1、心肾综合征的中西医结合防治心肾综合征(CRS)的定义CRS是指心脏和肾脏功能在病理生理紊乱状态下，其中一个器官的急性和（或）慢性功能损伤导致另一个器官的急性和（或）慢性功能损伤CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，根据疾病发生的机制和时间顺序，进一步划分为5个亚型1.Ronco C,et al.J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39.2010年KDIGO/ADQI发表专家共识 表1 CRS的分型及特征 CRS流行病学lADHERE:274 所医院105,388 的HF住院中l30%慢性肾脏功能不全病史 l20%血清肌酐水平在2 mg/dL以上 Am Hear
2、t J 2005,149:209216l EuroHeart Failure survey program：l 115 医院的医院的 11,327 HF 病人中病人中18%发生肾功发生肾功 能不全能不全 Eur Heart J 2003,24:442463Circulation.2006;113:671-678.)CHARM Study 症状性症状性 CHF 以以 eGFR 划分的划分的 CVEs对象：症状性对象：症状性 CHF CHF 26802680例例终点：心血管死亡与终点：心血管死亡与因心衰恶化急诊住院因心衰恶化急诊住院eGFR eGFR 分层分层ml/min/1.73 m2ml/mi
3、n/1.73 m2 :45.0,90 90 6N Engl J Med.2004;351(13):1296-1305CVE随CKD严重程度而增高AMI患者病死率随Ccr下降而增高CKD患者患者CVE的风险的风险Ann Intern Med.2002;137(7):563-570.9心肾综合征的分型Ligand Assay 2009；14(4):340-3498临床的情况更为复杂，多型共同存在于同一个体，如急性和慢性的互相转化，V型的急性发作型等CRS常发生在潜在心血管或肾脏疾病的基础上，有时候不能分清谁为因谁为果，特别是慢性型（II和IV)某些新因素导致的疾病比如造影剂肾病不能明确划分为哪一型
4、关于目前分型的思考CRS的发病机制血流动力学改变 右心房压力增加RAS系统过度激活NO-活性氧失衡交感神经系统过度激活炎症Semin Nephrol 32:129-141 2012I 型型CRS 血流动力学机制血流动力学机制静脉淤血静脉淤血静脉压力静脉压力增加增加前负荷前负荷增加增加CO 降低降低血管收缩血管收缩动脉充盈动脉充盈不足不足灌注压灌注压降低降低功能性功能性（肾前性）（肾前性）实质性实质性11CRS诊断 病史与临床表现 实验室检查 影像学证据病史与临床表现详细的病史 冠心病史、高血压、糖尿病史，肾脏病史等仔细的查体，早期的症状、体征 胸闷、喘憋、心律失常、蛋白尿、血尿等实验室检查 心
5、衰的诊断标志物 肾脏损伤的诊断标志物14心衰的早期诊断标志物BiomarkerAssociated injuryBNPHemodynamic overload,neurohormonal activityNT-pro BNPHemodynamic overload,neurohormonal activityTroponin TMyocardial injury,hemodynamic overloadActin,actin depolymerizing factorIschemia and delayed graft functionCytokines(IL-6,8,18)inflammat
6、ory activityEchocardiographyCardiac hypertrophyDecreased cardiac output15可疑心衰诊断流程可疑心衰诊断流程首选超首选超声声(blue)或利钠肽或利钠肽(red)Euro Heart J(2012)33,1787184716AKI versus AMI Period Acute Myocardial InfarctionAcute Kidney Injury1960s LDHSerum creatinine1970s CPK,myoglobinSerum creatinine1980s CK-MBSerum creatini
7、ne1990s Troponin TSerum creatinine2000s Troponin ISerum creatinineMultiple Therapies 50%MortalitySupportive Care High Mortality Need early biomarkers for better treatment of AKICreatinine and GFR180160140120100 80 60 40 20 0Actual GFRNormal SCr Domain100%50%0%Total Renal MassMax GFR lineRFR18RIFLE m
8、ax and AKI outcomesCrit Care.2006;10:R73Crit Care.2006;10:R73Time windows for AKI managementBiomarkers and acute kidney injury.AKI:Acute kidney injury;AP:Alkaline phosphatase;BNP:B-type natriuretic peptide;DM:Diabetes mellitus;GFR:Glomerular filtration rate;GST:Glutathione-S-transferase;GT:Glutamyl
9、transferase;Hb:Hemoglobin;LDH:Lactate dehydrogenase;KIM-1:Urinary kidney injury molecule-1;MMP:Matrix metalloproteinase;NAG:N-acetyl-d-glucosaminidase;NGAL:Neutrophil gelatinase-associated lipocalin;NHE3:Na+/H+exchanger isoform 3;ProANP:Pro-atrial natriuretic peptide;RBP:Retinol-binding protein;RRT:
10、Renal replacement therapy.Semin Nephrol.2012 Jan;32(1):79-92.肾脏损伤的早期诊断标志物21Structural VS Functional Biomarkers2223Protein Biomarkers for the Early Detection of Acute Kidney InjuryBiomarkerAssociated InjuryCystatin C近端肾小管损伤近端肾小管损伤KIM-1缺血和肾毒素缺血和肾毒素 NGAL(lipocalin)缺血和肾毒素缺血和肾毒素 NHE3缺血缺血,肾前性、肾后性肾前性、肾后性 A
11、KICytokines(IL-6,IL-8,IL-18)毒素毒素,移植肾功能延迟恢复移植肾功能延迟恢复 Actin-actin depolymerizing F缺血和移植肾功能延迟恢复缺血和移植肾功能延迟恢复-GST近端小管损伤近端小管损伤,急性排斥反应急性排斥反应-GST远端小管损伤远端小管损伤,急性排斥反应急性排斥反应L-FABP缺血和肾毒素缺血和肾毒素Netrin-1缺血和肾毒素缺血和肾毒素,脓毒症脓毒症Keratin-derived chemokine缺血和移植肾功能延迟恢复缺血和移植肾功能延迟恢复 Seminars in Nephrol,Jan 2012.32(1):79-92.24各种 CRS 生物标记物 2526小结 CRS是临床常见的综合征，对CRS的进一步研究目前仍在持续深入 CRS的诊断尤其是早期诊断，需要在临床工作中高度警惕，并需要更多高敏感性，高特异性的生物标记物27谢 谢！
