1、医院人感染 H7N9禽流感救治及防控工作应急预案和实施方案 为有效应对可能出现的禽流感疫情， 充分做好前期的防控工作和 疫情发生后的应急反应， 切实做好应对流感流行的准备工作， 进一步 增强防控人禽流感工作的责任意识，根据卫计委关于印发人感染 H7N9 禽流感诊疗方案（ 2013 年第一版）的通知、关于印发人感 染 H7N9 禽流感医院感染预防与控制技术指南（ 2013 年版）的通 知的具体要求和实施意见，根据人感染 H7N9 禽流感的流行病学特 点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合我院实际情况，特制定 登封市人民医院人感染 H7N9 禽流感工作应急预案和实施方案 和 疑似、确诊患者隔离、
2、转出和救治的工作流程。一、成立组织，加强领导，认真组织实施各项措施。（一）领导小组：组 长 院长副组长 业务后勤院长成 员 医务科、防保科、医院感染管理科，呼吸内科，感染科，后 勤设备药械科负责人职 责：全面负责全院的禽流感救治及防控工作，统筹安排，调配人 员，组织人员梯队准备，安排院感控制，传染病报告及信息的 上传下达等工作，确保保项工作，措施到位，责任到人。（二）救治专家组组 长：主管传染病业务院长，副组长：医务科负责人成 员：呼吸内科，感染科， 及其它各临床科室主任护 士长，呼 吸内科全体医务人员职 责：充分准备应对可能发生的疫情，做好技术、人员，物资，及 思想准备， 进行必要的禽流感人
3、救治及转运演练， 确保一旦疫 情发生时，能够提供及时有效的救治工作， 急诊 120 做好重症 或疑似病人的急救转诊等工作的准备和演练，如果有疫情发 生，各科医护人员，随时听从调配（三）后勤供应组组 长 主管带院长副组长 后勤设备药械科长成 员 后勤、药械科全休职工职 责：提前储备必要的药品、设备，防护消毒隔离用品等急 救器械等物资，并在疫情一旦发生后，迅速组织物资供应，确 保满足应对 h7n9禽流感的需求， 保证一线救治工作顺利进行。二、认真开展重点传染病的培训工作 ， 为保证全体医务人员培训到位，按照卫计委关于印发人感染 H7N9 禽流感诊疗方案（ 2013 年第一版）的通知、印发人感染 H
4、7N9 禽流感医院感染预防与控制技术指南（ 2013 年版）的通知的 具体要求，本周内组织全体医务人感染 H7N9 禽流感有关的知识培 训，以提高医务人员对人感染 H7N9 禽流感医院感染预防与控制意 识、报告与处置能力，做到早发现、早诊断、早隔离、早报告。由参 加郑州市培训的呼吸内科白桂红主任主讲， 重点培训人感染 H7N9 禽 流感的疑似病例的诊断， 重症病人的识别及救治工作重点， 同时进行 院内传染病防控知识的强化培训， 全体医务人员参加， 确保培训的有 效性和实用性。三、进一步加强发热病人预检分诊工作， 加强发热门诊值班， 保证预 警机制的完善。预检分诊和发热门诊， 是筛查发现传染病人
5、的第一道防线， 是最 有效的感染控制措施之一，我院历年坚持预检分诊及发热门诊工作， 在此要进一步加强。 门诊部负责预检分诊工作， 在门诊大厅设立预检 分诊点，分诊点的医务人员，要熟悉 h7n9 禽流感的及其它发热传染 病的临床表现等， 要做好防护工作， 为前来就诊的呼吸道疾病患者免 费发放口罩等防护用品； 发热门诊由经过传染病知识培训的主治医师 坐诊，负责对发热病人进行初步甄别和鉴别诊断。 全体医师实行首诊 医师负责制。各医师接诊病人时在诊疗工作中应当遵循标准预防原 则，接触所有患者时均应当戴外科口罩，严格执行手卫生等措。四、疑似病人就诊及处置流程发热病人入院， 先由预检分诊处进行筛查， 发热
6、病人分诊到发 热门诊，明确诊断排除传染病的，分流入其它各相关对口科室， 疑似传染病人或发热原因不明的，在发热门诊观察室或感染科留 观，疑似禽流感，或不明原因肺炎的，要 立即报告 院防保科，感 染办，医务科，组织院内专家或上级专家会诊，并同时立即进行 隔离，采取标准预防措施，疑似病人防保科要在第一时间报告卫 生局和防疫站，进行进一步流行病学管理调查，高度疑似时，报 告卫生局等上级领导，立即启动登封市 公共卫生中心 。五、传染病疫情的监测与报告工作。我院预防保健科设专人负责传染病疫情报告工作，手机 24 小 时开通。各科疫情管理员按照 1.卫生部应对流感大流行装备计 划与应急预案、全国流感监测方案
7、的要求发现疑似、临床 诊断或实验室确诊的流感病例，按照突发公共卫生事件与传染 病疫情监测信息报告管理办法规定的报告内容、方式、时限和 程序进行报告。 2.卫计委颁布的人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 （2013 年第一版）发现疑似或实验室确诊的病例，按照传染病 规定的报告内容、方式、时限和程序进行报告。 3.发现符合不明 原因肺炎病例、按照卫生部发布的全国不明原因肺炎病例监测 实施方案（试行）规定的报告内容、方式、时限和程序进行报 告。确诊病人， 2 小时内完成网络直报。六、医院感染预防与控制我院医院感染管理科根据 医院感染管理规范（试行） 、人感染 H7N9 禽流感医院感染预防与控制技 术指
8、南（ 2013年版）等规范的要求，加强医院感染监测工作，制定 本院感染预防控制规范（一）发热门诊。1. 建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，其建筑 布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。发热门 诊出入口应设有手卫生设施。2. 医务人员在诊疗工作中遵循标准预防原则，接触所有患者时 均应当戴外科口罩， 严格执行手卫生等措施。 接触疑似患者或确诊患 者时应当戴医用防护口罩。3. 医务人员应掌握人感染 H7N9禽流感感染的流行病学特点与临 床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。 患者转出 后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。4. 医务人员进入或离开发热门诊时，要按
9、照有关要求，正确穿 脱防护用品。5. 陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。（二）急诊。1. 建立预检分诊制度，制定并完善重症患者的转出、救治应急 预案并严格执行。2. 设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治 的需要。3. 医务人员应当严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗 环境的管理。4. 诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。（三）普通病区（房） 。1. 应当备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治， 建立相关工作制度及流程， 备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒 和防护用品。2. 病区（房）内发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和
10、救治。3. 疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理， 限制无关医务人员的出 入，原则不探视； 有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和 救治能力的专科医院。患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行 终末处理 。（四）收治疑似或确诊人感染 H7N9禽流感感染患者的病区 （房）1. 建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关 要求。2. 对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊 患者应当分开安置； 疑似患者进行单间隔离， 经病原学确诊的同类型 感染患者可以同室安置。3. 根据人感染 H7N9禽流感的传播途径，在实施标准预防的基础 上，采取飞沫隔离和接触隔离等措施。具体措施包括：（1）医务
11、人员进入或离开隔离病房时，应当遵循医院隔离技 术规范的有关要求，并正确穿脱防护用品。（ 2）原则上患者的活动限制在隔离病房内，若确需离开隔离病 房或隔离区域时， 应当采取相应措施如佩戴外科口罩， 防止造成交叉 感染。（3）用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器 具应专人专用。 非专人专用的医疗器具使用后， 应当进行彻底清洁和 消毒。（4）严格探视制度，原则上不设陪护。（五）医务人员的防护。1. 医务人员应当按照标准预防的原则， 根据其传播途径采取飞沫 隔离和接触隔离的防护措施。2. 医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。3. 每次接触患者前后应当严格遵循 医务人员手卫生规范
12、要求， 及时正确进行手卫生。4. 医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。（ 1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染 物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。（2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外 科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。（ 3）对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口 罩、护目镜、穿隔离衣。（ 4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被 患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。（5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。（6）处理所有的锐器时应当防止被刺伤。（7）每个患者用后的医疗器械
13、、器具应当按照医疗机构消毒 技术规范的要求进行清洁与消毒。（六）加强对患者的管理。1. 应当对疑似或确诊患者及时进行隔离， 并按照指定路线由专人 引导进入病区。2. 病情允许时， 患者应当戴外科口罩； 指导患者咳嗽或者打喷嚏 时用卫生纸遮掩口鼻， 在接触呼吸道分泌物后应当使用清洁剂洗手或 者使用手消毒剂消毒双手。3. 患者出院、转院后按医疗机构消毒技术规范 进行终末消毒4. 患者死亡后， 应当及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层 布单包裹尸体， 装入双层尸体袋中， 由专用车辆直接送至指定地点火 化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应当经上述处理后，按 照规定深埋。我院医院感染管理科根据医
14、院感染管理规范（试行）、人 感染 H7N9 禽流感医院感染预防与控制技术指南（ 2013 年版）等 规范的要求，加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊人感染 H7N9 禽流感感染患者时， 应当按照有关要求， 立即采取隔离措施并及时报 告，做好相应处置工作。1、要求各科室认真做好规范消毒、隔离和防护工作，为医务人员提 供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和 个人防护等措施落实到位。2、严格按照医疗机构消毒技术规范的规定，做好医疗器械、污 染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照医院空气净化管 理规范的规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。3、在人感染 H7N9 禽流感感染
15、患者诊治过程中产生的医疗废物，应 根据医疗废物管理条例和医疗机构医疗废物管理办法的 有关规定进行管理和处置。4、患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。5、用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具应专 人专用。非专人专用的医疗器具使用后，应当进行彻底清洁和消七、人感染 H7N9 禽流感临床诊治原则 临床表现根据流感的潜伏期及现有 H7N9 禽流感病毒感染病例 的调查结果，潜伏期一般为 7 天以内。（一）一般表现。 患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可 伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速， 表现为重症肺炎， 体温大多持续在 39 以上，出现呼吸困难，
16、 可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔 气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。（二）实验室检查。1. 血常规。 白细胞总数一般不高或降低。 重症患者多有 白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2. 血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、 天门冬氨 酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高， C 反应蛋白升高， 肌红蛋白可升高。3. 病原学检测。（1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、 口腔含漱液、 气管吸出物或呼吸道上皮细胞） 采用 real time PCR（或 RT-PCR ）检测到 H7N9 禽流感病毒核酸。（ 2）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9 禽
17、流（三）胸部影像学检查。 发生肺炎的患者肺内出现片状 影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实 变影像，可合并少量胸腔积液。发生 ARDS 时，病变分布广 泛。四）预后。 人感染 H7N9 禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。 诊断与鉴别诊断（一）诊断。 根据流行病学接触史、临床表现及实验室 检查结果， 可作出人感染 H7N9 禽流感的诊断。 在流行病学 史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结 果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9 禽流感 病毒，或 H7N9 禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。1.流行病学史。发病前
18、1 周内与禽类及其分泌物、排泄 物等有接触史。2.诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及 胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节 性流感，可以有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道 分泌物标本中分离出 H7N9 禽流感病毒或 H7N9 禽流感病 毒核酸检测阳性。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭 者为重症病例。（二）鉴别诊断。 应注意与人感染高致病性 H5N1 禽流 感、季节性流感（含甲型 H1N1 流感）、细菌性肺炎、传染 性非典型肺炎（ SARS ）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、 衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行
19、鉴别诊断。鉴别诊断主 要依靠病原学检查。五、治疗（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二) 对症治疗。 可吸氧、 应用解热药、 止咳祛痰药等。(三) 抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。1.神经氨酸酶抑制剂： 可选用奥司他韦 ( Oseltamivir ) 或扎那米韦( Zanamivir )，临床应用表明对禽流感病毒 H5N1 和 H1N1 感染等有效，推测对人感染 H7N9 禽流感 病毒应有效。 奥司他韦成人剂量 75mg 每日两次， 重症者剂 量可加倍 ，疗程 5-7 天。扎那米韦成人剂量 10mg ，每日 两次吸入。2.离子通道 M2 阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺 ( A
20、mantadine )和金刚乙胺( Rimantadine )耐药，不建 议单独使用。(四) 中医药治疗。1.疫毒犯肺，肺失宣降 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。 治法：清热宣肺参考处方：桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母芦根 青蒿 黄芩 生甘草水煎服，每日 12 剂，每 46 小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵 注射液。2.疫毒壅肺，内闭外脱 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四 末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。治法：清肺解毒，扶正固脱参考处方：炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩 炒
21、栀子 虎杖 山萸肉 太子参水煎服，每日 12 剂，每 46 小时口服或鼻饲一次。 加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安 宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅 牡蛎；咯血者加赤芍、 仙鹤草、 侧柏叶；口唇紫绀者加三七、 益母草、黄芪、当归尾。中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。（五）加强支持治疗和预防并发症。 注意休息、 多饮水、 增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发 症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继 发细菌感染时使用。（六）重症患者的治疗。 重症患者应入院治疗，对出现 呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并 发症的
22、患者应积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持：（ 1 ）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展 为急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）。在需要机械通气的重症病 例，可参照 ARDS 机械通气的原则进行。无创正压通气： 出现呼吸窘迫和 （或） 低氧血症患者， 早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳， 需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用 ARDS 保护性通气策略。2 ）体外膜氧合（ ECMO ）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用 ECMO 。（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以 考虑俯卧位通气或高频振荡通气 （HFOV） 。2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其 他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症 尤其是医院获得性感染。八、其它未尽事宜或突发情况，以院领导小组的决定为准，各 科室、各位医务人员，均责无旁贷，随时准备着，为 H7N9 禽流感等 其它传染病的防控工作，奉献自己的才智和力量。登封市人民医院2013.4.7
