1、快速进展性痴呆快速进展性痴呆（或认知功能障碍）（或认知功能障碍）u痴呆是一种以认知功能损害为核心症状的获得性智能障碍综合征，其严重程度足以干扰日常生活能力或社会职业能力。u快速进展性痴呆（RPD）是指一类急性或者亚急性起病，在数天、数周或数月内迅速进展的痴呆综合症。u可能存在可以逆转的原因。概述概述ANN Neurol.2008 July；64（1）：97-108病因多样性病因多样性Midnights原则M-metablismI-inflammationD-degenerationN-neoplasmI-infectionG-glandH-hereditaryT-toxicationS-str
2、oke（Wernicke脑病、VtimB12缺乏）（血管炎，自身免疫疾病）（FTD,DLB,CBD）(PCNSL,胶质瘤，转移瘤)（克雅氏病，HIV,病脑，梅毒等）（桥本脑病，严重甲减）（酒精，药物中毒）（关键部位的脑梗死、静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘）RPD病因学u克雅病（CreutzfeldtJakob disease，CJD）为人类最常见的一种朊蛋白病。包括：散发型（sCJD）(85-90%)，家族遗传型（genetic CJD）(5-15%)，医源型（aquired CJD）(1%)，变异型（vCJD）。克雅病克雅病uCJD呈世界范围发病，据统计在50多个国家发现本病，迄今为止已报告20
3、00多例。u本病在世界范围内的发病率是1-2/百万/年uCJD发生率的年龄曲线是35岁开始上升，50岁为高峰，而后急剧下降。起病后数月至1年内死亡。流行病学u CJD是一种可传染性的海绵状脑病，是导致RPD的主要病因之一。u 病理：神经细胞海绵样变性和朊蛋白沉积。u临床：快速进展性痴呆，伴或不伴肌阵挛，小脑症状，椎体系和锥体外系症状，无动缄默、视觉障碍。u 辅助检查：脑电图、头颅影像学，脑脊液，14-3-3蛋白。u 确诊：脑活检或者尸检。克雅氏病Direct ContactAbnormal PrionProteinNormal PrionProteins病理生理学Prion protein c
4、ontact recruits normal protein into abnormal conformations.u进行性痴呆进行性痴呆u肌阵挛肌阵挛u视觉或小脑障碍视觉或小脑障碍u锥体锥体/锥体外系功能异常锥体外系功能异常u运动不能性哑症运动不能性哑症临床表现临床表现u60-80%的病例出现特征性的0.5-2 Hz的双相/三相周期性复合波脑电图脑电图MRI上局限于皮质灰质（称为带状征）和（或）深部核团（纹状体和丘脑）的弥散首先结果对克-雅病是敏感和特异的。N Engl J Med 2012；366：836-42CJD影像学表现DWI比T2WI和FLAIR更加敏感Chin Med J 20
5、06；119（15）：1242-1247CJD影像学表现V-CJD的影像学表现曲棍球征和丘脑枕Ann Neurol 2008；64：97-108病理学normal brain(left side)and CJD brain(right side).可疑病人可疑病人临床表现临床表现脑电图脑电图影象学检测影象学检测实验室检测实验室检测疑似诊断疑似诊断疑似诊断疑似诊断脑组织脑组织脑组织脑组织脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液血液血液PrP-res蛋白蛋白 病理学病理学14-3-3蛋白蛋白Tau蛋白蛋白PRPN 基因基因Western blotHE染色染色Western blotPCR/酶切酶切/免疫组化免疫组
6、化序列分析序列分析确诊诊断确诊诊断确诊诊断确诊诊断临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断家族性家族性家族性家族性 CJDCJD临床表现临床表现脑电图脑电图影象学检测影象学检测实验室检测实验室检测疑似诊断疑似诊断疑似诊断疑似诊断脑组织脑组织脑组织脑组织脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液血液血液PrP-res蛋白蛋白 病理学病理学14-3-3蛋白蛋白蛋白蛋白PRPN 基因基因Western blotHE染色染色Western blotPCR/酶切酶切/免疫组化免疫组化序列分析序列分析确诊诊断确诊诊断确诊诊断确诊诊断临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断家族性家族性家族性家族性 CJDCJD当诊断CJD的可能性在20%-
7、90%之间时，14-3-3蛋白的检测是非常有用的，当临床医生怀疑CJD诊断的可能性，极低或者极高时，14-3-3蛋白检测就不再有用了。CJD脑脊液检查14-3-3Neurology,2012,79(6)CJD脑脊液检查Tau蛋白u较多研究已经证实，脑脊液中较多研究已经证实，脑脊液中A42A42、总、总tautau蛋白（蛋白（T-tauT-tau）和）和P-tauP-tau等是等是ADAD诊断的重要生物标志物，其检测有助于诊断的重要生物标志物，其检测有助于ADAD与肿瘤、脑炎等相鉴别，并在一定程度上有助于鉴别与肿瘤、脑炎等相鉴别，并在一定程度上有助于鉴别ADAD与其他类型痴呆，也是预测轻度认知功
8、能障碍（与其他类型痴呆，也是预测轻度认知功能障碍（mild mild cognitiveimpairmentcognitiveimpairment，MCIMCI）向）向ADAD转化的重要生物标志物转化的重要生物标志物。u克雅病（克雅病（Creutzfeldt-JakobdiseaseCreutzfeldt-Jakobdisease，CJDCJD）患者脑脊液）患者脑脊液T-tauT-tau含量常明显高于含量常明显高于ADAD，敏感度和特异度分别为，敏感度和特异度分别为93%93%和和90%-100%90%-100%，脑脊液，脑脊液T-tauT-tau极度升高多提示极度升高多提示CJDCJD的可能
9、性。的可能性。CJD脑脊液检查p 目前沿用的仍然是1998年WHO建议的诊断标准。p 没有提及头颅影像学的证据，而弥散加权成像对诊断CJD的敏感性92.3%，特异性达95%。DWI比脑电图和14-3-3蛋白更早发现异常。p 14-3-3蛋白的价值很大程度上取决于临床医生对于患者CJD可能性的判断。pCJD患者脑脊液T-tau含量常明显高于AD，敏感度和特异度分别为93%和90%-100%，脑脊液T-tau极度升高多提示CJD的可能性。p 脑电图特异性较高，但是不够敏感。CJD诊断标准散 发 型 CJD 确诊 1.具有典型/标准的神经病理学改变；2.蛋白酶抗性PrP。诊断标准诊断标准诊断标准1.
10、进行性痴呆2.典型的脑电图改变3.和/或脑脊液14-3-3蛋白阳性，4.以及至少具有以下4种临床表现中的两种：（1）肌阵挛（2）视觉或小脑障碍（3）锥体/锥体外系功能异常（4）无动性缄默5.以及临床病程短于2年。临床诊断-sCJD诊断标准 1.进行性痴呆 2.以及至少具有以下4种临床表现中的2种:（1）肌阵挛 （2）视觉或小脑障碍 （3）锥体/锥体外系功能异常 （4）无动性缄默 3.以及临床病程短于2年。疑似诊断疑似诊断-sCJD所有诊断应排除其他痴呆相关疾病诊断标准在散发型CJD诊断的基础上具有:（1）有医源性感染的证据。医源型CJD诊断标准确立诊断或临床诊断CJD病人：具有一级亲属中的肯定
11、或可疑的CJD病人，和/或本病特异的PrP基因突变。遗传型CJD诊断标准Midnights原则M-metablismI-inflammationD-degenerationN-neoplasmI-infectionG-glandH-hereditaryT-toxicationS-stroke（Wernicke脑病、VtimB12缺乏）（血管炎，自身免疫疾病）（FTD,DLB,CBD）(PCNSL,胶质瘤，转移瘤)（克雅氏病，HIV，病脑，梅毒等）（桥本脑病，严重甲减）（酒精，药物中毒）（关键部位的脑梗死、静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘）RPD的鉴别诊断p 维生素B1缺乏导致的急性神经精神综合征，典
12、型的三联征是：眼肌麻痹/眼球震颤、精神异常、共济失调，三者同时出现仅16%。p MR是目前最有价值的诊断方法，敏感性53%，但是特异性高达93%。p Korsakoff综合征常继发或伴随于WD，表现为迅速的记忆丧失而出现虚构症状。p多见于肿瘤患者、外科手术禁食患者、长期饮酒患者、极度营养不良患者。Wernicke-Korsakoff综合征 29岁女性，胰腺炎合并囊肿引流术后出现烦躁，嗜睡，心动过速，MR:双侧丘脑内侧，下丘脑，乳头体，中脑导水管周围灰质，第四脑室底部和小脑中线出现异常信号。经过三天的维生素B1治疗后症状消失。Wernicke-Korsakoff综合征p 500mg维生素B1+1
13、00ml生理盐水，静滴三十分钟以上：一天三次，连续使用三天。（少数人可能对静脉滴注过敏，可0.2 im q12h）。p 如果有效，改为每天250mg肌注/静注，维持3-5天。p 如果无效，停用维生素B1针。GianPietro Sechi，Lancet Neurol 2007;6:442-55治疗 Inj.Inj.Vit B1 0.1.Vit B1 0.1.im.im.Qd.Qd.预防一位长期大量饮酒的男性，因为意识模糊到医院，输注葡萄糖后陷入昏迷，3天后死亡。Wernicke-Korsakoff综合征u 桥本脑病是一种少见的与自身免疫性甲状腺疾病相关的脑病。u 诊断标准必须：1.表现为认知功
14、能受损或神经精神症状的脑病，2.抗甲状腺球蛋白抗体升高，3.实验室及影像学检查可除外感染性、中毒性、代谢性、肿瘤性及副肿瘤性病因所致。桥本脑病p 反复卒中发作伴轻度认知功能损害的血管型，如一过性神经功能缺损、失语、癫痫或急性意识障碍p 以痴呆和精神症状为主的持续进展型p 桥本脑病的MR表现相差很大，可表现为局部缺血、脱髓鞘、血管性水肿及萎缩，敏感性近50%。p 激素治疗有效。桥本脑病 发热、反复抽搐五个月，记忆力下降伴头痛三天。五个月前抽搐发作后的MR 中华临床医师杂志2012年 桥本脑病入院时入院后两周 伴随着颅内病灶的增加，患者认知障碍迅速加重桥本脑病u 由病毒、肿瘤和自身免疫等引起的常发
15、生于海马回，扣带回与额叶眶面等边缘系统的炎症u 本病的特征性症状是进行性痴呆及情感障碍。u 自身抗体介导边缘叶脑炎在中颞叶、海马、扣带回，大多数为双侧对称性受累，少数为单侧。长T1，稍长T2信号，FLAIR可以更好的显示病灶。边缘叶脑炎一名有记忆障碍，痛性肌痉挛和反射亢进的60岁女性，确定为浸润性导管癌，抗双载蛋白抗体 N Engl J Med 2012：367：851-61u 维生素B12缺乏引起的神经系统损害半数为脊髓和周围神经病变，4%-11%表现为抑郁和精神症状，有小部分痴呆进展迅速。u 目前临床用的ELISA方法测量血VitB12可能出现假性增高现象。原因是有些巨幼贫患者血清中含有大
16、量的内因子封闭抗体。硬脑膜动静脉瘘血管性疾病患者 女，72岁，无明显诱因出现反虚迟钝、表情淡漠、少言、少动1个月，并逐渐加重。体检：表情淡漠，情绪低落，言语不自主，应答切题，双下肢平抬不能持久，双侧足背中度水肿。p 69岁男性患者，个体生意者p 言语减少三个月，记忆力，智能减退20余天p 3个月前逐渐出现言语减少，20天前家属发现患者，言语减少较前更加明显，说话声量减小，远期、近期记忆力下降，回答问题时答非所问，上厕所时不关门，不关窗，一周前出现尿床，尿裤子，大便拉裤子情况，上厕所需提醒，出门认不出回家的路。pMMSE10分血管性疾病大脑深静脉血栓p 体检，生命体征正常，四肢肌力五级，双上肢肌
17、张力略增加，双侧掌心下颌反射阳性，双侧病理征阳性。共济运动深浅感觉未见明显异常。p 辅助检查：血常规正常，甲功五项正常，叶酸、维生素B12稍低，D二聚体538ng/L。大脑深静脉血栓 影像学：MRI双侧丘脑异常信号，Flair高信号。直窦大脑大静脉条索征。MRV显示：大脑大静脉、直窦未见显影。74岁男性，一年以来进展性智能障碍，CT可见不同时期，不同部位的出血，伴有进展性的白质损害脑淀粉样血管病 脑淀粉样血管病（CAA）可以合并多种形式的颅内损伤，如微出血，脑叶出血，梗死，白质损害等：其中进展性的白质损伤可以迅速导致认知功能恶化。而激素治疗有可能延缓或阻止这种快速的衰退。CAA-Related inflammation：A Treatable Cause of Rapidly-Progressive DementiaMidnights原则M-metablismI-inflammationD-degenerationN-neoplasmI-infectionG-glandH-hereditaryT-toxicationS-stroke（Wernicke脑病、VtimB12缺乏）（血管炎，自身免疫疾病）（FTD,DLB,CBD）(PCNSL,胶质瘤，转移瘤)（克雅氏病，HIV等）（桥本脑病，严重甲减）（酒精，药物中毒）（关键部位的脑梗死、静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘）RPD的鉴别诊断
