1、1 孙淑娟孙淑娟 简介简介 博士博士，主任药师，山东省千佛山医院药学部副主任，主要从事临床药学与临床药师培训带教工作。山东大学教授，硕士研究生导师，发表论文80余篇，SCI收录16篇，主编书籍6部。2007年去亚特兰大参加了“美国药师协会学术年会”2009年去美国Samford University 与Princeton Baptist Medical Center进修临床药学实践半年。2009-2013连续4年参加了亚洲临床药学大会，并在大会上进行了学术交流。2n中国医药教育协会 药物临床应用 专业委员会 副主任委员n中国药理学会 化疗药理专业委员会 委员n山东省药学会 医院药学专业委员会
2、副主任委员n山东省医师协会 临床药学专委会 副主任委员n山东省药学会 抗生素临床合理应用 专业委员会 委员nBritish Journal of Pharmacetical Research 审稿专家nAnnals of Clinical Microbiology and Antimicrobials阅稿专家n Journal of Infection in Developing Countries 阅稿专家 常用抗菌药物的特征常用抗菌药物的特征与合理应用与合理应用山东省千佛山医院山东省千佛山医院 孙淑娟孙淑娟 2015.4.242015.4.243抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状抗菌药物的临
3、床地位：抗菌药物的临床地位：感染的治疗与预防感染的治疗与预防涉及临床各个科室涉及临床各个科室消耗量大消耗量大不合应用现象普遍存在不合应用现象普遍存在4不合理用药的结果不合理用药的结果 不合理用药现象的普遍存在，导致不合理用药现象的普遍存在，导致:ADRs(1/3)医药资源的浪费和医药费用的增加医药资源的浪费和医药费用的增加 真菌感染发生率增加真菌感染发生率增加 耐药菌分离率不断增高耐药菌分离率不断增高u不合理用药不合理用药-是细菌耐药性产生的重要因素。是细菌耐药性产生的重要因素。5抗菌药物与耐药菌株选择的相关性抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR 铜绿假单胞菌PDR不动杆菌产ESBLs菌株难辨
4、梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹 诺酮三代头孢四代头孢菌素（头孢吡肟）碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌6 革兰阳性菌：革兰阳性菌：MRSAMRSA，MRSE MRSE 耐甲氧西林的耐甲氧西林的葡萄珠菌葡萄珠菌VRE VRE 耐万古霉素的耐万古霉素的肠珠菌肠珠菌PRSP PRSP 耐青霉素的耐青霉素的链珠菌链珠菌 革兰阴性菌：革兰阴性菌：产产ESBL和和AmpC的的肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌多药耐药多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌泛耐药泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌CRE 耐耐碳青霉烯类抗菌药物的肠道菌碳青霉烯类抗菌药物的肠道菌KPC(产产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌碳
5、青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌)NDM-1超级细菌超级细菌7面对上百种抗菌药物?全球性的问题全球性的问题 使发病率、死亡率、医疗使发病率、死亡率、医疗成本增加成本增加 医院和社区均可发生医院和社区均可发生 20112011年年4.74.7号世界卫生日号世界卫生日 No action today,no cure tomorrow.摘自 Infectious Diseases Society of American(IDSA).由 http:/www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf 提供 访问于 2005年7月;Cosgrove SE et al Ar
6、ch Intern Med 2002;162:185190;Ben-David D,Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151156;Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.细菌耐药现状细菌耐药现状8如何合理使用抗菌药物如何合理使用抗菌药物？掌握抗菌药物的作用特征掌握抗菌药物的作用特征如何避免或减少如何避免或减少ADRs?ADRs?掌握各类抗菌药物应注意事项掌握各类抗菌药物应注意事项9 Contents注意事项作用特征品种分布常用抗菌药物10 抗菌药物的分类与
7、相关概念抗菌药物的分类与相关概念 来源：来源：抗生素、合成抗菌药物抗生素、合成抗菌药物 抗菌效果：抗菌效果：抑抑菌剂菌剂&杀菌剂杀菌剂(体外体外)PK/PD PK/PD分类分类:时间依赖、浓度依赖时间依赖、浓度依赖 管理分类：管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用非限制使用、限制使用、特殊使用 作用机制：作用机制：化学结构化学结构:11抗菌药物抗菌药物化学结构分类化学结构分类 、抗生素、抗生素 、合成抗菌药物合成抗菌药物 1.1.内酰胺类内酰胺类 青霉素等；青霉素等；2.2.氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素等；庆大霉素等；3.3.大环内酯类大环内酯类 红霉素等；红霉素等；4.4.四环素类四环素
8、类 四环素等；四环素等；5.5.多肽类多肽类 万古霉素等；万古霉素等；6 6.林可霉素类林可霉素类 林可霉素等；林可霉素等；7.7.呋西地酸呋西地酸 1.1.喹诺酮类喹诺酮类 吡哌酸等；吡哌酸等；2.2.磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3.3.硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑等；甲硝唑等；4.4.硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。5.5.恶唑烷酮类恶唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺12、抗生素（抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（内酰胺类（-Lactams）13 青霉素类品种分布青霉素类品种分布 窄谱（天然）窄谱（天然）：青霉素青霉素G G、苄星青霉素、青霉素苄星青霉
9、素、青霉素V V。的。的G G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体 耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、甲氧西林、苯唑西林苯唑西林、氯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林（骨组织双氯西林、氟氯西林（骨组织C C高）；高）；替莫西林替莫西林 广谱青霉素类：广谱青霉素类：氨苄西林、氨苄西林、阿莫西林阿莫西林 对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林 、磺苄西林、磺苄西林、哌拉西林（复方）哌拉西林（复方）呋苄西林呋苄西林 美洛西林（复方）美洛西林（复方）、阿洛西林（胆、阿洛西林（胆CC血血C)-内酰胺类 -内酰胺类 14药
10、物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌不产青霉素不产青霉素酶金葡菌酶金葡菌产青霉素产青霉素酶金葡菌酶金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌青霉素青霉素G+-+青霉素青霉素V+-+-甲氧西林甲氧西林+-奈夫西林奈夫西林+-苯唑西林苯唑西林+-氯唑西林氯唑西林+-双氯西林双氯西林+-氨苄西林氨苄西林+-+阿莫西林阿莫西林+-+替卡西林替卡西林+-+哌拉西林哌拉西林+-+注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。15
11、药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃大肠埃希菌希菌肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌奇异变奇异变形杆菌形杆菌普通变普通变形杆菌形杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌脑膜炎脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌青霉素青霉素G-+-青霉素青霉素V-甲氧西林甲氧西林-奈夫西林奈夫西林-苯唑西林苯唑西林-氯唑西林氯唑西林-双氯西林双氯西林-氨苄西林氨苄西林+-+-+阿莫西林阿莫西林+-+-+替卡西林替卡西林+-+-+哌拉西林哌拉西林+注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。16 头孢
12、菌素类头孢菌素类 头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：素，按其抗菌性能分四代：G G+G G-酶酶 绿脓绿脓 厌氧菌厌氧菌 肾毒性肾毒性 代：代：+不稳定不稳定 无效无效 -+-+代：代：+稳定稳定 无效无效 +代：代：+稳定稳定 有效有效 +代：代：+稳定稳定 有效有效 +代：代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。-内酰胺类-内酰胺类 SNR1R2OCOOHR1 抗菌活性 药代特征 R2抗菌活性 药代特征 对酶稳定性17头孢菌素类品种分布头孢菌素类品种分布 代头孢代头孢（抗（抗G
13、+G+菌）菌）代头孢代头孢（19621970）品种品种:头孢氨苄、头孢氨苄、头孢唑林头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐头孢拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒 头孢唑林（头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染，预防切口感染 头孢拉定（头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染，预防切口感染 头孢硫脒（头孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，肠球菌有效，肠球菌有效 代缺点代缺点：对酶不稳定对酶不稳定 ，有一定肾毒性。不能透过，有一定肾毒
14、性。不能透过 血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。-内酰胺类-内酰胺类 18NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3O 代：对代：对G G+、G G-有效有效 头孢孟多：头孢孟多：代中对代中对G G+菌作用最强（同菌作用最强（同代），代），对酶不稳；对酶不稳；头孢呋辛：头孢呋辛：可通过血脑屏障，可通过血脑屏障，毒性低；毒性低；口服制剂血药浓度是静脉的口服制剂血药浓度是静脉的1/10,1/10,单纯尿路感染与中耳炎单纯尿路感染与中耳炎 围手术期预防用药围手术期预防用药 头孢克洛：头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度
15、、生物利用度均优于前者），生物利用度均优于前者），对对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌作用强。作用强。头孢替安头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较 高高,难以透过血脑屏障，难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。口服吸收迅速。头孢丙烯头孢丙烯:（施复捷）施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。用于社区获得性呼吸道感染。头孢呋辛19 代：应用不当，诱导代：应用不当，诱导ESBLESBLS S (1979(197919881988）抗抗G-G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效 头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱
16、导产生ESBLsESBLs作用强；作用强；对对MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、厌氧菌的作用差；厌氧菌的作用差；头孢哌酮（复方）头孢哌酮（复方）：抗绿脓仅次于头孢他啶抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳，对酶不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。肝肾双途经排泄。头孢曲松头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。对酶稳定，有良好作用。对酶稳定，t t1/21/2=8,=8,可以可以OD OD 给药给药。肝肾。肝肾 双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、双途经排泄
17、；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、厌氧菌、厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。不敏感。头孢噻肟：抗头孢噻肟：抗G G-与头孢三嗪相似，但与头孢三嗪相似，但t t1/21/2=0.5-1h,=0.5-1h,需需q6q6-8h8h给药。给药。肾排，在胆囊不形成淤积。肾排，在胆囊不形成淤积。头孢地嗪：头孢地嗪：有免疫调节作用。有免疫调节作用。头孢唑肟头孢唑肟：（益左欣）（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用对本品及其它头孢过敏者禁用 头孢匹胺：头孢匹胺：（斯壮）（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出出
18、 现乳白色结晶。现乳白色结晶。内酰胺类 20第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢他啶CAZ头孢曲松头孢曲松CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注静注1g后血药峰浓度后血药峰浓度（mg/L）102 150 102153半衰期（半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗抗G+菌菌+厌氧菌厌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代谢和肾体内代谢和肾肝、胆肝、胆组织浓度高部位组织浓度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、胆、腹水肝、胆、腹水骨、骨、C
19、SF肝、胆、子宫、肝、胆、子宫、副鼻窦副鼻窦对-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐21代口服头孢菌素代口服头孢菌素 头孢地尼：头孢地尼：定位：社区获得性感染定位：社区获得性感染(CAP)CAP)抗抗G+G+球菌作用优于头孢克洛球菌作用优于头孢克洛,耐酶耐酶：对由于产酶而耐青：对由于产酶而耐青G G的菌敏感，的菌敏感，对由于对由于PBPPBP改变而耐青改变而耐青G G的菌无效。的菌无效。含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h2h使用本品。使用本品。头孢布烯：头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。对肠杆菌科菌活性强。对绿脓、金葡对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌肠球菌
20、、不动杆菌、厌氧菌无效无效。头孢克肟：头孢克肟：抗菌谱包括：链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、抗菌谱包括：链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。但对葡萄球菌无效。酯型前体药酯型前体药：头孢特仑酯（：头孢特仑酯（美爱克）美爱克）、头孢他美酯（、头孢他美酯（珍良）珍良）、头孢泊肟酯头孢泊肟酯22代头孢：代头孢：头孢吡肟头孢吡肟（Cefepime）、Cefoselis）、头孢匹罗头孢匹罗（Cefpiome
21、）头孢噻利头孢噻利（更易透过更易透过G G-外膜，菌体内浓度高，并与外膜，菌体内浓度高，并与PBPPBP亲和力更强，作亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。用快，抗绿脓作用强。对对G G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSAMRSA作用仍不理想作用仍不理想；对对-内酰胺酶较三代稳定，但对内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLsESBLs仍不稳定。仍不稳定。产产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，酶菌感染：可用四代头孢，三代无效三代无效 肾功能不全患者而未相应调整头孢吡肟剂量时，可引起：肾功能不全患者而未相应调整头孢吡肟剂量时，可引起：脑病、肌
22、痉挛、癫痫、如发生与治疗有关的癫痫，脑病、肌痉挛、癫痫、如发生与治疗有关的癫痫，应停止应停止用药，必要时，应进行抗惊厥治疗。用药，必要时，应进行抗惊厥治疗。老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛-内酰胺类 MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2头孢吡肟（Cefepime）23常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌草绿色草绿色链球菌链球菌表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感金葡菌金葡菌耐甲氧西耐甲氧西林金葡菌林金葡菌
23、粪肠粪肠球菌球菌头孢唑林头孢唑林+-头孢羟氨苄头孢羟氨苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-头孢替坦头孢替坦+-头孢丙烯头孢丙烯+-+-氯碳头孢氯碳头孢+-头孢克肟头孢克肟+-头孢布烯头孢布烯+-头孢噻肟头孢噻肟+-头孢唑肟头孢唑肟+-头孢曲松头孢曲松+-头孢他啶头孢他啶+-头孢地尼头孢地尼+-头孢吡肟头孢吡肟+-头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。24药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃希大肠埃希菌菌肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌奇异变形
24、奇异变形杆菌杆菌普通变形普通变形杆菌杆菌铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌卡他莫拉卡他莫拉菌菌脑膜炎奈脑膜炎奈瑟菌瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌头孢唑林头孢唑林+-+-+头孢羟氨苄头孢羟氨苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-+头孢替坦头孢替坦+-+头孢丙烯头孢丙烯+-+氯碳头孢氯碳头孢+-+头孢克肟头孢克肟+-+头孢布烯头孢布烯+-+头孢噻肟头孢噻肟+头孢唑肟头孢唑肟+头孢曲松头孢曲松+头孢他啶头孢他啶+头孢地尼头孢地尼+-+头孢吡肟头孢吡肟+头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+25非典型非典型-内酰胺类内酰胺类-碳青霉烯类碳青霉烯类 特点：特点：抗菌谱广，对抗菌谱广，对 G G 、G G 菌、
25、厌氧菌作用显著；两性离子，组织菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。穿透力强。对对内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。品种分布：品种分布：类类：厄他培南厄他培南:对绿脓杆菌无效。对绿脓杆菌无效。类：类：亚胺培南亚胺培南+西司他丁钠西司他丁钠 泰能；高剂量引起癫痫，泰能；高剂量引起癫痫，特别是肾功能不者应用时要注意。特别是肾功能不者应用时要注意。美洛培南美洛培南对对肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，又降稳定，提高了抗菌活性，又降低低 了其对肾及中枢的毒性。了其对肾及中枢的毒性。帕尼培南帕尼培南+倍他丰隆倍他丰隆卡尔倍宁卡尔倍宁 多利培南：多利培南
26、：抗绿脓活性最强抗绿脓活性最强 比阿培南：比阿培南：中枢毒性低中枢毒性低 类：类：抗抗G G 、G G 菌，包括耐药菌。菌，包括耐药菌。临床应用：临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBLESBL或或AmpCAmpC菌菌 局限性局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSAMRSA、PRSPPRSP、难辩梭状芽孢杆菌。难辩梭状芽孢杆菌。-内酰胺类-内酰胺类 26 头霉素类、氧头孢烯类头霉素类、氧头孢烯类 氧头孢烯类氧头孢烯类：氟氧头孢（氟氧头孢（MRSAMRSA）、）、拉氧头孢拉氧头孢作用与三代头孢
27、相当，作用与三代头孢相当，对大肠杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌、各型变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷杆菌、拟杆菌等有良好的抗菌作用。对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差；对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵菌无效。对肠球菌、非发酵菌无效。头霉素类：头霉素类：(G G+、G G-，耐酶，耐酶)头孢西丁：头孢西丁：+(抗厌氧菌、淋病双球菌抗厌氧菌、淋病双球菌)盆腔炎一线治盆腔炎一线治 疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足感染。疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足感染。头孢替坦：头孢替坦：+(抗厌氧菌、淋病双球菌抗厌氧菌、淋病双球菌)头孢美
28、唑：头孢美唑：+抗抗ESBLESBL菌、革兰氏阳性厌氧菌菌、革兰氏阳性厌氧菌(消化球菌、消化链球菌消化球菌、消化链球菌)头孢米诺：头孢米诺：G+G+、G-,G-,特别对大肠、肺克、流感嗜血、变形杆菌属、脆弱拟杆菌有很强的抗菌作用。ADR:ADR:。27 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 单环菌素类：单环菌素类：氨曲南氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南、卡芦莫南、奥西莫南 (G G、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，对厌氧菌对厌氧菌 无效无效)定位？定位？-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有具有内酰胺环，竞争抑制。内酰胺环，竞
29、争抑制。-内酰胺类-内酰胺类 28药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌MSSAMRSA表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌亚胺培南亚胺培南+-+美罗培南美罗培南+-+-+多尼培南多尼培南+-+-+厄他培南厄他培南+-+-+头孢西丁头孢西丁+-+-氨曲南氨曲南-注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。29药物名称药物名称对对G-菌菌敏感性敏感性大肠埃希菌大肠埃希菌及肺炎克雷及肺炎克雷伯菌伯菌产产ESBL大肠大肠
30、埃希菌及肺埃希菌及肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌产产KPC大肠大肠埃希菌及肺埃希菌及肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌铜绿铜绿假单假单胞菌胞菌不动杆不动杆菌菌奇异及奇异及普通变普通变形杆菌形杆菌洋葱伯洋葱伯克霍尔克霍尔德菌德菌亚胺培南亚胺培南+-+-美罗培南美罗培南+多尼培南多尼培南+-+厄他培南厄他培南+-+-头孢西丁头孢西丁+-+-氨曲南氨曲南+-+-+-注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。30-内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（强力阿莫仙、安奇）克拉维酸（强力阿
31、莫仙、安奇）哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦（特治星、康得力）（特治星、康得力）替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦 美洛西林钠美洛西林钠+舒巴坦（凯韦可）舒巴坦（凯韦可）头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒巴坦钠（舒普深、海舒必）舒普深、海舒必）31-内酰胺类内酰胺类药代特征药代特征药物名称药物名称T1/2(h)T1/2(h)主要清除途径主要清除途径青霉素G 0.6肾青霉素V钾1肾、肝苯唑西林0.51.0肾、肝氯唑西林0.6肾氨苄西林1肾、肝阿莫西林11.3肾、肝羧苄西林0.1肾替卡西林1.2肾呋苄
32、西林1肾哌拉西林0.61肾、肝阿洛西林0.71.1肾美洛西林11.2肾美西林0.5肾32头孢唑啉11.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.61肾头孢羟氨苄1.5肾头孢孟多0.51.2肾头孢呋辛1.11.4肾头孢克洛肾、肝头孢尼西4.4肾头孢替安0.61.1肾头孢噻肟1.2肾头孢克肟3.34肾头孢哌酮1.7肝、肾头孢他啶1.7肾、肝头孢曲松头孢曲松78肾、肝肾、肝头孢唑肟1.71.9肾头孢地嗪24.2肾头孢甲肟0.91肾头孢泊肟2.1肾头孢地尼1.52肾头孢吡肟2肾药物名称药物名称T1/2(h)主要清除途径主要清除途径33头孢西丁0.8肾头孢米诺2.5肾拉氧头孢2.53.5肾亚胺培南/西司他丁钠1肾美罗
33、培南1肾氨曲南1.8肾派拉西林/舒巴坦1肾派拉西林/他唑巴坦0.71.2肾阿莫西林/克拉维酸1肾阿莫西林/舒巴坦1肾氨苄西林/舒巴坦1肾替卡西林/克拉维酸1.34肾头孢哌酮钠/舒巴坦钠11.7肾药物名称药物名称T T1/21/2(h)(h)主要清除途径主要清除途径34-内酰胺类内酰胺类-给药方案给药方案 t t1/21/2 短短 无明显无明显PAEPAE 时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素T TCMIC CMIC=40-60%=40-60%日剂量：日剂量：bid-qid iv drip NS,bid-qid iv drip NS,静脉给药静脉给药 -内酰胺类 35-内酰胺类内酰胺类用药注意事项用
34、药注意事项 过敏问题过敏问题 稳定性：溶媒、酸碱药物稳定性：溶媒、酸碱药物 ADR36 过敏问题过敏问题青霉素类：青霉素类：无论何种给药途径，用前心须做皮试无论何种给药途径，用前心须做皮试 青霉素是引起过敏反应最常见的药物青霉素是引起过敏反应最常见的药物（1%-10%1%-10%）易发生速发型过敏反应。易发生速发型过敏反应。头孢类头孢类（1%-3%1%-3%，碳青霉烯类也有类似的比例），碳青霉烯类也有类似的比例）与青霉素类有与青霉素类有部分交叉过敏反应部分交叉过敏反应；1%-7%1%-7%对青霉素敏对青霉素敏的患者对头孢类、的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。碳青霉烯类也过敏。用药前必须详细询问
35、患者有无：头孢类、青霉素类或其用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史它药物过敏史;有青霉素、其它有青霉素、其它-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应确应用指征时，应谨慎谨慎使用本类药物。使用本类药物。禁用于：禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史有青霉素过敏性休克史的患者。有青霉素过敏性休克史的患者。皮试？皮试液？皮试？皮试液？37不良反应与注意事项不良反应与注意事项 胃肠道反应：胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应
36、注意。二、三、四代头孢菌素时应注意。肾毒性：肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。毒性。注意监测肾功能。出血的倾向：出血的倾向：具有具有硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内侧链的头孢菌素在体内干扰维生素干扰维生素K K合成和活化合成和活化；广谱头孢菌素有抑制正常肠道广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素菌群产生维生素K K，影响凝血机制；，影响凝血机制；7 7位碳原子的取代基位碳原子的取代基中有中有-COOH COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。的头孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫样反应：戒酒硫样反应：含硫甲
37、基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。38双硫仑样反应双硫仑样反应 在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。作用机制：作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢
38、，所以服药期间甚至在停药后1wk2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。39双硫仑样反应双硫仑样反应-临床表现临床表现 轻者：轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。重者可导致重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表现为：临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭
39、等。双硫仑样反应严重程度：双硫仑样反应严重程度：与应用药物的剂量、饮酒量呈正比与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。40引起双硫仑样反应的药物引起双硫仑样反应的药物 头孢菌素类：头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。化学结构上共同的特点：是在其母核7 氨基头孢烷酸（7-
40、ACA）环的3位上有甲硫四氮唑甲硫四氮唑。头孢曲松头孢曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。另外：甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。41头孢唑林42 头孢曲松与含钙溶液头孢曲松与含钙溶液n说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”。n连
41、续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。n头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。43头孢匹胺头孢匹胺：配伍问题：配伍问题 头孢匹胺钠与头孢匹胺钠与：氨溴索注射液、依替米星注射液、奥硝唑注射液、氯化钾注射液、维生素B6注射液、西咪替丁注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠等、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射
42、液、依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后，输液器内都会出现白色浑浊物（结晶状）。头孢匹胺与痰热清痰热清存在配伍禁忌，混合液立即变成乳白色浑浊液 多烯磷胆碱（易善复易善复）头孢匹胺 配伍禁忌.44案例：案例：头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：过敏反应、舒巴坦：过敏反应、戒酒戒酒硫样反应、皮下出血硫样反应、皮下出血 头孢曲松：过敏、与钙制剂合用头孢曲松：过敏、与钙制剂合用 不适，口服头孢，不适，口服头孢，饮酒，死亡饮酒，死亡452.2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides特点特点 水溶性好水溶性好,可肌注与静滴可肌注与静滴 肠道吸收差肠道吸收差（病理情况？）
43、（病理情况？）抑制细菌蛋白合成抑制细菌蛋白合成 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 不同品种间部分或完全交叉耐药不同品种间部分或完全交叉耐药 蛋白结合率低（蛋白结合率低（10%卡那霉素链霉素西索米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素奈替米星依替米星l 耳蜗神经损害：耳鸣、听力降低、甚至永久性耳聋 新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星链霉素依替米星 不良反应（不良反应（共性共性）预防：(1)严格控制适应证，儿童，老人，孕妇更应慎重；(2)用药期间注意发现早期毒性，询问早期症状（眩晕、耳鸣），检查听力；及早停药。避免：(1)与有耳毒性的药物合用
44、，如万古霉素、高效利尿药（如呋塞米、依他尼酸）、脱水药甘露醇以及抗肿瘤药顺铂等合用；(2)H1受体阻断剂可掩盖其耳毒性，避免合用；(3)镇静催眠类药物可抑制患者反应性，合用时慎重。2.肾毒性：药物与肾近曲小管有亲和力，使药物在肾皮质内蓄积引起。表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等 新霉素卡那霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星链霉素奈替米星依替米星 预防：(1)长期应用要定期检查肾功能，肾功能不良的患者慎用或禁用；(2)避免与其他肾毒性药物合用，如：万古霉素、多粘菌素、两性霉素B、第一代头孢菌素类等。3.神经肌肉麻痹：与剂量、给药途径、用药种类有关，多在胸、腹腔给药时产生，大量、快速静脉滴注时易引起
45、。重症肌无力者尤易发生，可致呼吸停止。机制：与Ca2+结合，或在突触前膜与Ca2+竞争离子通道，抑制乙酰胆碱的释放，从而阻滞运动神经-肌肉接头传递。引起神经肌肉麻痹的顺序：新霉素链霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素依替米星 防治：(1)避免与肌松药、全麻药、镇静药及林可霉素类以防呼吸抑制等不良后果的发生；(2)一旦发生，可采用新斯的明和钙剂抢救。ADR与注意事项与注意事项 耳、肾毒性：耳、肾毒性：耳、肾毒性监测耳、肾毒性监测新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。期、哺乳期避免使用。不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻
46、滞作不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药物、强利尿剂合用。用的药物、强利尿剂合用。神经肌肉接头阻滞作用神经肌肉接头阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制痹、心肌抑制 不可预防用药不可预防用药 复方丹参复方丹参+依替米星依替米星 混浊混浊57案案 例例 丁卡丁卡 +克林霉素克林霉素 中年男性，普通感冒，用药后中年男性，普通感冒，用药后-植物人植物人583.大环内酯类大环内酯类(Macrolides)大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（构（14-16 14-16 元环）的抗生素，临床应用比较广元环）的抗生素
47、，临床应用比较广泛。泛。对对红霉素红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。环内酯类抗生素。新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，提高了提高了F F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。延长了半衰期，增强了抗菌活性。阿奇霉素阿奇霉素大环内酯类59大环内酯类大环内酯类(Macrolides)抗菌谱抗菌谱：G G+菌、菌、G G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，军团菌军团菌、衣原体衣原体、支原体支原体；作用机制：作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成作用于核糖体，抑制蛋白质的合成 分布特征：分布特征：
48、组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。穿透性强，穿透性强，能进入细胞内能进入细胞内发挥抗菌作用。发挥抗菌作用。代谢与排泄：代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄主要经肝脏代谢、胆汁排泄（阿奇霉（阿奇霉素原形胆排）。素原形胆排）。大环内酯类60药物品种分布药物品种分布 结构分类结构分类 代代 代代 1414元环元环红霉素类红霉素类 红霉素红霉素 克拉霉素（克拉霉素（5-65-6h h）罗红霉素（罗红霉素（1212h h）氟红霉素氟红霉素 地红霉素地红霉素(35(35h)h)15 15元环元环
49、氮红霉素类氮红霉素类 阿奇霉素（阿奇霉素（4040、68h68h）16 16元环元环 白霉素类白霉素类 吉他霉素吉他霉素罗他霉素罗他霉素 麦迪霉素类麦迪霉素类 麦迪霉素麦迪霉素 醋酸麦迪霉素醋酸麦迪霉素 交沙霉素类交沙霉素类 交沙霉素交沙霉素 螺旋霉素类螺旋霉素类 螺旋霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 玫瑰霉素类玫瑰霉素类 罗沙霉素罗沙霉素大环内酯类61新一代大环内酯类药物的特点新一代大环内酯类药物的特点 对胃酸稳定，生物利用度高对胃酸稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素；罗红霉素，克拉霉素；半衰期长：半衰期长：阿奇霉素（阿奇霉素（4040h)h)，地红霉素（地红霉素（1111h)h)
50、；组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度1010倍；倍；抗菌谱扩大：覆盖抗菌谱扩大：覆盖 G G+/G/G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分部分 G G-杆菌等；杆菌等；PAEPAE：约：约 4 4小时；小时；62药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血溶血性链性链球菌球菌肺炎肺炎链球菌链球菌甲氧西林敏甲氧西林敏感金葡菌感金葡菌耐甲氧西耐甲氧西林金葡菌林金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌红霉素红霉素+-+-+阿奇霉素阿奇霉素+-+克拉霉素克拉霉素+-+注：“+”表示临床有效或敏感菌60
