防范与减少患者压疮压疮发生发生目标九目标九妥善处理医疗安全妥善处理医疗安全（不良）（不良）事件事件目标十目标十患者参与医疗安全患者参与医疗安全护理重点条款（一）患者十大安全目标20ppt课件护理重点条款（二）核心条款 定义：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些定义：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、
20、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为的标准，列为“核心条款核心条款”，带有，带有 标志。标志。核心条款共核心条款共3333款，其中护理款，其中护理1 1款款 （5.3.3.15.3.3.1）优质护理服务落实到位优质护理服务落实到位21ppt课件5.3.3.1优优质质护护理理服服务务落落实实到到位位【C C】1.1.医院成立由医院成立由“一把手一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有院长任组长的优质护理服务领导小组
21、，医院各部门分工明确，有 具体的工作职责或措施具体的工作职责或措施。2.2.医院有可操作性工作方案，有明确工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措医院有可操作性工作方案，有明确工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施施3.3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干培训的工作方案或计划。医院有各级关于护理管理人员和护理骨干培训的工作方案或计划。4.4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%80%，护士知晓率，护
22、士知晓率100%100%。资料资料准备准备1.医院医院“优质护理服务示范医院优质护理服务示范医院”活动方案医院深入开展优质护理服务方案活动方案医院深入开展优质护理服务方案2.陕西省陕西省优质护理服务评价细则（优质护理服务评价细则（2014版）版）3.优质护理服务考核标准优质护理服务考核标准4.工休座谈会工休座谈会5.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划，培训与考评结合临床需求，注重实效医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划，培训与考评结合临床需求，注重实效 6.推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制7.护理部护理部/科科室专项
23、考试、考核记录，体现持续改进室专项考试、考核记录，体现持续改进8.相关人员知晓护理服务目标和内涵相关人员知晓护理服务目标和内涵评价方法评价方法1.1.查资料查资料2.2.查文件及现场提供保障措施情况查文件及现场提供保障措施情况3.3.访谈科护士长、护士长、临床护士的知晓情况访谈科护士长、护士长、临床护士的知晓情况22ppt课件5.3.3.1优优质质护护理理服服务务落落实实到到位位 【B B】符合符合“C”“C”，并，并1.1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.2.落实责任制整体护理工作职责。落实责任制整体护理工作职责。3.3.责任护士每天评
24、估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导 和心理护理和心理护理4.4.每名责任护士平均负责患者数量不超过每名责任护士平均负责患者数量不超过8 8个。个。5.5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.6.优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率50%50%。资料准备资料准备1.1.科室根据各专业特点，有细化、量化的实行责任制整体护理模式科室根据各专业特点，有细化、量化的实行责任制整体护理模式，实
25、行责任包干制，实行责任包干制2 2.科室根据各专业特点制定分级护理服务标准科室根据各专业特点制定分级护理服务标准3 3.有符合专业特点的心理有符合专业特点的心理/健康指导、出院指导等资料，方便护士使用健康指导、出院指导等资料，方便护士使用4 4.责任制整体护理工作各级（班）岗位职责，责任制整体护理工作各级（班）岗位职责，每名责任护士平均负责患者数量不超过每名责任护士平均负责患者数量不超过8 8个个5 5.医院医院/科室科室有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的 绩效考核方案绩效考核方案，科室有，科室有
26、绩效分配明细单绩效分配明细单6 6.优质护理服务满意度调查（护理部优质护理服务满意度调查（护理部/科室）科室）7 7.医院医院优质护理病房覆盖率优质护理病房覆盖率 50 50%评价方法评价方法1.1.实地查看落实情况；查看科室排班表实地查看落实情况；查看科室排班表2.2.每个病房抽查每个病房抽查2 2名护士对患者病情的掌握情况名护士对患者病情的掌握情况3.3.查看考评激励机制是否体系优劳优酬、多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优等相结合查看考评激励机制是否体系优劳优酬、多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优等相结合4.4.患者及医务人员满意度高患者及医务人员满意度高5.5.提供开展的提供开展的50%50
27、%病房文件及名单病房文件及名单23ppt课件5.3.3.1优优质质护护理理服服务务落落实实到到位位【A A】符合符合“B”“B”，并，并1.1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效 评价，体现有持续改进过程。评价，体现有持续改进过程。2.2.患者与医护人员满意度明显提高。患者与医护人员满意度明显提高。资料准备工作：资料准备工作：1.1.优质护理服务总结优质护理服务总结2.2.优质护理服务优质护理服务持续改进评价汇总（督查、评价、分析、反馈及整持续改进评价汇总（督查、评价、分析、反馈及整 改措施）改措施）3.3.患者患者/医
28、护人员医护人员满意度调查满意度调查表表4.4.开展开展优质护理服务示范病房优质护理服务示范病房文件及文件及名单名单评价办法评价办法1.1.提供追踪和成效评价资料；落实有效，效果显著提供追踪和成效评价资料；落实有效，效果显著2.2.患者及医务人员满意度高患者及医务人员满意度高24ppt课件护理重点条款（三）第七章 日常统计学评价护理相关条款序号序号 护理相关内容护理相关内容相关条款说明相关条款说明1住院患者压疮住院患者压疮发生率发生率及严重程度及严重程度1.各级压疮各占比例各级压疮各占比例2.带入和住院压疮各占比例带入和住院压疮各占比例3.一处和多处压疮各占比例一处和多处压疮各占比例4.压疮发生
29、部位统计数据压疮发生部位统计数据2院内院内跌倒跌倒/坠床坠床发生率发生率及伤害严重程度及伤害严重程度1.跌倒跌倒/坠床的例数及原因坠床的例数及原因2.跌倒跌倒/坠床造成的伤害程度的一、二、三级比例坠床造成的伤害程度的一、二、三级比例3择期手术后并发症发生率择期手术后并发症发生率1.深静脉血栓深静脉血栓 2.肺栓塞肺栓塞3.肺部感染肺部感染 4.人工气道意外脱出人工气道意外脱出4输血输血/输液反应发生率输液反应发生率发生输血发生输血/输液反应的患者输液反应的患者5用药错误导致患者死亡发生率用药错误导致患者死亡发生率因用药错误导致死亡及引发任何诊断的患者因用药错误导致死亡及引发任何诊断的患者6手术
30、过程中异物遗留发生率手术过程中异物遗留发生率手术手术/操作过程中异物遗留的患者操作过程中异物遗留的患者7产伤发生率产伤发生率1.生产伤害的新生儿生产伤害的新生儿 2.3度或度或4度器械度器械/非器械辅助阴道分娩创伤患者非器械辅助阴道分娩创伤患者8医院感染控制质量监测医院感染控制质量监测1.呼吸机相关性肺炎发生率呼吸机相关性肺炎发生率2.留置导尿管相关性泌尿系感染发病率留置导尿管相关性泌尿系感染发病率3.血管导管相关性血流感染发病率血管导管相关性血流感染发病率4.多重耐药菌感染发生率多重耐药菌感染发生率25ppt课件建立健全评审资料v写自己所做的写自己所做的v做自己所写的做自己所写的v检查自己做
31、过的检查自己做过的v纠正自己做错的纠正自己做错的 26ppt课件“常态式常态式”管理原则：四个管理原则：四个“凡事凡事”凡事有人负责凡事有人负责-专人专人 凡事有章可循凡事有章可循-标准标准 凡事有据可查凡事有据可查-记载记载 凡事专人检查凡事专人检查-监控监控 杰克杰克.韦尔奇韦尔奇27ppt课件 感谢聆听！感谢聆听！敬请指教！敬请指教！28ppt课件转科病人到达转入科室转科病人到达转入科室接收科室护士接收科室护士查看交接记录单查看交接记录单 查看病历查看病历确认身份后，将病人安全转移至病床确认身份后，将病人安全转移至病床监测病人生命体征监测病人生命体征交接病人存在的关键问题交接病人存在的关
32、键问题交接各种管道交接各种管道交接皮肤情况交接皮肤情况交接用药情况交接用药情况交接病历及其他情况及物品交接病历及其他情况及物品床边交接完毕后双方护士共同填写交接记录单，床边交接完毕后双方护士共同填写交接记录单，确认无误后签全名确认无误后签全名询问患者询问患者/家属患者姓名、床号家属患者姓名、床号查看腕带查看腕带安康市中心医院院内患者交接流程29ppt课件姓名 性别：男 女 年龄：岁 住院号：诊断：生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP /mmHg意识状态：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 其它 瞳孔大小：左：mm 右：mm；对光反射：左：右：皮肤情况：完好 伤口：部位
33、范围 敷料 压疮：部位 范围 分期 压疮来源：院外带入 院内发生（发生科室 ）管道：静脉输液 吸氧管 胃管 留置导尿管 其它 简易呼吸气囊：否 是 机械通气：否 是 连接方式：药物过敏史：无 有 义齿：无 有 病历资料：无 有 特殊情况说明：药 物：无 有 血制品：无 有 尚未执行的医嘱：无 有 其他物品交接：无 有 转出科室：转出科室医务人员签字：转入科室：转入科室医务人员签字：交接时间：年 月 日 时 分安康市中心医院安康市中心医院院内院内患者交接单患者交接单30ppt课件母亲姓名：母亲姓名：床号：床号：住院号：住院号：新生儿性别：新生儿性别：男男 女女 腕带：已佩戴腕带：已佩戴 未佩戴未
34、佩戴 部位：右手部位：右手 左手左手 腕带信息：完整腕带信息：完整 不全不全 信息卡：有信息卡：有 无无 信息卡信息：完整信息卡信息：完整 不全不全皮肤颜色：皮肤颜色：红润红润 发绀发绀 苍白苍白 黄染黄染 红疹红疹 其它：其它：呼吸：呼吸：平稳平稳 困难困难 其他：其他：脐纱：脐纱：干洁干洁 分泌物分泌物 其他：其他：头部：头部：正常正常 产瘤：产瘤：无无 有有:部位：部位：大小：大小：cmcmcm皮损：皮损：无无 有有:部位：部位：面积：面积：cmcm 首次大便：首次大便：已解已解 未解未解 首次小便：已解首次小便：已解 未解未解 产房助产士签字：产房助产士签字：病房护士签字：病房护士签字
35、：新生儿家属签字：新生儿家属签字：与与新生儿新生儿关系：关系：交接时间：交接时间：年年 月月 日日 时时 分分 风险评估：误吸高危：无 是（评估 分）坠床高危：无 是（评估 分）护理措施：基础护理：侧卧位 保持呼吸道通畅 保暖 保持皮肤清洁 脐部消毒 次/日 避免按揉产瘤或血肿部位安全宣教：睡婴儿床 防坠床 防烫伤，禁用热水袋 防丢失：新生儿进行护理时必须有家长守护；任何人不能将新生儿抱离家长视线指导家长母乳喂养的知识和技能早接触/早吸吮：开始时间：时 分 结束时间：时 分护士签字：时间：年 月 日 时 分 安康市中心医院产科新生儿护理记录单（首页）安康市中心医院产科新生儿护理记录单（首页）3
36、1ppt课件安康市中心医院口头医嘱执行流程一般情况不得下达和执行口头医嘱，一般情况不得下达和执行口头医嘱，在抢救病人或手术时，方可使用口头医嘱在抢救病人或手术时，方可使用口头医嘱护士听清医嘱，向下嘱医生复诵医嘱护士听清医嘱，向下嘱医生复诵医嘱2人核对，同时向下嘱医生再次复诵人核对，同时向下嘱医生再次复诵1遍遍无误后实施治疗无误后实施治疗保留安瓿，在保留安瓿，在抢救用药记录本抢救用药记录本中详细记录中详细记录抢救结束医生及时补开医嘱抢救结束医生及时补开医嘱将将抢救用药记录本抢救用药记录本与电子医嘱核对与电子医嘱核对准确无误后点击确认执行准确无误后点击确认执行执行护士在打印医嘱上签名执行护士在打印
37、医嘱上签名32ppt课件安康市中心医院住院患者坠床/跌倒风险因素评估记录表科室科室 床号床号 姓名姓名 住院号住院号 危险因素(可多选)分值评估日期 最近一年曾有不明原因的跌倒史1 意识障碍1 视力障碍1 肢体偏瘫、活动障碍3 年龄65岁1 体能虚弱3 头晕、眩晕、体位性低血压、高血压2 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 镇挛抗癫剂 麻醉止痛剂1 住院时无家属或他人陪护1 评分（总分）14 采取的防范措施（用字母表示）坠床/跌倒发生（有划，无划）执行者签名 根据坠床/跌倒风险因素评估表评分，患者评估分值为 分，有随时发生坠床/跌倒的可能，我们已进行相关告知及安全宣教，希
38、望得到您的理解与配合。患方签名 （与患者关系 ）时间：年 月 日33ppt课件安康市中心医院患者跌倒/坠床上报及处理流程患者发生坠床、跌倒等意外事件患者发生坠床、跌倒等意外事件护士立即报告值班医生，共同处理护士立即报告值班医生，共同处理监测生命体征，协助处理伤口，安慰监测生命体征，协助处理伤口，安慰患者及家属，做好解释工作患者及家属，做好解释工作医护人员协助患者移至病床，加强防护医护人员协助患者移至病床，加强防护根据情况，进行相关检查或请相关科根据情况，进行相关检查或请相关科室医生会诊室医生会诊严密观察病情，按需治疗，沟通注意事项，在严密观察病情，按需治疗，沟通注意事项，在病历中认真记录发生经
39、过、伤情及抢救情况病历中认真记录发生经过、伤情及抢救情况列入交班内容列入交班内容报告科主任、护士长，并填写报告科主任、护士长，并填写患者患者跌倒跌倒/坠床报告登记表坠床报告登记表上报医务科、护理部，上报医务科、护理部，必要时协助处理必要时协助处理医生：查体、医生：查体、判断意识、判断意识、有无出血、有无出血、骨折等，认骨折等，认定伤情，决定伤情，决定可否移动定可否移动患者患者34ppt课件高危患者入院时高危患者入院时压疮的风险评估率压疮的风险评估率70%/C、90%/B、95%/A压疮发生率压疮发生率二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准2012年版年版二级综合医院评审标准二级综合医院评审标
40、准2012年版年版排除排除病例病例原来标准原来标准年压疮发生例数年压疮发生例数0（特殊情况除外）（特殊情况除外）标准的变迁标准的变迁35ppt课件安康市中心医院住院患者压疮风险因素评估记录表项目危险因子分值评估日期 神志、意识状况昏迷4 模糊3淡漠2清醒1营养状况极差4 差3一般2好1活动情况卧床4 依赖轮椅3搀扶行走2活动自如1体位变换能力完全受限4 重度受限3轻度受限2可自主变换1排泄控制二便失禁4 大便失禁3尿失禁2能控制1皮肤感觉感觉丧失4 感觉迟钝3感觉异常2感觉正常1皮肤状况中度或严重水肿4 脱水或轻度水肿或高热多汗3干燥老化2弹性好1评分 采取的防范措施（用字母表示）压疮发生（有
41、划，无划）执行者签名 科室科室 床号床号 姓名姓名 住院号住院号 36ppt课件安康市中心医院护理部（科护士长）/皮肤护理小组督查（会诊）记录时间督查（会诊）意见签字 37ppt课件 妥善处理医疗安全妥善处理医疗安全(不良不良)事件事件 评审标准评审标准 评价要点评价要点 3.9.1 3.9.1 有主动报告医疗安全有主动报告医疗安全(不良不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分知晓。并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 3.9.1.1 有主动报告医有主动报告医疗安全疗安全(不良不良)事件的制度与事件的制度与工作流程工作流程()【C C
42、】1.1.有医疗安全有医疗安全(不良不良)事件的报告制度与流程事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告多种途经便于医务人员报告2.2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告10 10 件。件。【B B】符合】符合“C”,C”,并并1.1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良不良)事件事件,采取防范措施采取防范措施2.2.有指定部门向相关机构上报医疗安全有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良不良)事件。事件。3.3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年
43、报告15 15 件。件。4.4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%95%。【A A】符合】符合“B”,B”,并并 1.1.建立院内网络医疗安全建立院内网络医疗安全(不良不良)事件直报系统及数据库。事件直报系统及数据库。2.2.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告20 20 件。件。3.3.改进安全改进安全(不良不良)事件报告系统的敏感性事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。有效降低漏报率。3.9.23.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。开展网上报
44、告工作。3.9.2.13.9.2.1有激励措施鼓有激励措施鼓励医务人员参励医务人员参加加“医疗安全医疗安全（不良）事件（不良）事件报告系统报告系统”网网上自愿报告活上自愿报告活动动（）（）【C C】1.1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.2.严格执行卫生部严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。的规定。【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A A】符
45、合】符合“B”B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事医疗安全（不良）事件报告系统件报告系统”建立网络对接建立网络对接38ppt课件安康市中心医院医疗安全（不良）事件报告处理流程各科室或个人报告医疗安全（不良）事件各科室或个人报告医疗安全（不良）事件 职能科室（医务科、护理部、质控科、控感科、党办、总务科、信息科、职能科室（医务科、护理部、质控科、控感科、党办、总务科、信息科、设备科、保卫科、药学部、药剂科、输血科）设备科、保卫科、药学部、药剂科、输血科）、级事件级事件、级事件相关委员会提出整改意见相关委员会提出整改意
46、见院领导院领导召开院务会决定实施意见召开院务会决定实施意见分管领导分管领导39ppt课件安康市中心医院医疗安全（不良）事件报告表*报告日期：报告日期：年年 月月 日日 时时 分分 *事件发生日期：事件发生日期：年年 月月 日日 时时 分分A.患者资料患者资料*1.姓名：姓名：2.性别：性别：男男 女女3.年龄：年龄：4.住院号：住院号：5.诊疗诊疗时间时间：年年 月月 日日 时时 分分6.临床诊断：临床诊断：7.在场相关人员或相关科室：在场相关人员或相关科室：B.不良事件情况不良事件情况*8.事件发生场所：急诊事件发生场所：急诊 门诊门诊 住院部住院部 医技部门医技部门 行政后勤部门行政后勤部
47、门 其它其它9.不良后果：无不良后果：无 有（请写出）有（请写出）10.事件经过（可另加附页）：事件经过（可另加附页）：（如为输液反应，应注明药品名称、批号、用量，输液器厂家、批号）（如为输液反应，应注明药品名称、批号、用量，输液器厂家、批号）C.不良事件类别（在内打不良事件类别（在内打“”）*.D.不良事件的不良事件的等级等级 .40ppt课件排除病例排除病例（1）住院日住院日5 天的患者。天的患者。（2）皮肤、皮下组织、乳腺）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。癌的患者。（3）围产期（妊娠、分娩、）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。产褥期）的患者。（4）诊断为偏瘫、截瘫或四）诊断为偏瘫、截瘫或
48、四肢瘫痪的患者。肢瘫痪的患者。（5）ICD-10 编码为脊柱裂或编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。缺氧性脑损伤的患者。（6）在手术室手术进行之前）在手术室手术进行之前或当天有或当天有 ICD-9-CM-3 手术手术/操作编码为清创术或带蒂移植操作编码为清创术或带蒂移植术的患者。术的患者。（7）年龄）年龄18 岁的所有出院岁的所有出院患者。患者。压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表压疮分期（压疮分期（NPUAP）41ppt课件按按每季每季、每年每年统计患者安全统计患者安全的监测指标，的监测指标，了解患者安全了解患者安全的总体情况的总体情况伤害严重程度：伤害严重程度：分分3级级每例因跌倒每例因跌倒/坠床所致伤害坠床所致伤害严重程度不同，严重程度不同，所需的治疗也所需的治疗也不同不同42ppt课件43ppt课件
