1、心衰指南心衰指南23内容一、心衰诊治十大亮点二、急性心衰更新要点4要点一推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰 这种新流程主要基于疾病的这种新流程主要基于疾病的 临床评估（病史、体格检查和静息心电图）评估（病史、体格检查和静息心电图）循环利钠肽和和经胸超声心动图评估评估5疑似心衰患者疑似心衰患者(非急性非急性)利钠肽水平利钠肽水平NT-proBNP125pg/mLBNP35pg/mL超声心动图超声心动图心衰的临床可能性评估心衰的临床可能性评估CAD病史病史(MI、血运重建、血运重建)高血压病史高血压病史心脏毒性药物心脏毒性药物/射线暴露史射线暴露史利尿剂的使用利尿剂的使用端坐呼吸端坐呼吸/夜
2、间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难啰音啰音双侧踝关节水肿双侧踝关节水肿心脏杂音心脏杂音颈静脉扩张颈静脉扩张心尖搏动弥散心尖搏动弥散任意异常任意异常至少一项阳性至少一项阳性是是未进行常规未进行常规的利钠肽水的利钠肽水平检查平检查排除心衰排除心衰考虑其它疾病考虑其它疾病均不存在均不存在否否正常正常如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗临床病史临床病史体格检查体格检查心电图心电图非急性心衰的诊断流程新增新增备注：备注：NPs被推荐应用于排除心衰被推荐应用于排除心衰Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 2
3、0.pii:ehw128.6心衰的心衰的BNP切点水平切点水平 NT-proBNP125pg/mL BNP35pg/mL 排除心衰的排除心衰的BNP切点水平，切点水平，用于急性或非急性心衰的阴用于急性或非急性心衰的阴性预测值相似且偏高性预测值相似且偏高(0.94-0.98)，而阳性预测值偏低，而阳性预测值偏低(非急性心衰非急性心衰0.66-0.67，急，急性心衰性心衰0.44-0.57)因此，因此，BNP的切点水平推的切点水平推荐用于排除心衰，而非确荐用于排除心衰，而非确诊心衰诊心衰指南强调，BNPBNP的切点水平可用于排除心衰BNP：B型利钠肽；型利钠肽；NT-proBNP：前体：前体N末端
4、前末端前B型利钠型利钠肽肽Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128.7要点二推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中 进行经胸超声心动图进行经胸超声心动图 评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。）。指南将心衰分成三种类型：指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（射血分数下降的心衰（HFrEF LVEF40%）射血分数中间值的心衰（HFmrEF LVEF 40%49%）射血分数保留的心衰（射血分数保留的心衰（HFpEF LVEF50%）8心力衰竭最新分类9要点三为为预防或延缓心衰发
5、生发生，延长寿命推荐：推荐：治疗高血压 在在冠心病或冠心病高危人群中应用中应用他汀 在无症状的在无症状的左室功能不全患者中应用患者中应用ACEI 在无症状的在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用的患者中使用受体阻滞剂10要点四有症状的HFrEF患者 推荐联合ACEI（如不能耐受（如不能耐受ACEIACEI则选用则选用ARBARB）、）、受体阻滞剂和和醛固酮受体拮抗剂（MRA）接受上述治疗后仍持续有症状 推荐将推荐将ACEIACEI替换为替换为血管紧张素脑啡肽酶抑制剂血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI)ARNI)Sacubitril/缬沙坦复方制剂复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者
6、中 推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。11血管紧张素受体脑啡肽酶抑制(ARNIARNI)：LCZ696LCZ696LCZ696 是一种新型药物，可同时抑制脑啡肽酶，阻断AT1 受体13LCZ696是一个盐复合物，含有2个活性阴离子，摩尔比1:1 2,3sacubitril(AHU377)一个前体药;进一步代谢为脑啡肽酶抑制剂LBQ657缬沙坦 一个ARBLCZ696 3D 结构结构2 Bloch,Basile.J Clin Hypertens 2010;12:80912;Gu et al.J Clin Pharmacol 2010;50:40114;Lan
7、genickel&Dole.Drug Discov Today:Ther Strateg 2012;9:e13191220162016年5 5月2020日 ACC/AHA/HFSA ACC/AHA/HFSA发布了指南关于心衰新型治疗药物的更新Yancy CW,et al.Circulation.2016 May 20.DOI:10.1016/j.jacc.2016.05.011 132016 ACC/AHA/HFSA2016 ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐LCZ696LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEFHFrEF患者的治疗LCZ696I级推荐：对于慢性级推荐：对于慢性HFrEF患者
8、，推荐给患者，推荐给予下列肾素予下列肾素-血管紧张素系统抑制剂血管紧张素系统抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)联合基于证据的联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率低发病率和死亡率I级推荐：对于级推荐：对于NYHA II或或III级，能够耐级，能够耐受受ACEI或或ARB的慢性有症状的的慢性有症状的HFrEF患患者，者，推荐以推荐以ARNI替代替代ACEI或或ARB，以，以进一步降低发病率和死亡率进一步降低发病率和死亡率ARNI不应与不应与ACEI同时使用，在从同时使用，在从ACEI转换为转换为ARNI时，距离时，距离ACEI最后一次
9、用最后一次用药时间至少间隔药时间至少间隔36hARNI不应用于有血管性水肿病史的患者不应用于有血管性水肿病史的患者 伊伐布雷定伊伐布雷定IIa级推荐：对于已经遵循指南进行治级推荐：对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患患者者(NYHA II或或III级，级，LVEF35%)，在已经接受最大耐受剂量的在已经接受最大耐受剂量的受体阻受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且心率滞剂治疗的情况下，窦性节律且心率70bpm时，时，应用伊伐布雷定治疗可应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险减少心衰住院风险Yancy CW,et al.Circulation.2016 M
10、ay 20.DOI:10.1016/j.jacc.2016.05.01114窦性节律窦性节律QRS波时限波时限130msHFrEFHFrEF的治疗流程症状性症状性HFrEF患者患者ACEI、受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(滴定至最大可耐受循证剂量滴定至最大可耐受循证剂量)仍有症状、仍有症状、LVEF35%？是是加用加用MRA(滴定至最大可耐受循证剂量滴定至最大可耐受循证剂量)是是能耐受能耐受ACEI(或或ARB)窦性节律窦性节律HR70bpm使用使用ARNI代替代替ACEI评估是否需要评估是否需要CRT伊伐布雷定伊伐布雷定如有指征，可联用上述治疗如有指征，可联用上述治疗考虑地高辛，或考虑地高辛，
11、或H-ISDN，或或LVAD，或心脏移植，或心脏移植仍有症状仍有症状?无需其他进一步治疗，考无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量虑减少利尿剂剂量使使用用利利尿尿剂剂减减轻轻充充血血症症状状和和体体征征若经若经OMT后，后，LVEF35%，或有或有VT/VF症状史，考虑植入症状史，考虑植入ICD仍有症状、仍有症状、LVEF35%？是是否否否否否否Ila级推荐级推荐I级推荐级推荐H-ISDN：肼屈：肼屈嗪嗪-硝酸异山梨硝酸异山梨酯；酯；LVAD：左：左心室辅助装置心室辅助装置Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128.15对于HFrEFH
12、FrEF患者，受体阻滞剂与ACEIACEI应不分先后，同时启动ACEI、MRA、受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有所有HFrEF患者的治疗患者的治疗根据患者的临床状况酌情使用利尿剂根据患者的临床状况酌情使用利尿剂ACEI和和受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可，即可开始联用开始联用ACEI与与受体阻滞剂受体阻滞剂无证据支持在无证据支持在ACEI之前起始之前起始受体阻滞剂受体阻滞剂治疗。治疗。两者应不分两者应不分先后，同时启动先后，同时启动MRA：醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂Ponikowski P,
13、et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128.16要点五埋藏式除颤器（ICD)对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者 优化药物治疗优化药物治疗3 3个月以上仍有症状且个月以上仍有症状且LVEF35%LVEF35%的心衰患者的心衰患者推荐推荐植入心律转复除颤器（ICD）不推荐在不推荐在心梗后心梗后4040天内植入天内植入ICDICD，因为此时机不改善预后。，因为此时机不改善预后。17要点六心脏再同步化治疗（CRT)最优化药物治疗3个月以上：仍有症状且仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波群宽度130ms且呈左束支传导阻滞形态的心的心衰患者，推荐心脏再同步
14、化治疗（衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRTCRT），以改善症状并降低死亡率。），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度130 ms是植入CRT的禁忌证。18要点七对疑诊为急性心衰的患者 应尽可能应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。或通气支持。19要点八 迅速识别合并威胁生命的临床情况和迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易或易感因素（简写为感因素（简写为CHAMP），并给予指南推荐），并给予指南推荐的流程处理的流程处理。急性冠脉综合
15、征（急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）高血压急症（高血压急症（Hypertension emergency）心律失常（心律失常（Arrhythmia）急性机械并发症（急性机械并发症（acute Mechanical cause）急性肺栓塞（急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）20要点九在急性心衰早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估 如是否存在如是否存在充血和外周和外周低灌注 谨记谨记低灌注不是低血压的同义词低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。，但低灌注往往伴随着低血压。21要点十推荐在多学科护理和管理体系中
16、协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。22内容一、心衰诊治十大亮点二、急性心衰更新要点23Whats new in AHF?Whats new in AHF?早期启动适当治疗（an early initiation of an early initiation of appropriate therapyappropriate therapy）遵循急性冠脉综合征遵循急性冠脉综合征(ACS)(ACS)确立的确立的“最佳治疗时间”（time to therapy）方法方法基于是否存在基于是否存在充血和/或低灌注的的临床特征，将，将AHFAHF分为分为四类，并据此确定，并据此确定AHFAHF
17、诊疗的诊疗的新流程血管扩张剂的推荐使用指征更新：血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP90mmHg（20122012版版SBPSBP110mmHg 110mmHg）24AHFAHF新分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血（湿 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs.暖）将AHF分类以下四类：暖湿（灌注好，充血）最常见 冷湿（低灌注，充血）冷干（低灌注，无充血）暖干（灌注好，无充血）代偿这种分类方法有助于指导临床治疗25基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征但低灌注常伴随低血压但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压低灌注不等同于低血压26疑诊AHFAHF的诊断方法推荐27诊断AHFAHF的BN
18、PBNP阈值以下值可以排除急性心衰：以下值可以排除急性心衰：BNP 100 pg/mLNT-proBNP 300 pg/mLMR-proANP 120 pg/mL28BNPBNP浓度升高原因29AHFAHF基于临床特征的早期管理流程30AHFAHF患者主要药物治疗推荐31AHFAHF患者氧气治疗和通气支持推荐32ICU/CCUICU/CCU入住标准 高危患者：（持续显著的呼吸困难、血流动力学不稳、严重心律失常、ACS引起的AHF）需要插管（或已插管）出现低灌注的症状/体征 SpO290%（尽管已给氧）呼吸时动用辅助呼吸肌，RR25/min 心率40 或 130 bpm，SBP90 mmHg33
19、AHFAHF不同阶段的治疗目标中期目标中期目标（住院）：（住院）：确定病因与合并症确定病因与合并症逐步调整治疗方案，控制逐步调整治疗方案，控制症状和充血状态，优化血症状和充血状态，优化血压压开始并根据病情逐步调整开始并根据病情逐步调整药物治疗药物治疗恰当患者选用医疗仪器治恰当患者选用医疗仪器治疗疗即刻目标即刻目标（ED/ICU/CCUED/ICU/CCU）：）：改善血流动力学和器官改善血流动力学和器官灌注灌注恢复氧合恢复氧合缓解症状缓解症状限制心脏和肾损伤限制心脏和肾损伤预防血栓栓塞预防血栓栓塞尽量缩短尽量缩短ICUICU停留时间停留时间出院前和长期管理：出院前和长期管理：制定周密计划，提供制定周密计划，提供a.a.制定药物治疗监测和调制定药物治疗监测和调整的计划表整的计划表b.b.审查仪器治疗的需要和审查仪器治疗的需要和时机时机c.c.由谁及何时随访患者由谁及何时随访患者 参加疾病管理程序、培训、参加疾病管理程序、培训、改变生活方式改变生活方式预防较早地再入院预防较早地再入院改善症状、改善症状、QolQol和存活率和存活率
