1、规范静脉治疗规范静脉治疗 保障患者安全保障患者安全 广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院 徐曼丹徐曼丹 2008年获中华护理学会全国ICU专科护士证书 2011年获中华护理学会PICC专业技术证书 广西医科大学一附院静疗小组、压疮小组骨干成员 2007至2014年任神内ICU护士长 2015年在广西医科大学第一附属医院质量管理办公室任质控员徐曼丹2什么是输液安全？不安全原因？卫生部计生委2013-11-14发布2014-5-1实施20063敷贴、接头敷贴、接头管内残留血管内残留血局部情况局部情况输液工具输液工具特殊药物特殊药物风险无处不在4560102 030405输液工具的选择静
2、脉穿刺的规范静脉导管的应用与维护并发症的预防及处理静脉治疗护理质量监控输输液液安安全全管管理理输液工具的管理静脉置管的管理并发症的管理静脉治疗质量监控7选择工具 评估治疗方案选择途径规范穿刺工具应用导管维护并发症预防输液安全管理安全输液输液目的输液疗程输液速度药液性质 pH值 渗透压治疗方案评估病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育病人的评估皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易毒穿刺部位评估合理选择工具类 型穿刺导管材料的 选择穿刺导管型号的 选择风险管理穿刺工具的选择头皮钢针安全型留置针CVCCVCPICCPICC输液港输液港途径的选择普通
3、医护人员普通医护人员专业静脉输液专业静脉输液 护士护士IV Team执行穿刺者无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用穿刺部位的准备止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术输液工具的应用敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集监测评估 导管维持药物渗出与外渗导管相关血栓形成导管相关血液感染导管堵塞输液反应输血反应 并发症的预防输液目的输液疗程输液速度药液性质 pH值 渗透压治疗方案的评估皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易毒穿刺部位的评估病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育病人情况的评估合理选择工具类
4、 型穿刺导管材料的 选择穿刺导管型号的 选择风险管理穿刺工具的选择普通医护人员普通医护人员专业静脉输液专业静脉输液 护士护士IV Team执行穿刺者止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术输液工具的应用无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用穿刺部位的准备敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集感染控制监测评估 护理、维持及管理1、程序化操作程序化操作2 2、减少穿刺次数、减少穿刺次数3 3、减少并发症、减少并发症4 4、减少病人费用、减少病人费用5 5、提高病人满意度、提高病人满意度6 6、减少劳动强度、减少劳动强度7 7、减少针刺伤、减少针刺伤输液治
5、疗的最佳实践输液治疗的最佳实践PICC药物治疗方案的评估注：静脉状况注：静脉状况 表示外周静脉状况表示外周静脉状况 良好良好 表示外周静脉无法表示外周静脉无法 穿刺穿刺 静静 脉脉 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 选选 择择配配 置置疗疗 程程静脉状况静脉状况医院输液医院输液家庭护理家庭护理输液工具输液工具输液工具选择的评估原则输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激药物刺激药物化疗药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L治疗方案治疗方案算渗透压值
6、算渗透压值,查查 药物手册药物手册若多组药物参若多组药物参 考最大值考最大值12326427372522241颈内颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估穿刺感染危险性评估 多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具输液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺频率穿刺频率治疗方案的改变治疗方案的改变多路液体多路液体单腔或多腔单腔或多腔家庭病房家庭病房病人条件、人员配置、支持等病人条件、人员配置、支持等费用费用导管费用及
7、穿刺费导管费用及穿刺费护理及日常维护费用护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用并发症（可能）导致的费用10 头皮钢针 外周留置针 PVC 中长导管 经外周中心静脉导管 PICC 中心静脉导管 CVC 输液港 PORT外周静脉中心静脉 头皮钢针图片禁忌缺点高渗漏率，不能保留，活动受限，重复穿刺的痛苦适用单次抽血检查的患者，静脉输注刺激性小的溶液或药物，输液量少，输液治疗小于4h外周输液工具外周输液工具禁止用头皮钢针输注化疗药物避免选择下肢浅静脉注射化疗药物静脉治疗护理技术操作行业标准静脉治疗护理技术操作行业标准腐蚀性药物不宜使用一次性静脉输液钢针腐蚀性药物不宜使用一次性静脉输液钢针12静脉留
8、置针图片优点缺点堵塞率脱出率高，静脉炎发生率高，药物可能刺激外周血管，病人最终可能没有可以穿刺的血管适用间歇性、连续性或每日静脉输液治疗，溶液处于或接近等渗状态，溶液处于或接近正常PH范围外周输液工具外周输液工具不易渗漏操作方便-护士操作留置时间72-96h刺激性药物仅为间歇性推注2011美国INS输液治疗护理实践标准护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管13中长导管图片特点适用用于中期治疗：2-4周 补水、静脉输液、疼痛药物和一些抗Th素的静脉给药不适用持续腐蚀性药物治疗；胃肠外营养；PHPH值小于5 5或者大于9 9的液体或药物、渗透压超过600mOsm/L600mOsm/L的药物外周
9、输液工具外周输液工具自外周静脉穿刺置入，导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部，硅胶或聚脲胺脂材质，末端开口或封闭（三向瓣膜式）单腔或双腔长度7.5-20CM20112011美国INSINS输液治疗护理实践标准14急救期CVC图片特点适用危重症患者抢救、大手术监测中心静脉压适用于急性期治疗，短期治疗：30天缺点医生操作，损伤较大易发生血气胸、大血管穿孔感染的发生率高（7%）需频繁更换导管中心静脉输液工具中心静脉输液工具自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺，导管末端最佳停留于上腔静脉硅胶或聚脲胺脂材质15PICC图片优点适用缺乏血管通道的通道五天以上的静脉治疗刺激性药物，如化疗
10、高渗性或粘稠性液体，如TPN 需反复输血或血制品或反复采血 输液泵或压力输液缺点须有可穿刺的静脉 偶尔发生机械性静脉炎维护问题中心静脉输液工具中心静脉输液工具自前臂或上臂外周静脉血管穿刺置入导管末端到达上腔静脉末端开口或三向瓣膜式、非耐高压，可床旁操作中长期治疗 5天-1年与CVC相比：并发症发生的危险降低16PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高，有可视血管 外周置管 感染率低（2%）留置时间长（数月至一年）稳定状态静脉输液 护士穿刺 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位置管 感染率高（7%）短期留置 急重症、大手术测中心静脉压 医生穿刺CVCPICC与CVC比较PICCP
11、ICC置管技术多元化置管技术多元化对于血管条件差患者提高置管成功率,减少置管并发症盲插盲插Insert Directly赛丁格技术赛丁格技术Seldinger超声引导下穿刺超声引导下穿刺Ultrasoundguided18输液港图片优点适用缺点植入和取出需要手术功能异常时纠正手段较复杂、困难价格比CVC、PICC昂贵中心静脉输液工具中心静脉输液工具低感染充：埋于皮下、操作简便患者舒适：便于洗澡游泳、不影响外观形象、不需频繁冲管导管维护、保护血管留置时间长静脉化疗支持性治疗：输液、全静脉营养、输注血液制品、抽血、血液透析造影剂推注19.在满足治疗需要的情况下，选择管在满足治疗需要的情况下，选择管
12、径最细、长度最短的导管。应该是所需径最细、长度最短的导管。应该是所需创伤性最小的导管，应该是所需创伤性创伤性最小的导管，应该是所需创伤性最小的装置。（最小的装置。（2011）INS标标准准合理选择输液工具的原则合理选择输液工具的原则20条款5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成解读：PICC专业知识培训1.血管解剖2.血栓原因、预防及处理3.CRBSI预防及诊断4.置管风险因素评估等解读：PICC专业技能培训1.PICC置管操作 2.置管中问题分析3.PICC维护流程4.各种并发症处理等 静脉穿刺的规范静脉穿刺的规范21 解读：
13、PICC置管操作人员考核合格 （1）中华护理学会PICC资质认证班 （2）省、市级PICC资质认证班 （3）院级PICC资质认证班条款5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成静脉穿刺的规范静脉穿刺的规范22a a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项b b）选择穿刺静脉，皮肤消毒）选择穿刺静脉，皮肤消毒c c）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许d d）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉）如为外
14、周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,松止血带松止血带e e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名名条款6.3.1.1 PVC穿刺包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺静脉穿刺的规范静脉穿刺的规范23解读 选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带 直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察 回血腔见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再进少许,以保证外套管也在静脉内 使用透明贴膜，透气、无菌、牢固、易于观察静脉穿刺的规范静脉穿刺的规范24条款条款6.3.1.2 PVC6.3.1.2 PVC穿刺时应
15、注意以下事项：穿刺时应注意以下事项：a a）宜选择上肢静脉作穿刺部位）宜选择上肢静脉作穿刺部位 避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉等静脉 b b）成年人）成年人不宜选择下肢静脉不宜选择下肢静脉进行穿刺进行穿刺 c c）小儿）小儿不宜首选头皮静脉不宜首选头皮静脉 d d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体应选健侧肢体进行穿刺，进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管 e e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应）一次性静脉输液钢针穿
16、刺处的皮肤消毒范围直径应5cm5cm，外周静脉留置针，外周静脉留置针 穿刺处的皮肤消毒范围直径应穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺 f f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员静脉穿刺的规范静脉穿刺的规范25解读 一次性静脉输液钢针消毒面积大于55cm，外周静脉留置针消毒面积大于88cm，用力摩擦皮肤1分30秒，并风干 小儿避免首选穿刺头皮静脉 静脉穿刺的规范静脉穿刺的规范26解读1.输血前核对:两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签,检
17、查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常2.输血时核对:两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓 名/性别/年龄/病案号/科室名称/床号/血型等条款 6.4.4.2 输血前和床旁输血时应分别双人核对 输血信息，无误后才可输注 静脉穿刺的规范静脉穿刺的规范276.5.1.1 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在 静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回 抽血液来确定导管在静脉内解读1.PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通过抽回血判断2.NS量：PVC 35mL/次，PICC、CVC、PORT 520mL/次条款静脉导管的应用与维护静脉导管的应用与维护28条款 6.5.
18、1.2 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及 10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置 解读注射器容量注射器容量 产生压力产生压力1ml1ml150-180 psi150-180 psi3ml3ml120psi120psi5ml5ml90psi90psi10ml10ml60psi60psi小于小于10mL10mL的注射器可以产生较大压的注射器可以产生较大压力，力，易损伤导管易损伤导管静脉导管的应用与维护静脉导管的应用与维护29376.5.1.3 给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻 力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不 应强行冲洗导管解读1.给药前后建议用N
19、S冲管，药物与NS存在配伍禁忌时 可改用5%GS2.脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡 流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净 3.检查导管有无打折或扭曲脉冲式静脉推注静脉导管的应用与维护静脉导管的应用与维护3037条款 6.5.1.6 连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次普通针无损伤针解读静脉导管的应用与维护静脉导管的应用与维护31376.5.2.2 无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更 换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部 位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换条款解读纱布敷料透明敷料
20、贴膜完整性受损静脉导管的应用与维护静脉导管的应用与维护3237输液（血）器及输液附加装置的使用输液（血）器及输液附加装置的使用6.6.1 输注需避光药物时，应使用避光装置条款解读光照对药物的影响：影响：药物稳定性重要因素 药效：降低或失效 机理：药对光敏感降解、氧化避光装置静脉导管的应用与维护静脉导管的应用与维护33条款6.6.4 使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血 管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血 输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器及导管，再接下 一袋血继续输注输液（血）器及输液附加装置的使用输液（血）器及输液附加装置的使用两袋血液之间用生理盐水冲管静脉导管的应用与维
21、护静脉导管的应用与维护3437条款7.3 导管相关性静脉血栓形成7.3.1 疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录7.3.2 应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况并发症的预防及处理并发症的预防及处理3537解读1.静脉血栓形成的判断：血管超声可确诊 肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈2.患肢制动避免血栓脱落3.操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生4.请血管外科会诊，注射抗凝药物并发症的预防及处理并发症的预防及处理3637条款 7.4 导管堵塞 7.4.1 静脉导管堵塞时，应分析
22、堵塞原因，不应强行 推注生理盐水 7.4.2 确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录解读1.导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞2.导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险并发症的预防及处理并发症的预防及处理37377.5 导管相关性血流感染 可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录 条款解读1、拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统2、保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早2h）判定是否有导管 相关性感染并发症的预防及处理并发症
23、的预防及处理38条款 8.2.1 配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内配制解读 生物安全柜分级：1.II级A型：70%气体通过高效空气颗粒过滤器再循环至工作区，30%气 体过滤外排2.II级B1型：70%气体过滤器外排，30%气体经过滤再循环3.II级B2型：无循环气流，100%外排4.III级：被设计为不透气的密闭结构，整个安全柜内处于负压状态，所有气体均通过高效空气颗粒过滤器过滤排出5.II级和III级生物安全柜对化疗防护都有效并发症的预防及处理并发症的预防及处理3940条款8.2.2 使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水 隔离衣、一次性
24、口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等解读1、在化疗药物配制过程中，尽量避免药物溅洒或溢出的发生，但并不能够绝对避免意外发生，做好防范和应急是必须的2.在HDs储存、转运、配置和给药的任何区域都需要备有溢出处理箱（ONS,2012），确保应急时使用抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护并发症的预防及处理并发症的预防及处理41378.2.3配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳 胶手套）、一次性口罩；宜穿防水、无絮状物材料制成，前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜；配药操作台面应 垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换条款抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护并发症的预防及处理并发症
25、的预防及处理42条款条款 8.2.5 8.2.5 所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识毒性药物标识容器中容器中解读1.必须放在合适的容器中并封口，保证不发生泄漏2.容器必须标识，以表示细胞毒废气物的存在3.在所有HDs容器贴上醒目的标签，以显示其有毒的特性(OSHA,1995)抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护并发症的预防及处理并发症的预防及处理43基本要求方面职业防护方面操作程序方面并发症方面质量监控234静脉 治疗 护理质量监控1441.减少输液微粒的危害 每1ml注射液：含10um以上的微粒，必须低于20粒。25um以上的微粒不得高于2粒。中国药典199
26、5年版 严格执行消毒隔离制度 玻璃安瓿的正确切割 规范握持注射器，正确抽吸药液 选择合适的输液工具规定措施静脉 治疗 护理质量监控452、加强专业知识与健康教育 临床一线护士忙于日常工作，缺乏相关知识的学习。患者自己随意调滴数、下床活动时针头脱出患者自己捡起插入输液瓶内、做药物过敏试验期间擅自离开 全院全员及分层级培训培养沟通、观察能力和防风险意识加强健康宣教，提高患者依从性隐患措施静脉 治疗 护理质量监控463、操作程序方面 核对违反无菌操作原则穿刺前评估不足导管维护不当成立监控组织，制定流程管理方案提高查对制度的执行力，有效回避风险隐患措施静脉 治疗 护理质量监控474、并发症处理留置针前端沿血管走向出现条索状发红。导管堵管强行推注CVC超过留置时间、药物外渗全院全员及分层级培训隐患措施静脉 治疗 护理质量监控485、职业防护 针刺伤：回套针帽不注意肿瘤药物的防护 毁型处理针刺伤按应急预案流程处理做好抗肿瘤药物的防护问题措施静脉 治疗 护理质量监控49谢谢聆听！50
