1、北京大学第一医院北京大学第一医院 丁文惠丁文惠lST抬高的心肌梗死抬高的心肌梗死(STEMI)l非非ST抬高的心肌梗死抬高的心肌梗死(NSTEMI)l不稳定心绞痛不稳定心绞痛(UA)l猝死猝死(Suden Daid)l急性冠脉综合征急性冠脉综合征(UAP)的早期危险分的早期危险分层层 用于急诊室、监护室和心脏病房的胸痛患者用于急诊室、监护室和心脏病房的胸痛患者 l非创伤性危险分层非创伤性危险分层 用于病情已稳定或早期危险分层中的低危患者，用于病情已稳定或早期危险分层中的低危患者，行行UCG、核同位素动态心肌灌注显像或药物激、核同位素动态心肌灌注显像或药物激发实验，踏车实验进行危险分层发实验，踏
2、车实验进行危险分层 l高危的高危的ACS患者特征患者特征l中危的中危的ACS患者特征患者特征 l低危低危ACS患者的特征患者的特征 l病史：缺血性胸痛症状加重病史：缺血性胸痛症状加重48小时小时l胸痛特点：进行性胸痛并且持续大于胸痛特点：进行性胸痛并且持续大于20分钟分钟l体检所见：肺水肿；体检所见：肺水肿；S3或新出现肺内啰音；新或新出现肺内啰音；新出现二尖瓣反流性杂音；低血压；心动过缓；出现二尖瓣反流性杂音；低血压；心动过缓；心动过速；年龄心动过速；年龄75岁岁l心电图：休息胸痛伴一过性心电图：休息胸痛伴一过性ST段压低段压低0.05mv；新出现束支阻滞或持续性室性心动过速新出现束支阻滞或
3、持续性室性心动过速l心脏标志物：增高（心脏标志物：增高（TnT或或TnI0.1ng/ml）l病史：有心机梗死、外周血管或脑血管病史或病史：有心机梗死、外周血管或脑血管病史或冠脉搭桥史，服用阿斯匹林冠脉搭桥史，服用阿斯匹林l胸痛特点：胸痛特点：(1)静息胸痛持续静息胸痛持续20分钟，就诊时分钟，就诊时已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能；已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能；(2)静静息胸痛持续息胸痛持续70岁，无阳性体征岁，无阳性体征l心电图：心电图：T波倒置波倒置0.2mv，病理性，病理性Q波波l心脏标志物：轻度增高心脏标志物：轻度增高(TnT0.01但但20分钟的静息胸痛但有中或高度分钟的静息
4、胸痛但有中或高度冠心病可能冠心病可能l体检所见：无阳性体征体检所见：无阳性体征l心电图：正常或胸痛发作时无变化心电图：正常或胸痛发作时无变化l心脏标志物：不增高心脏标志物：不增高 用于病情已稳定或早期危险分层中的低危患者，行用于病情已稳定或早期危险分层中的低危患者，行UCG、核同位素动态心肌灌注显像或药物激发实验，、核同位素动态心肌灌注显像或药物激发实验，踏车实验进行危险分层踏车实验进行危险分层 l高危特征高危特征(年死亡率年死亡率3%)l中危特征中危特征(年死亡率年死亡率1-3%)l低危特征低危特征(年死亡率年死亡率1%)l严重的左心功能不全严重的左心功能不全(静息或运动静息或运动LVEF3
5、5%)l踏车评分为踏车评分为-11分分l激发实验诱发大范围心肌灌注缺损区激发实验诱发大范围心肌灌注缺损区l激发实验诱发多部位心肌灌注缺损区激发实验诱发多部位心肌灌注缺损区l大范围、固定心肌灌注缺损伴有左室扩大或肺的摄取同位素增多大范围、固定心肌灌注缺损伴有左室扩大或肺的摄取同位素增多l激发实验诱发中度的心肌灌注缺损或肺的摄取同位素增多激发实验诱发中度的心肌灌注缺损或肺的摄取同位素增多l低剂量多巴酚丁胺低剂量多巴酚丁胺(10ug/kg/min)或心率或心率3%）l轻或中度的左室功能不全轻或中度的左室功能不全(静息静息LVEF35%-49%)l踏车评分大于踏车评分大于-11分小于分小于5分分l激发
6、实验诱发中度心肌灌注缺损伴左室扩大或肺摄取增加激发实验诱发中度心肌灌注缺损伴左室扩大或肺摄取增加l超声仅在高剂量多巴酚丁胺时室壁节段运动不良超声仅在高剂量多巴酚丁胺时室壁节段运动不良2个节段个节段l（年死亡率（年死亡率1-3%）l踏车评分踏车评分5分分l静息或激发心肌灌注正常或小范围心肌灌注缺损静息或激发心肌灌注正常或小范围心肌灌注缺损l超声时室壁运动正常或静息时室壁运动无变化而超声时室壁运动正常或静息时室壁运动无变化而 在激发期间室壁运动异常在激发期间室壁运动异常l（年死亡率（年死亡率1%）l对于对于ST抬高的抬高的AMI需要在发病后数分钟至数小需要在发病后数分钟至数小时内开通血管，使缺血的
7、心肌获得再灌注；时内开通血管，使缺血的心肌获得再灌注；l对于对于UA和和non-STEAMI治疗的目标是使其活治疗的目标是使其活动的血栓在数小时或数天内稳定或不活动。动的血栓在数小时或数天内稳定或不活动。l在在稳定的几个月至几年内稳定的几个月至几年内的治疗目标是治愈病的治疗目标是治愈病变，措施包括降脂降压治疗糖尿病戒烟，从而变，措施包括降脂降压治疗糖尿病戒烟，从而防止斑块破裂。防止斑块破裂。l抗血小板治疗抗血小板治疗 l抗凝治疗抗凝治疗 l抗缺血药物的应用抗缺血药物的应用 l介入治疗介入治疗 斑块破裂斑块破裂/血管受损血管受损 内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露 血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 噻
8、氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷 ADP肾上腺素肾上腺素胶原胶原凝血酶凝血酶 TXA2 ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 ASP 环氧化酶环氧化酶抑制剂抑制剂 血小板活化血小板活化（GPb/a受体处于受体处于与纤维蛋白原结合状态）与纤维蛋白原结合状态）整合素整合素替洛非班替洛非班阿昔单抗阿昔单抗 GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 ASP通过抑制通过抑制TXA2合成而抑制合成而抑制TXA2诱导血小板聚集，尽管诱导血小板聚集，尽管起作用有限。已证明可降低动脉血栓危险起作用有限。已证明可降低动脉血栓危险 MI、SA、UA脑卒中、脑卒中、TIA周围血管疾病周围血管疾病 降低心血管事件和死亡的风险降低心血管事件和
9、死亡的风险（相对危险下降（相对危险下降35%39%）4个个UA临床试验（临床试验（n=2500），），ASP751200mg/d，MI和死亡（和死亡（6个月较安慰剂）下降个月较安慰剂）下降50%（p0.01）关于关于Asp的剂量：的剂量：l75mg/d数天才达到最合适的环氧化酶抑制作数天才达到最合适的环氧化酶抑制作用用l150300mg/d（负荷量、嚼服），快速起效（负荷量、嚼服），快速起效l75100mg/d推荐剂量推荐剂量lASP抑制血小板功能相对较弱，引起呕血和黑抑制血小板功能相对较弱，引起呕血和黑便较安慰剂多便较安慰剂多1.52倍。倍。塞氯吡啶塞氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷 抑制抑制ADP受
10、体诱导的纤维蛋白原和受体诱导的纤维蛋白原和血小板血小板GPb/a受体的结合受体的结合 抑制血小板聚集作用大于抑制血小板聚集作用大于ASP，4872小时起效，小时起效，停药一周作用消失。停药一周作用消失。塞氯吡啶用量为塞氯吡啶用量为250mg,bid，维持量，维持量:250mg QdGATS、TASS等临床试验共等临床试验共6000余例的结果证余例的结果证明于安慰剂相比，塞氯吡啶显著降低心脑血管明于安慰剂相比，塞氯吡啶显著降低心脑血管血栓危险较血栓危险较ASP有微弱优势。有微弱优势。一组一组652例例UA和和nonQMI临床试验，入院临床试验，入院48小小时随即入塞氯吡啶（时随即入塞氯吡啶（25
11、0mg,bid）及对照组治）及对照组治疗疗15天，结果：天，结果：6个月塞氯吡啶使心血管死亡个月塞氯吡啶使心血管死亡和非致命性和非致命性MI从从13.6%下降至下降至7.3%(p0.01)l不良反应为：不良反应为：皮疹、腹泻（皮疹、腹泻（20%）连续使用连续使用2周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（2%）血栓性血小板减少性指紫癜（血栓性血小板减少性指紫癜（TPP），未经治疗的），未经治疗的TPP病人病人有有50%死亡，经积极治疗者也有死亡，经积极治疗者也有25%死亡死亡一般不常规用于一般不常规用于ACS的病人。的病人。l氯吡格雷为一种新型的氯吡格雷为一种
12、新型的ADP受体拮抗剂，起效受体拮抗剂，起效快，口服后快，口服后2小时即开始起作效，一次口服负小时即开始起作效，一次口服负荷量荷量300mg后后3小时可抑制血小板聚集小时可抑制血小板聚集70%，口服吸收迅速，不受食物和致酸剂的影响。口服吸收迅速，不受食物和致酸剂的影响。lCAPRIE试验试验在在19185例有症状外周血管例有症状外周血管病变、新近发生缺血性脑卒中或病变、新近发生缺血性脑卒中或MI的患的患者，口服氯吡格雷者，口服氯吡格雷75mg/日较阿司匹林日较阿司匹林325mg/日，每日多减少终点事件日，每日多减少终点事件26%，减少心肌梗死相对危险减少心肌梗死相对危险19.2%,减少心血减少
13、心血管死亡相对危险管死亡相对危险7.6%,且粒细胞减少症发且粒细胞减少症发生率与阿斯匹林无差别生率与阿斯匹林无差别,胃肠出血付作用胃肠出血付作用较阿司匹林少较阿司匹林少,胃肠耐受性好。胃肠耐受性好。l CURE研究研究是对不稳定心绞痛或非是对不稳定心绞痛或非Q波心肌梗波心肌梗死患者应用随机双盲对照临床实验的方法，比死患者应用随机双盲对照临床实验的方法，比较了氯吡格雷较了氯吡格雷300mg负荷量，此后负荷量，此后75mg/日加日加标准剂量的阿斯匹林标准剂量的阿斯匹林75325mg/日与标准剂量日与标准剂量的阿斯匹林的阿斯匹林75325mg/日对心血管死亡、心肌日对心血管死亡、心肌梗死、卒中、或顽
14、固性缺血主要终点的影响。梗死、卒中、或顽固性缺血主要终点的影响。结果结果12个月时主要终点的相对危险在氯吡格雷个月时主要终点的相对危险在氯吡格雷加阿斯匹林较阿斯匹林组降低加阿斯匹林较阿斯匹林组降低20%，并且获益，并且获益在用药后数小时即可出现，在用药后数小时即可出现，12月内持续增加，月内持续增加，重要出血的发生率两组无显著差别。重要出血的发生率两组无显著差别。l在在CURE研究研究中接受中接受PCI患者，在包括阿患者，在包括阿斯匹林在内的标准治疗基础上应用氯吡斯匹林在内的标准治疗基础上应用氯吡格雷格雷12个月可使心血管死亡和心肌梗死个月可使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低联合终点相
15、对危险降低31%。根据这些。根据这些研究结果，对于研究结果，对于ACS患者无论是否行患者无论是否行PCI可在阿司匹林等的标准基础上加用氯吡可在阿司匹林等的标准基础上加用氯吡格雷，并长期服用格雷，并长期服用12个月，对于阿司匹个月，对于阿司匹林抵抗的患者或阿司匹林过敏而禁忌患林抵抗的患者或阿司匹林过敏而禁忌患者，氯吡格雷优选于噻氯匹定。者，氯吡格雷优选于噻氯匹定。l氯吡格雷耐受性好，较塞氯吡啶安全。氯吡格雷耐受性好，较塞氯吡啶安全。总胃肠不良反应（腹痛、消化不良、胃总胃肠不良反应（腹痛、消化不良、胃炎和便秘）明显低于炎和便秘）明显低于ASP，但腹泻较多，但腹泻较多见。血液系统：严重粒细胞减少，在
16、障见。血液系统：严重粒细胞减少，在障性贫血，严重血小板减少均少见。严重性贫血，严重血小板减少均少见。严重出血发生率出血发生率1.4%。氯吡格雷总的耐受性。氯吡格雷总的耐受性与与ASP相当。相当。lGPb/a拮抗剂与纤维蛋白原竞争性结拮抗剂与纤维蛋白原竞争性结合合GPb/a受体受体干扰血小板聚集，和干扰血小板聚集，和纤维蛋白的结合纤维蛋白的结合,具有更强抗血小板作用，具有更强抗血小板作用，减少减少MI、卒中、心血管死亡更有效。、卒中、心血管死亡更有效。l目前主要有三种制剂：目前主要有三种制剂：阿昔单抗（阿昔单抗（Abctximab又称又称ReoPro）是单克隆抗体，）是单克隆抗体，与受体有高度亲
17、和力，血浆半衰期与受体有高度亲和力，血浆半衰期1分钟，生物半分钟，生物半衰期可达数天，应用时需输注衰期可达数天，应用时需输注1224小时，停药后小时，停药后血小板抑制的递减作用慢。血小板抑制的递减作用慢。整合素（整合素（eptifibatide，Integrelin）为肽类化合物，）为肽类化合物，血浆半衰期和生半物衰期均短为血浆半衰期和生半物衰期均短为1.5小时。需输注小时。需输注2072小时；小时；替罗非班（替罗非班（tirobiban）为非肽类化合物，血浆半衰）为非肽类化合物，血浆半衰期和生半物衰期亦短为期和生半物衰期亦短为1.5小时，需输注小时，需输注3696小时。小时。l在在ACS接受
18、接受PCI的患者应用的患者应用GPb/a受体拮抗受体拮抗剂的临床实验结果均显示，减少了剂的临床实验结果均显示，减少了30天死亡和天死亡和心肌梗死的发生率。心肌梗死的发生率。l仅有两个实验（仅有两个实验（PRISM-PLUS,PURSUIT）表）表明，明，GPb/a受体拮抗剂替罗非班、整合素与受体拮抗剂替罗非班、整合素与阿斯匹林肝素合用，对内科治疗和接受阿斯匹林肝素合用，对内科治疗和接受PCI的的ACS患者均可降低患者均可降低30天死亡和心肌梗死发生率。天死亡和心肌梗死发生率。其它临床实验则为能显示出有益作用。其它临床实验则为能显示出有益作用。l临床研究已证明口服临床研究已证明口服GPb/a受体
19、拮抗对受体拮抗对ACS患者无益。患者无益。lACS应用应用GPb/a受体拮抗剂的适应症为：受体拮抗剂的适应症为：常规药物治疗无效者及接受常规药物治疗无效者及接受PCI者；者；发病发病24小时内行小时内行PCI的患者。的患者。抗凝剂抗凝剂抑制凝血酶生成和抑制凝血酶生成和/或活性或活性凝血酶作用的底凝血酶作用的底物（如纤维蛋白原）物（如纤维蛋白原）抗血栓作用。抗血栓作用。l最常用的抗凝血药物：最常用的抗凝血药物：间接凝血酶抑制剂（抗凝血酶间接凝血酶抑制剂（抗凝血酶依赖性）：依赖性）：肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素Vitamin K依赖性抗凝剂：依赖性抗凝剂：双香豆素类，如华法令。双香豆素类，如华
20、法令。去纤维蛋白原制剂：去纤维蛋白原制剂：去纤酶去纤酶 灭活血浆中凝血因子灭活血浆中凝血因子a 肝素肝素+AT特异性结合特异性结合 AT构型改变构型改变 活性中心暴露活性中心暴露 促血管内皮释放促血管内皮释放TPA 抗血栓抗血栓 l肝素在肝素在ACS中的作用：中的作用：1353例例ACS荟萃分析显示：静脉肝素荟萃分析显示：静脉肝素+ASP与单用与单用ASP比较，治疗期间死亡或比较，治疗期间死亡或MI24%（7.9%vs 10.4%）l静脉普通肝素用法及用量：静脉普通肝素用法及用量：一般为首次一般为首次5000u iv，继以约继以约7001000IU/hr ivgtt，6hr 测定一次测定一次A
21、PTT，据，据APTT调整剂量，维持调整剂量，维持APTT为正常的为正常的1.52倍或倍或6080秒。秒。l优点：优点：分子量小（分子量小（40006000），糖单位数目小；），糖单位数目小；抑制因子抑制因子a（凝血酶）的作用弱，抑制因子（凝血酶）的作用弱，抑制因子a作作用强，抗用强，抗a：抗：抗a活性比例高（活性比例高（2：14：1），），生物利用度高；生物利用度高；生物半衰期长，抗凝效果呈明显剂量效应关系；生物半衰期长，抗凝效果呈明显剂量效应关系；对血小板功能影响小，减少出血；对血小板功能影响小，减少出血；每日皮下注射每日皮下注射12次，不须实验室监测，可由患者次，不须实验室监测，可由患者
22、在家里使用在家里使用 l低分子肝素与安慰剂的比较：低分子肝素与安慰剂的比较：FRISC和和FRISC比较低分子肝素与安慰比较低分子肝素与安慰剂证明：急性冠脉病变，剂证明：急性冠脉病变，ASP+低分子肝素低分子肝素明显减少心脏事件发生。明显减少心脏事件发生。l低分子肝素与普通肝素的比较：低分子肝素与普通肝素的比较：ESSENCE（克塞）和（克塞）和TIMI-B（克塞）试验均（克塞）试验均显示：皮下注射显示：皮下注射enoxaparin与普通肝素比较明显减与普通肝素比较明显减少主要心脏事件发生。少主要心脏事件发生。FRIC（法安明）和法安明）和FRAXS（速碧凝）两试验中性（速碧凝）两试验中性结果
23、。结果。以上结果显示：低分子肝素在疗效和安全性方以上结果显示：低分子肝素在疗效和安全性方面至少与静脉普通肝素相当或优于普通肝素；面至少与静脉普通肝素相当或优于普通肝素；延长用药时间无益，出血增加。延长用药时间无益，出血增加。ESSENCE试试验显示验显示1周即可，对于顽固性周即可，对于顽固性UA不能及时或无不能及时或无条件干预治疗可超过一周；高危条件干预治疗可超过一周；高危ACS患者低分患者低分子肝素获益最大。子肝素获益最大。鉴于低分子肝素应用不需要设备检测，出血并鉴于低分子肝素应用不需要设备检测，出血并发症下降，心脏事件发生下降，因此不一定增发症下降，心脏事件发生下降，因此不一定增加费用。加
24、费用。双香豆素类抗凝剂通过肝脏的环氧化还原酶干扰双香豆素类抗凝剂通过肝脏的环氧化还原酶干扰Vitamin K依赖性凝血因子依赖性凝血因子、的转化，的转化，使其无法活化而达到抗凝血目的。使其无法活化而达到抗凝血目的。起效较慢，可作为对抗血小板制剂禁忌的替代治疗起效较慢，可作为对抗血小板制剂禁忌的替代治疗 OASIS-2试验显示中强度华法令抗凝（试验显示中强度华法令抗凝（INR22.5），），抗凝效果优于抗凝效果优于ASP l抗缺血药物包括抗缺血药物包括硝酸酯类硝酸酯类-受体阻滞剂受体阻滞剂CCB 作用机制：作用机制：扩张冠脉扩张冠脉改善心内膜下血流改善心内膜下血流外源性提供外源性提供NO扩张冠状
25、动脉扩张冠状动脉 扩张静脉扩张静脉降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 用法：用法：对于对于ACS患者为尽快控制患者为尽快控制AP症状，应静脉滴注症状，应静脉滴注硝酸甘油或二硝酸异山梨醇酯。硝酸甘油或二硝酸异山梨醇酯。初始剂量应由初始剂量应由10mug/min开始，每开始，每510分钟增加分钟增加10mug/min直至直至AP症状缓解；症状缓解；应避免血压下降（应避免血压下降（SBP降至降至90mmhg以下），以下），急性期可急性期可24小时持续静点小时持续静点 l 用法：用法：l 当当AP症状消失症状消失24小时候可改用口服制剂，包括：小时候可改用口服制剂，包括：硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯10mg
26、 tidqid （消心痛）（消心痛）半衰期半衰期45分钟，持续分钟，持续24小时小时l 5单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯20mg bid，l （长效新痛治、丽珠欣乐）（长效新痛治、丽珠欣乐）半衰期半衰期45小时，持续小时，持续8小时小时 l 5单硝酸异山梨醇酯控释剂单硝酸异山梨醇酯控释剂 40mgQd，（长效异乐定（长效异乐定50mg，德脉宁，德脉宁）持续持续18小时小时ll为避免硝酸酯耐药，需每天有为避免硝酸酯耐药，需每天有68小时的洗脱期小时的洗脱期目前尚无随机安慰剂对照试验的资料证明目前尚无随机安慰剂对照试验的资料证明硝酸酯类可降低硝酸酯类可降低UA的心脏事件和死亡率。的心脏事件和死亡
27、率。l作用机制作用机制降低血压、心率、心肌收缩力降低血压、心率、心肌收缩力心肌耗氧量心肌耗氧量降低室颤阈降低室颤阈减少室性心律失常减少室性心律失常降低斑块机械应力降低斑块机械应力防止斑块破裂防止斑块破裂用法：用法：阿替洛尔阿替洛尔从从6.25mg，bid 开始逐渐加量。开始逐渐加量。（氨酰心安）（氨酰心安）常用剂量常用剂量25100mg/d美托洛尔美托洛尔 从从2550mg，tid开始逐渐增加剂量。开始逐渐增加剂量。（美多心安，（美多心安，Betaloc）常用剂量常用剂量150300mg/d 比索洛尔比索洛尔从从2.5mg开始逐渐增加剂量。开始逐渐增加剂量。（康可、博苏）（康可、博苏）常用剂量
28、常用剂量510mg/d 应当注意：应当注意：-受体阻滞剂个体差异较大，应从小剂量开始逐渐受体阻滞剂个体差异较大，应从小剂量开始逐渐增加剂量直至心率在休息状态下不低于增加剂量直至心率在休息状态下不低于56次次/分，分，并达到并达到AP症状控制满意为止。症状控制满意为止。不应用于病窦、不应用于病窦、A-VB、低血压、心功能不良者。、低血压、心功能不良者。许多临床试验表明：许多临床试验表明：-受体阻滞剂降低了受体阻滞剂降低了ACS的心的心脏事件和死亡率。脏事件和死亡率。作用机制：作用机制：降低血压减慢心率抑制心肌收缩降低血压减慢心率抑制心肌收缩降低心肌耗氧降低心肌耗氧量量 扩张冠脉扩张冠脉增加心内膜
29、下血流增加心内膜下血流 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 CCB包括：包括：二氢吡啶类二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、尼卡地（硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平），较强血管选择性，外周血管扩张和反射性平），较强血管选择性，外周血管扩张和反射性交感兴奋交感兴奋非二氢吡啶类非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米）更多负性（地尔硫卓、维拉帕米）更多负性肌力、负性变时作用和减慢房室传导作用。肌力、负性变时作用和减慢房室传导作用。HINT试验由于单独用硝苯地平使试验由于单独用硝苯地平使UA患者患者发生非致命性发生非致命性MI增多而提前终止。增多而提前终止。硝苯地平与硝苯地平与-受体阻滞剂合用时与安慰剂受体阻滞剂合用时与
30、安慰剂比较，比较，MI和死亡率下降。和死亡率下降。以上临床试验表明：以上临床试验表明：CCB治疗治疗UA并不减少并不减少MI发生和死亡率，但能改善发生和死亡率，但能改善AP症状症状 适应症：适应症：用用-受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有AP发作；发作；合并高血压；合并高血压；冠脉痉挛；冠脉痉挛；不能耐受不能耐受-受体阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米受体阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米 用法：用法：硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）1020mg，tidqid,常用量常用量3040mg/d硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg，qd 维持维持24小时恒定血浓度小
31、时恒定血浓度氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜）510mg，qd，半衰期半衰期2536小时小时（PREVENT试验氨氯地平使严重试验氨氯地平使严重AP患者住院和血管重建的危险分别降低患者住院和血管重建的危险分别降低35%；46%）地尔硫卓（硫氮卓酮）地尔硫卓（硫氮卓酮）3060mg，tidqid，常用剂量常用剂量120320mg/d。维拉帕米（异博定）维拉帕米（异博定）4080mg，tidqid，常用量常用量120320mg/d。注意：注意：硝苯地平需与硝苯地平需与-受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用当地尔硫卓需与当地尔硫卓需与-受体阻滞剂合用时，要注意各自的剂量和心率反应；受体阻滞剂合用时，要注意
32、各自的剂量和心率反应；-受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用在应用第尔硫卓与维拉帕米应注意病窦、在应用第尔硫卓与维拉帕米应注意病窦、AVB和心功能不全等禁忌症。和心功能不全等禁忌症。治疗原则治疗原则:(UA/NSTEMI)(1)首选药物强化治疗首选药物强化治疗病情稳定后（推荐稳定期病情稳定后（推荐稳定期23天或稍长）的高天或稍长）的高危患者危患者包括心电图、心脏标志物增高、左心包括心电图、心脏标志物增高、左心功能不全（包括功能不全（包括LVEF1则不可以接受。则不可以接受。Gurwitz分析了因分析了因AMI接受接受tPA治疗治疗271,073 患者，多因素分析发现，高颅内
33、出血的危险性患者，多因素分析发现，高颅内出血的危险性与以下因素有关：高龄、女性、黑种人、收缩与以下因素有关：高龄、女性、黑种人、收缩压压 140 mm Hg、舒张压、舒张压 100 mm Hg、有脑有脑卒中病史、卒中病史、tPA 的使用剂量大于的使用剂量大于1.5 mg/kg和低和低体重。体重。溶栓治疗的溶栓治疗的“早期危险早期危险”，即与对照组相，即与对照组相比，在溶栓治疗的头比，在溶栓治疗的头24小时患者的死亡率增加，小时患者的死亡率增加，特别是高龄患者以及治疗时已发病特别是高龄患者以及治疗时已发病12 小时者。小时者。但这种早期死亡率的增加被一天以后的死亡率但这种早期死亡率的增加被一天以
34、后的死亡率的减少所抵消，最后的减少所抵消，最后35天的死亡率减少天的死亡率减少18(1323)。发生早期危险的机制还不清楚，可能是多发生早期危险的机制还不清楚，可能是多因素的结果，包括：心脏破裂的危险性增加因素的结果，包括：心脏破裂的危险性增加(尤其是老年患者尤其是老年患者)、致命的颅内出血、心肌再、致命的颅内出血、心肌再灌注不充分引起泵功能衰竭和心源性休克以及灌注不充分引起泵功能衰竭和心源性休克以及心肌的再灌注损伤。少见并发症的报道有脾破心肌的再灌注损伤。少见并发症的报道有脾破裂、主动脉夹层以及胆固醇栓塞。裂、主动脉夹层以及胆固醇栓塞。(a)临床净收益：临床净收益：l患者梗死相关血管经溶栓治
35、疗获得开通，死亡率下降、左患者梗死相关血管经溶栓治疗获得开通，死亡率下降、左室功能不良减少、恶性心律失常和严重并发症如室间隔穿室功能不良减少、恶性心律失常和严重并发症如室间隔穿孔和心源性休克减少。许多研究表明，接受溶栓治疗患者孔和心源性休克减少。许多研究表明，接受溶栓治疗患者的的10年的随访，其生存获益好。年的随访，其生存获益好。l对具体患者，临床医生必须认真权衡溶栓治疗的利与弊。对具体患者，临床医生必须认真权衡溶栓治疗的利与弊。对决定是否溶栓治疗犹豫不决，往往是由于担心发生颅内对决定是否溶栓治疗犹豫不决，往往是由于担心发生颅内出或对入选标准不肯定所致。出或对入选标准不肯定所致。l临床医生需评
36、价风险临床医生需评价风险效益，以最小风险获取最大效益效益，以最小风险获取最大效益 (b)不同静脉溶栓剂效果比较：不同静脉溶栓剂效果比较：l对不同静脉溶栓剂的作用还存在相当大的争议。对不同静脉溶栓剂的作用还存在相当大的争议。lGUSTO-I、GISSI2和和ISIS-3的大规模、随机临床研的大规模、随机临床研究结果表明：使用究结果表明：使用tPA类溶栓剂，卒中发生比标准类溶栓剂，卒中发生比标准SK更多，仅非显著性改善了临床净收益即每治疗更多，仅非显著性改善了临床净收益即每治疗1000人人仅可多增加仅可多增加1或或2个受益对象，个受益对象，tPA类溶栓剂的超额危险类溶栓剂的超额危险是明确的：（每治
37、疗是明确的：（每治疗1000人大约可额外发生人大约可额外发生3.30.8个个颅内出血，颅内出血，p0.001。ltPA的超额危险大多发生在溶栓的第的超额危险大多发生在溶栓的第1天左右，天左右，主要与肯定的脑出血发生率增加有关，主要与肯定的脑出血发生率增加有关，tPA引引起的卒中超额危险随年龄和血压水平的增加而起的卒中超额危险随年龄和血压水平的增加而显著升高。显著升高。l用用30天的死亡率和非致命天的死亡率和非致命MI为联合终点来评为联合终点来评价临床净收益，加速给药的价临床净收益，加速给药的 tPA收益略大于链收益略大于链激酶，但没有显著的统计学意义。激酶，但没有显著的统计学意义。tPA和和S
38、K之之间疗效并不存在显著差异，间疗效并不存在显著差异，l从卫生经济学角度上就不支持使用价格更昂贵从卫生经济学角度上就不支持使用价格更昂贵的的tPA。除非已知利肯定大于弊时，应该更加。除非已知利肯定大于弊时，应该更加普遍选择普遍选择150万万U的的SK。l我国医生选用我国医生选用SK较少。原因是担心较少。原因是担心SK导致低导致低血压。事先去处诱发血压。事先去处诱发SK导致低血压的因素，导致低血压的因素，完全可避免低血压发生。即使发生也易纠正，完全可避免低血压发生。即使发生也易纠正，并不影响治疗。并不影响治疗。lGUSTO-III 和和ASSENT-2试验的资料显示：加试验的资料显示：加速给药的
39、速给药的 tPA与与reteplase或或tenecteplase的临床的临床净受益相似。净受益相似。lASSENT-2试验中，非颅内出血的出血并发症试验中，非颅内出血的出血并发症tenecteplase低于低于tPA,可能是可能是tenecteplase 具有具有更高的纤维蛋白特异性。更高的纤维蛋白特异性。l综合这些结果表明，不同溶栓剂之间的临床净综合这些结果表明，不同溶栓剂之间的临床净收益并没有任何显著差异。收益并没有任何显著差异。选择哪一种溶栓方案最好，要根据患者的年龄、发病的选择哪一种溶栓方案最好，要根据患者的年龄、发病的时间、心肌梗塞的部位、病史以及经济状况等来决定。时间、心肌梗塞的
40、部位、病史以及经济状况等来决定。l加速性加速性tPA合并静脉肝素方案对于发病早期、大面积前合并静脉肝素方案对于发病早期、大面积前壁梗塞并且颅内出血低危的患者（如青年、无脑血管病壁梗塞并且颅内出血低危的患者（如青年、无脑血管病及严重高血压史）费用效益比最大。及严重高血压史）费用效益比最大。l对于存活受益小（如下壁心梗）、高龄、有严重高血压对于存活受益小（如下壁心梗）、高龄、有严重高血压且颅内出血危险性较大的患者，链激酶可能是可选择的且颅内出血危险性较大的患者，链激酶可能是可选择的溶栓剂，尤其是考虑费用时。溶栓剂，尤其是考虑费用时。早期溶栓十分重要，心肌梗死发病后越早使用早期溶栓十分重要，心肌梗死
41、发病后越早使用患者得益越大，死亡率越低。晚期溶栓亦得益。患者得益越大，死亡率越低。晚期溶栓亦得益。lFTT协作组综合结果显示：协作组综合结果显示：症状出现症状出现6h之内接受溶栓治疗可使病死率显著下降之内接受溶栓治疗可使病死率显著下降(每治疗每治疗1000人可挽救约人可挽救约30个生命个生命)在在612h之内接受溶栓也同样获益之内接受溶栓也同样获益(每治疗每治疗1000人可人可挽救挽救20个生命个生命)。在在1218h之内接受溶栓治疗仍可能获得某些净效益之内接受溶栓治疗仍可能获得某些净效益(或许每治疗或许每治疗1000人可挽救约人可挽救约10个生命个生命)。每延误每延误1h溶栓对死亡率的疗效损
42、失平均为千分之溶栓对死亡率的疗效损失平均为千分之1.60.6。l发病后持续胸痛与患者的心肌梗塞区域存在侧支循环发病后持续胸痛与患者的心肌梗塞区域存在侧支循环或前向血流有关，是有存活心肌的标志。症状持续存或前向血流有关，是有存活心肌的标志。症状持续存在和在和ECG的的ST段抬高、发病大于段抬高、发病大于12小时也可溶栓治疗。小时也可溶栓治疗。发病大于发病大于12小时的老年患者因心脏破裂的危险性增加，小时的老年患者因心脏破裂的危险性增加，应限制在应限制在65岁以下的持续胸痛，尤其是大面积前壁心岁以下的持续胸痛，尤其是大面积前壁心梗的患者。发病大于梗的患者。发病大于12小时、持续胸痛的老年患者直小时
43、、持续胸痛的老年患者直接接PTCA 优于溶栓治疗。优于溶栓治疗。l无无ST抬高心肌梗塞的溶栓治疗抬高心肌梗塞的溶栓治疗 无效无效 反而反而有害。原因是由于血栓中凝血酶暴露有害。原因是由于血栓中凝血酶暴露血小板聚集、粘附促进血栓形成，加重血小板聚集、粘附促进血栓形成，加重心肌缺血。心肌缺血。抗血小板治疗抗血小板治疗l阿斯匹林：阿斯匹林：单独单独ASP（160mg/d）明显降低）明显降低AMI死亡率。死亡率。SK+ASP，死亡率下降有相加作用，不增加出血。，死亡率下降有相加作用，不增加出血。ASP为所有溶栓药物的联合用药。为所有溶栓药物的联合用药。AMI越早服用越有效，第一剂量过小不能及时起作用，
44、溶栓越早服用越有效，第一剂量过小不能及时起作用，溶栓前前300mg即刻服，溶栓后即刻服，溶栓后160300mg/日。日。抗凝治疗抗凝治疗l肝素肝素溶栓后溶栓后AS硬化斑块表面暴露硬化斑块表面暴露明显致血栓因素明显致血栓因素溶栓后溶栓后血栓内凝血酶释放血栓内凝血酶释放强烈血小板聚集强烈血小板聚集ASP对凝血酶引起的血小板聚集无作用，前对凝血酶引起的血小板聚集无作用，前2448hr内使用内使用HP对防止血栓再形成至关重要对防止血栓再形成至关重要l静脉溶栓治疗的再通率仅为静脉溶栓治疗的再通率仅为6080，其中仅，其中仅5056患者溶栓后冠脉血流达患者溶栓后冠脉血流达TIMI 3级，而且再通后仍有级，
45、而且再通后仍有残余狭窄，而残余狭窄，而TIMI 2级血流虽然达再通标准，但死亡率级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高；下降不明显，再梗死率高；l溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为1520；l有有12的出血并发症；的出血并发症；l存在存在“早期危险早期危险”，即溶栓后头，即溶栓后头24小时死亡率增高；小时死亡率增高；l床旁再灌注判断指标缺乏特异性因而不可靠；床旁再灌注判断指标缺乏特异性因而不可靠；l自静脉给药至血管开通有一定的时间延迟自静脉给药至血管开通有一定的时间延迟(45min)；l左室功能改善的程度有限（左室功能改善的程度有限（EF
46、改善改善12%，局，局部梗死区室壁运动改善部梗死区室壁运动改善1520）；）；l部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。l因此需有其他再灌注策略。因此需有其他再灌注策略。l急诊急诊PCI目前已确定急诊目前已确定急诊PCI是一种重建冠脉灌注的非常有是一种重建冠脉灌注的非常有效的方法，应用导丝和球囊导管穿过含有新鲜血栓效的方法，应用导丝和球囊导管穿过含有新鲜血栓的完全闭塞病变，比穿过长时间闭塞的冠状动脉病的完全闭塞病变，比穿过长时间闭塞的冠状动脉病变技术上要容易得多，适用于变技术上要容易得多，适用于90的的AMI患者。获患者。获得得TIMI 3级血流以达到再
47、灌注目的的比率为级血流以达到再灌注目的的比率为7090%，晚期的冠状动脉造影随访显示，晚期的冠状动脉造影随访显示87%的梗死相的梗死相关血管保持开通。关血管保持开通。根据急性心肌梗死后行根据急性心肌梗死后行PCI的时间及与溶栓治疗的的时间及与溶栓治疗的关系可将关系可将PCI分为：分为：直接直接PCI（primary PCI）、）、补救性补救性PCI(rescue PCI)即刻即刻PCI(immediate PCI)延期延期PCI(deffered PCI)。l直接直接PCI指对未采取溶栓治疗而进行的指对未采取溶栓治疗而进行的PCI。l直接直接PCI再灌注充分再灌注充分(获得较高的获得较高的TI
48、MI 3级血级血流流)、残余狭窄率和再闭塞率低。、残余狭窄率和再闭塞率低。l它的重要的优点是：开通梗死相关血管而没有它的重要的优点是：开通梗死相关血管而没有与静脉溶栓治疗相关的出血危险。与静脉溶栓治疗相关的出血危险。lPAMI试验比较直接试验比较直接PCI与静脉应用与静脉应用r-tPA治疗治疗AMI疗效。疗效。l结果显示：直接结果显示：直接PCI成功率为成功率为97%，l尽管尽管PCI组开始接受治疗时间长于溶栓治疗组，但组开始接受治疗时间长于溶栓治疗组，但PCI组组胸痛缓解时间较早。胸痛缓解时间较早。l胸痛复发率低（胸痛复发率低（12%比比 18%,P0.01），），l6个月随访死亡率较低（个
49、月随访死亡率较低（2.6%比比6.5%,P=0.06）l出血性脑卒中发生率较低（出血性脑卒中发生率较低（0%比比2.0%,P=0.05）。）。lGUSTOIIB（1138例）随机接受直接例）随机接受直接PCI治疗和治疗和r-tPA治疗，治疗，l直接直接PCI组主要终点事件（死亡、再梗死、脑卒中）组主要终点事件（死亡、再梗死、脑卒中）的总发生率的总发生率l较溶栓治疗组明显为低（较溶栓治疗组明显为低（9.6%比比13.7%,P=0.03）。）。l有经验的中心有经验的中心90分钟开通率为分钟开通率为8590，高于，高于65的溶栓开通率。的溶栓开通率。l直接直接PTCA与溶栓治疗试验的系统回顾与溶栓治
50、疗试验的系统回顾(2635 例患者例患者)显示：减低了显示：减低了30天和天和6个月的病死率及个月的病死率及再梗死率，总的脑卒中和出血性脑卒中显著性再梗死率，总的脑卒中和出血性脑卒中显著性降低。降低。l直接直接PCI还因患者后期反复心肌缺血和反复心肌梗死还因患者后期反复心肌缺血和反复心肌梗死的发生率低，故减少了住院时间和费用。使用的发生率低，故减少了住院时间和费用。使用tPA治疗治疗梗死相关血管血流恢复正常的患者有梗死相关血管血流恢复正常的患者有72存在微循环存在微循环功能不良，而功能不良，而PTCA治疗组仅有治疗组仅有31%。急性心肌梗死。急性心肌梗死伴心源性休克常规治疗死亡率高达伴心源性休
