1、1心理生理疾病与心身疾病心理生理疾病与心身疾病2心理生理疾病与心身疾病心理生理疾病与心身疾病 心理生理疾病又称心理因素相关生理障碍，是指一组与心理社会因素有关的以进食、睡眠、及性行为异常为主的 精神障碍。心身疾病是指由于社会心理因素导致的躯体疾病。3心理生理障碍心理生理障碍 进食障碍 神经性厌食症(aorexia nervosa)神经性贪食症(bulimia nervosa)神经性呕吐(psychogenic vomiting)睡眠与觉醒障碍 失眠症 嗜睡症 性功能障碍4 进食障碍（eating disorders）主要指以反常的摄食行为和心理紊乱为特征，伴发显著体重改变和/或生理功能紊乱的一
2、组综合征。其主要的临床类型包括：神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐.一般不包括拒食,偏食,异嗜癖.5 病例 某女15岁，一年前某日体检，发现自己的体重比另一同学重2公斤。回家后老照镜子，认为自己太胖了，不及同学苗条,随后拒食任何滋补品，继而不吃肉、鸡蛋饭也吃得愈来愈少，一天l2两，仅吃蔬菜、西瓜、冰淇淋。上中学后，上述症状有增无减。6 春节期间，家里为她做了许多她所喜爱的菜肴，和各种零食，但她仅吃白菜、萝卜干和少量米饭。以及五味果、话梅、葵瓜子等。多食一点就呕吐、体重由原来33公斤降至就诊时的20公斤。但精神甚好，每天上学不误。父母因见其明显消瘦。多次带她到当地医院儿科求治，经多次体检均未发现
3、异常，转心理科。7神经性厌食神经性厌食 神经性厌食（anorexia nervosa）是指个体担心发胖而故意节食，以致体重显著下降，常有营养不良、高血压和内分泌功能紊乱，此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食,可有间歇发作的暴饮暴食，常见于青少年女性。流行病学调查资料 8神经性厌食神经性厌食 一、发病原因 神经性厌食的发病原因主要是由于心理因素引起，社会文化因素、生物学因素与该病的发生也有关系。9 1.社会文化因素 发病率的上升与追求苗条的审美文化有关。2.家庭心理因素 3.病人性格特点:神经性厌食患者性格多具有拘谨、刻板、强迫的特点及完美主义倾向。还有人认为神经性厌食是青少年对情绪问题的回避及向儿童期
4、退行的表现。4.生物学因素 患者的同胞中同病率6%10%，高于普通人群，提示遗传因素起一定的作用。还有研究认为神经性厌食可能存在神经内分泌、去甲肾上腺素及5-羟色胺等神经递质系统功能异常,并和情感障碍、强迫症、焦虑症相伴发 10神经性厌食神经性厌食 二、临床表现 神经性厌食的主要临床表现为主动拒食或过分节食，导致体重逐渐减轻，形体消瘦，体象障碍及神经内分泌的改变。11临床表现临床表现 1.对肥胖的强烈恐惧和对体形体重的过度关注是患者临床症状的核心.2.对进食持有特殊的态度和行为.3.患者常采用过度运动避免体重增加.12 4.抑郁情绪在临床上很常见 5.患者的性功能异常是常见症状 6.临床上患者
5、的体重下降并明显降低于正常标准 7.实验室检查13神经性厌食神经性厌食 三、诊断 应符合以下标准：1、有意节制食量，同时采用过度运动、引吐、导泻等方式以减轻体重；2、体重明显下降，比正常平均体重值减轻15%以上，或Quetelet体重指数等于17.5或更低（标准体重（kg）=身高105；Quetelet指数体重/身高2）；3、担心自己发胖，甚至明显消瘦仍认为太胖。解释劝说无效；144、内分泌功能紊乱，女性有闭经，男性性功能减退。青春期前的病人性器官发育延缓或停滞 5、症状至少已三个月6、可有间歇发作的暴饮暴食7、排除躯体疾病所致的体重减轻,节食也不是任何一种精神症状的继发症状.15神经性厌食神
6、经性厌食四、鉴别诊断 应与以下疾病相鉴别：躯体疾病所致的体重下降：患者可查出原发性疾病，如肺结核、癌症、脑瘤 抑郁症：神经性厌食病人如伴有抑郁症状应与内源性抑郁症状鉴别，一般神经性厌食病人的抑郁症状多出现在摄食行为异常之后，且无精神运动性抑制及昼重夜轻的生物节律变化。16神经性厌食神经性厌食 五、病程和预后 该病常为慢性迁延性病程，缓解和复发呈周期性交替，大多数患者预后良好，部分患者可自发缓解，短期住院治疗效果较好。个别严重病例病情反复发作，可出现意外和自杀，预后欠佳。17神经性厌食神经性厌食 六、治疗 1、心理治疗 首先应建立良好的医患关系，取得患者的信任与合作，针对病因开展综合性心理治疗。
7、具体采用支持性心理治疗；行为矫正疗法；认知治疗；家庭治疗；18神经性厌食神经性厌食 2、躯体支持疗法 重症患者，应及早住院治疗，制定合理的食谱，确定目标体重，少量多餐，以解除患者的后顾之忧。对伴有呕吐和拒食的患者，给予液体支持疗法，以维持水、电解质的平衡，必要时可给予胰岛素低血糖疗法。19神经性厌食神经性厌食 3、精神药物治疗 用小剂量的三环类抗抑郁剂疗效较好，如阿米替林25mg，每日2次口服；舒必利片100mg，每日2-3次口服，有助于调整情绪。SSRI 20 思考题 1、何为神经性厌食？2、神经性厌食的发病原因？3、神经性厌食的诊断？4、神经性厌食与抑郁症如何鉴别？21 神经性厌食症患者可
8、伴发抑郁症状，抑郁症患者往往存在食欲减退。但抑郁症患者以情绪低落症状占主导，同时有思维、行为的改变及抑郁症自身的生物学节律，如少语，思维迟缓，意志活动减退，抑郁心境具有晨重夜轻的节律性，患者因食欲差而进食少；神经性厌食的患者一般是由于害怕肥胖而有意节食，并非食欲减退，有些甚至食欲良好并因此偷食或暴食，之后又通过引吐或导泻避免体重增加，患者往往存在异乎寻常的害怕肥胖的超价观念。不过，在少数情况下，这两种疾病也可能并存。22能吃就是福能吃就是福?女大胃王吃垮家女大胃王吃垮家 在云南昆明,出现了一名身材苗条的女大胃王,每天24小时不停的吃,一次可以吃掉10碗米饭,几乎要把家里给吃垮.在镜头面前,2只
9、烤鸡10碗饭,一桌满满的菜,胡柳吃的是干干净净,果真是个大胃王,还是个吃不胖的大胃王.只要没东西吃,胡柳就会开始暴躁,情绪不稳,压抑不住的狂吃欲,让她几乎有了轻生的念头.能吃就是福,对胡柳来说却是沉重的负担.23神经性贪食神经性贪食 神经性贪食（bulimia nervosa）是指反复不可抗拒的摄食欲望和行为，每次可进食大量食物，为防止体重增加和担心发胖的恐惧心理，又自我反复采取诱吐或使用导泻剂为主要临床特征。该症多见于16-20岁，女性多见，男性与女性之比约1:10。国内目前无流行病学调查资料。24神经性贪食神经性贪食【临床表现】神经性贪食的主要临床表现为发作性不可抗拒的摄食欲望和行为，进食
10、量很大、很快，一般在短时间摄入大量食物、进食时常常避开人，一个人偷偷而迅速地吃，来不及细细品味，在公共场所则尽量克制。而后因担心发胖的恐惧心理或为了减轻体重，反复采用自我引吐、服用泻药或利尿剂、节食及大量运动，随着病情的进展，患者可以根据自己的意愿吐出食物。长期自我引吐或服用泻剂等，可引起一系列躯体并发症，往往导致脱水和电解质平衡紊乱、闭经、诱发癫痫、皮肤及口腔溃疡等。患者体重波动范围较大，常在轻度低于或高于正常体重之间波动。该症患者在暴食时，自知有病，并意识到这种进食行为不正常，但难以控制，有治疗要求。25神经性贪食神经性贪食 1.诊断 应符合以下标准：发作性不可抗拒的摄食欲望和行为，一次可
11、在短时间内进食大量食物，一周至少出现2次贪食行为，持续3个月以上；有担心发胖的恐惧心理；常采取引吐、导泻、间断禁食等方法，以消除暴食引起的发胖；有时也可与神经生厌食症状交替出现；不是神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫痫、精神分裂症等继发性暴食。26神经性贪食神经性贪食 2.鉴别诊断 躯体疾病所致的贪食：如甲状腺与垂体功能亢进，中枢神经的肿瘤，颞叶癫痫，以上疾病可结合实验室检查作出诊断；抑郁症：神经性贪食病人有时可伴有抑郁症状，但贪食病人无精神运动性抑制及晨重晚轻的节律性变化。27神经性贪食神经性贪食 病程和预后 神经性贪食病人病程慢性,可持续多年，偶可自行缓解，一般预后较好，合并神经性厌食
12、症状者预后欠佳。但在无电解质紊乱或代谢低下的合并症时,对病人的生命没有严重伤害.28神经性贪食神经性贪食 治疗 1、心理治疗：建立良好的医患关系，了解贪食前的精神因素，有针对地开展心理行为指导，以减少发作。2、药物治疗，可选用SSRI类抗抑郁剂(氟西汀)，小剂量的氟哌啶醇(2-6mg)及卡马西平等药物治疗也有一定疗效。29神经性呕吐神经性呕吐 概念概念:又称心因性呕吐,通常在紧张或不快的情绪下发生,反复发作的不自主呕吐.临床临床表现表现:一般发生在进食后,无明显的恶心及其他不适,突然喷射性呕吐，不影响食欲,呕吐后即可再食.因患者无怕胖的心理和要求减轻体重的愿望,对自身的健康状况很关心,常常稍后
13、再进食甚至边吐边吃.由于保持了适当的进食量,多数患者无明显的体重下降及内分泌紊乱等现象.30 临床表现临床表现:患者个性多具有自我中心,易受暗示,易感情用事,好夸张做作等癔症样特点.在遇到不良刺激后发病,以后在类似情况下反复发作.治疗治疗:解痉止痛药效果不明显,抗焦虑药物对症状的缓解有一定帮助,小量舒必利对部分患者有效.有文献报道应用行为治疗可取得理想的疗效.31睡眠障碍睡眠障碍 一、失眠症一、失眠症 概念:失眠症是对睡眠的质和量持续相当长时间的不满意状况.睡眠时间的长短不能作为判断失眠严重程度的标准.对失眠的焦虑,恐惧心理可形成恶性循环，从而导致症状的持续存在.32失眠的原因失眠的原因 躯体
14、因素 环境因素 生物药剂因素 神经精神疾病 其他因素 生物钟机理33临床表现与治疗临床表现与治疗 入睡困难，睡眠不深,易惊醒,自觉多梦,早醒,醒后不易入睡,醒后感到疲乏或缺乏清醒感,白天思睡.患者常对失眠感到焦虑和恐惧,严重时还可影响精神效率或社会功能.治疗治疗:一般治疗；心理支持；行为治疗药物治疗。34诊断标准诊断标准 症状标准症状标准:1.几乎以失眠为唯一的症状,包括入睡困难，睡眠不深,易惊醒,自觉多梦,早醒,醒后不易入睡,醒后感到疲乏或缺乏清醒感,白天思睡.2.具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念.严重标准严重标准:对睡眠数量质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损.病程标准病程标准:至少
15、每周发生3次,并至少有一个月.排除标准排除标准:排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠.35 二、嗜睡症 三、睡觉不全综合征 四、睡行症 五、夜惊 六、梦魇36性功能障碍性功能障碍 由于心理因素引起的性兴趣缺乏,不能产生满意的性交所必须的生理反应及快感,不包括各种器质性病因,躯体因素及衰老引起的性功能障碍.常见的非器质性性功能障碍为性欲减退、阳痿、早泄、性高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛等。37 性功能障碍的病因包括以下几个方面：1躯体疾病：很多躯体疾病都会影响性功能，如糖尿病、盆腔感染、心绞痛、慢性阻塞性肺气肿等。约有1/3的男性糖尿病患者存在勃起功能障碍。2精神疾病：抑郁症、精神分裂症等相
16、当一部分患者有性功能减退。3某些药物：酒精、毒品、抗高血压药、利尿药、某些精神药物等。38 4心理因素：尽管性功能障碍存在器质性方面的原因，但大多数系心理因素所致。如害怕性交失败而产生焦虑、恐惧情绪影响阴茎的勃起和阴道滑润，造成性交困难和性交疼痛；在性交过程中没有全身心地投入，或过分理智或性交过程程式化，影响性交的情感体验；夫妻双方缺乏对性交体验的交流也是造成性功能障碍重要的原因之一。缺乏性生理、性心理和避孕等有关方面的知识造成对性生活的忧虑，也易导致性功能障碍。负性生活事件是影响我们性生活质量的现实原因。工作压力过大、长期精神压抑、意志消沉、紧张度过高会导致性生活力不从心或不能达到满意的效果
17、。部分患者难以找到确切的病因或多种原因并存。39 CCMD-3关于性功能障碍诊断标准如下：1症状标准：成年人不能进行自己所希望的性活动；2严重程度标准：对日常生活和社会功能有所影响；3病程标准：符合症状标准至少已三个月；4排除标准：不是由于器质性疾病、药物、酒精及衰老所致的性功能障碍，也不是其他精神障碍症状的一部分。40 性功能障碍的治疗原则如下：1首先要明确病因，对因治疗。2性功能障碍治疗取得成功的关键在于婚姻关系和夫妻双方的感情基础。婚姻关系和谐，才能取得治疗的成功。3遵循男女双方共同参与的原则。4让病人知道“性”不仅仅是性交，人类还有许许多多非性交的性表达方式。性感集中训练是性治疗的核心
18、，适用于大多数性功能障碍的患者。41 思考题 失眠的常见病因是什么？性功能障碍的诊断标准？42心身疾病 心身疾病的概念心身疾病的概念 心身疾病概述：心身疾病（心身疾病概述：心身疾病（psychosomatic psychosomatic diseasedisease）又称心理生理障碍又称心理生理障碍（psychophysiological disorderpsychophysiological disorder）,指心理社指心理社会因素在发病，发展过程中起主要作用的会因素在发病，发展过程中起主要作用的躯体器质性疾病。躯体器质性疾病。43目前公认心身疾病按器官系统分类 消化系统：胃、十二指肠溃疡
19、等。消化系统：胃、十二指肠溃疡等。心血管系统：原发性高血压、冠心病等。心血管系统：原发性高血压、冠心病等。呼吸系统：支气管哮喘、过度换气综合症等。呼吸系统：支气管哮喘、过度换气综合症等。皮肤系统：神经性皮炎、荨麻疹等。皮肤系统：神经性皮炎、荨麻疹等。内分泌代谢系统：甲状腺功能亢进、糖尿病等。内分泌代谢系统：甲状腺功能亢进、糖尿病等。神经系统：紧张性头痛，偏头痛等。神经系统：紧张性头痛，偏头痛等。泌尿与生殖系统：遗尿病，经前紧张综合症等。泌尿与生殖系统：遗尿病，经前紧张综合症等。骨骼肌肉系统：类风湿性关节炎，腰痛等。骨骼肌肉系统：类风湿性关节炎，腰痛等。其它：癫痫、口腔炎等其它：癫痫、口腔炎等4
20、4 心身疾病发病机制心身疾病发病机制 心理动力源：认为，未解决的潜意识的冲突是导致心身疾病的主要原因。哮喘的喘息发作和咳嗽症状被认为是一种“被压抑的哭喊”。心理生理理论：强调人们对环境刺激的心理生理反应。学习环境：认为社会环境刺激，引发个体特异性心理和生理反应，通过强化，使得反应被固定下来而演变成心身疾病。45 消化性溃疡消化性溃疡 人格特征：具有保守，依赖，顺从，易怒，情绪不稳人格特征：具有保守，依赖，顺从，易怒，情绪不稳等神经质的人格特征。等神经质的人格特征。生活事件：如家庭导致，经济压力，失业等，随着现生活事件：如家庭导致，经济压力，失业等，随着现代生活节奏加快，负面性生活事件逐年增加，
21、生病率代生活节奏加快，负面性生活事件逐年增加，生病率上升可能与此有关。上升可能与此有关。职业及环境：精神高度紧张，责任过重的职业，溃疡职业及环境：精神高度紧张，责任过重的职业，溃疡病发生率高，长期而剧烈精神刺激，致使大脑皮层的病发生率高，长期而剧烈精神刺激，致使大脑皮层的调节功能降低，从而导致胃病，胃蛋白酶分泌增加，调节功能降低，从而导致胃病，胃蛋白酶分泌增加，使溃疡形成。使溃疡形成。不良生活习惯：如酗酒，饮食不规律，暴食等均可以不良生活习惯：如酗酒，饮食不规律，暴食等均可以诱发溃疡病诱发溃疡病46 冠心病冠心病 人格特征：人格特征：FriedmanFriedman指出指出A A型行为类型易发
22、生冠心病，型行为类型易发生冠心病，冠心病人中冠心病人中A A型者型者2 2倍于倍于B B型者，当遭受应激性事件时，型者，当遭受应激性事件时，易导致冠状动脉供应不足。易导致冠状动脉供应不足。心理应激：常见应激原有夫妻关系不和睦，工作不顺心理应激：常见应激原有夫妻关系不和睦，工作不顺心，产生受挫等，强烈而持久的心理应激，可伴儿脑心，产生受挫等，强烈而持久的心理应激，可伴儿脑过量释放，使有冠心病素质者产生冠心病。过量释放，使有冠心病素质者产生冠心病。社会文化因素：文化环境改变或动乱不安的社会中增社会文化因素：文化环境改变或动乱不安的社会中增加适应负担。加适应负担。现实社会支持：社会支持可以缓冲生活事
23、件应激的负现实社会支持：社会支持可以缓冲生活事件应激的负面影响，社会支持应是面影响，社会支持应是“雪中送炭，而不是锦上添雪中送炭，而不是锦上添花花”。47糖尿病糖尿病 糖尿病是胰岛素分泌不足而引起的以糖代谢紊乱、糖尿病是胰岛素分泌不足而引起的以糖代谢紊乱、血糖增高为主的一种慢性疾病。引起糖尿病的原血糖增高为主的一种慢性疾病。引起糖尿病的原因尚不完全清楚。但目前许多研究已证实，伴有因尚不完全清楚。但目前许多研究已证实，伴有情绪反应的应激可通过躯体的生理机制，包括植情绪反应的应激可通过躯体的生理机制，包括植物神经通路、神经内分泌机制和迷走神经对胰腺物神经通路、神经内分泌机制和迷走神经对胰腺直接产生
24、影响，从而诱发糖尿病或加速糖尿病的直接产生影响，从而诱发糖尿病或加速糖尿病的进程进程48偏头痛偏头痛 偏头痛是由于头部动脉扩张而引起的头部偏头痛是由于头部动脉扩张而引起的头部一侧或涉及到整个头部的剧烈疼痛，发作一侧或涉及到整个头部的剧烈疼痛，发作常持续几个小时甚至更长。头部疼痛时，常持续几个小时甚至更长。头部疼痛时，常伴有幻觉、盲点等视觉障碍和植物神经常伴有幻觉、盲点等视觉障碍和植物神经紊乱，并有恶心、呕吐等胃肠道症状。紊乱，并有恶心、呕吐等胃肠道症状。49 病案分析题病案分析题 女性，15岁，半年前患者因体形偏胖被同学笑话，开始节食，并吃泻药以减肥。有时患者一次吃很多，事后通过引吐将吃进去的
25、食物吐出来。经过二个月的节食，患者体重明显减轻，由原来的50公斤减为40公斤，但患者仍认为自己胖并继续控制饮食。一月前患者体重降至30kg，并出现闭经，身体十分衰弱。50 家属有时强行喂东西给她吃，患者吃后便吐，平时仅喝少量糖水和牛奶。入院前5天，患者发热，体温39C左右，虚弱，不进饮食，卧床不起，被家人抬送入院求治。既往体健，家族史阴性。51 体格检查：体温39.5C，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg。消瘦，营养差，呈恶病质。双肺呼吸音粗，背部有少许湿性罗音。心律齐，未闻及杂音。神经系统检查未见异常52 精神检查：神清，检查不合作，问话不答。情感显得淡漠，主动意志减退
26、。实验室检查：WBC 8.5X109/L,RBC 3.5X1012/L,Hb90g/L,Pt 10X109/L。53 请回答以下问题：1该患者应诊断为什么？并简述诊断依据。2应与哪些疾病相鉴别？3入院后应做何处理？5455CCMD3中国精神障碍分类与诊断标准中国精神障碍分类与诊断标准 神经性厌食神经性厌食 诊断标诊断标准准:(1)明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上,或者quetelet体重指数为17.5或更低,或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准,并有发育迟滞或停止.(2)自己故意造成体重减轻,至少有下列一项:1.回避导致发胖的食物2.自我诱发呕吐3.自我引发排便4.过度运动5.服
27、用厌食剂或利尿剂等(3)常有病理性发胖:指一种持续存在的异乎寻常的害怕发胖的超价观念,并且病人给自己制订一个过低的体重界限,这个界限远远低于起病前医生认为是适度的或健康的体重.56(4)常有下丘脑-垂体-性腺轴的广泛内分泌紊乱.女性表现为闭经(停经至少已3个连续月经周期,但妇女如用激素替代治疗可出现持续阴道出血,最常见的是用避孕药),男性表现为性兴趣丧失或性功能低下.可有生长激素升高，皮质醇浓度上升,外周甲状腺素代谢异常及胰岛素分泌异常.(5)症状至少3个月(6)可有间歇发作的暴饮暴食(此时只诊断为神经性厌食)(7)排除躯体疾病所致的体重减轻(如脑瘤,肠道疾病例如crohn病或吸收不良综合征等
28、)说明说明:(1)正常体重期望值可用身高厘米数减105,得正常平均体重公斤数,或用quetelet体重指数=体重千克数身高米数的平方进行评估.(2)有时厌食症可继发于抑郁症或强迫症,导致诊断困难或在必要时需并列诊断.57神经性贪食神经性贪食 是一种进食障碍,特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为,病人有担心发胖的恐惧心理,常采用引吐,导泻,禁食等方法以消除暴食引起发胖的极端措施.可与神经性厌食交替出现,两者具有相似的病理心理机制及性别,年龄分布.多数病人是神经性厌食的延续者,发病年龄较神经性厌食晚.本症并非神经系统器质性病变所致的暴食,也不是癫痫,精神分裂症等精神障碍继发的暴食.58诊断
29、标准(1)存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且病人屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作.(2)至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用1.自我诱发呕吐2.滥用泻药3.间歇禁食4使用厌食剂,甲状腺素类制剂或利尿剂.(3)常有病理性怕胖(4)常有神经性厌食既往史,两者间隔数月至数年不等.(5)发作性暴食至少每周2次,持续3个月.(6)排除神经系统器质性病变所致的暴食及癫痫,精神分裂症等精神障碍继发的暴食.说明说明:有时本症可继发于抑郁症,导致诊断困难或在必要时需并列诊断.959神经性呕吐神经性呕吐 指一组以自我或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍,呕吐物为刚吃进的食物.不伴有其他的明显症状,呕吐常与心理社会因素有关,无器质性病变为基础,可有害怕发胖和减轻体重的想法,但体重无明显减轻.60诊断标准诊断标准(1)自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐.呕吐物为刚吃进的食物.(2)体重减轻不显著(体重保持在正常平均体重值的80%以上)(3)可有害怕发胖或减轻体重的想法(4)这种呕吐几乎每天发生,并至少已持续1个月(5)排除躯体疾病导致的呕吐,以及癔症或神经症等.
