1、急急 性性 腹腹 痛痛急性腹痛早识别早诊断的意义 患者患者最最常见的主诉常见的主诉 医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学 处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷起病急起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治防误诊、漏诊及误治，从而改善从而改善预后预后。急腹症的发病机制急腹症的发病机制 腹部的疼痛感觉有三种，即内脏痛、躯体痛、牵涉痛，三者之间有一定关联。腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛，内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤
2、维，传导速度慢，内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈，内脏痛还有定位不准确、伴反射性恶心、呕吐等特点。牵涉痛又称放射痛或感应痛，是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛。除了腹腔内脏器如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛，腹腔外脏器病变也可产生放射痛，放射至腹部，感觉为腹部痛，如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛即为牵涉痛。躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感，躯体传入神经纤维较粗，传入速度快，痛觉敏锐，定位准确。急腹症的病因 炎症 梗阻和扭转
3、穿孔和破裂 血管病变 功能性 创伤 最常见的原因为炎症和梗阻，占80%左右，血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。急性腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视重视病人的生命体征病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息何谓腹痛综合全面的分析起病情况起病情况 有无先驱症状有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹
4、症则先有腹痛，继之发热腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位 有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛 阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛 网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周 胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射 胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射 肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒
5、与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位 辗转不安，腹痛
6、喜按多为胃肠道疾病；拒按多为辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随情况 恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所致内脏神经受刺激所致-阑阑尾炎尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗阻肠梗阻 腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻 腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、
7、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)伴随情况 小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石泌尿系感染或结石 伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞 伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴随情况 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、绞窄性
8、肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎即往史 应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。做好诊断、鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性
9、紫癜、糖尿病酮症酸中毒等糖尿病酮症酸中毒等 判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛：腹外可有急性腹痛：肺炎、胸膜炎、心绞痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按并无腹膜刺激征，喜按做好诊断、鉴别诊断 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按压痛点及
10、，腹膜刺激征，拒按内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如
11、头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。临床常见的急腹症的特点 阑尾炎阑尾炎：无诱因无诱因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后右下腹后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态需动态观察观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上
12、腹部偏于一侧持续性腹持续性腹痛，痛，呼吸时加剧呼吸时加剧，限制呼吸减轻，限制呼吸减轻上腹部可能有压上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛痛，亦可能喜按，无肌痉挛急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之之绞痛，向右肩绞痛，向右肩及背部放射，及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，右上腹明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸发热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈
13、部结石，可突发缓解单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）移性浊音可阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音
14、消失，上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音转移性浊音(+)(+)，肠鸣音消失，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失失血性休克血性休克征征 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死 不典型
15、的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，无关，ECG和心肌酶可帮助诊断和心肌酶可帮助诊断主动脉夹层 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者糖尿病酮症酸中毒与外科急腹症鉴别 糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，外科多外科多突然发生突然发生 糖尿病酮症酸中毒先呕吐后腹痛，糖尿病酮症酸中毒先呕吐后腹痛，外科外科
16、先腹痛后先腹痛后呕吐呕吐 化验检查化验检查 糖尿病酮症酸中毒积极治疗小时后症状消糖尿病酮症酸中毒积极治疗小时后症状消逝逝,外科则外科则症状继续存在症状继续存在肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，起病急，腹中部腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或
17、门静脉高压（肝硬化或肿瘤压有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，压痛及肌紧张，肠麻痹，肠麻痹，转移性浊音转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌可能触到肠段肿块伴肌痉挛痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般
18、不发热恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热 急性右心衰 肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎囊炎案例1 某男，48 岁，一天前进餐后出现腹痛，持续性伴阵发加重，恶性、呕吐，5小时就诊外院，治疗无缓解。进食加重。15小时来我院查痛苦病容，无发热，腹软、左中上腹压痛，白细胞升高，淀粉酶正常，上腹部CT：肠管扩张，腹部X片（-），治疗无缓解。24小时出现左中腹压痛、反跳痛，腹穿：洗肉水样。案例2 某男，35岁，腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即往胃病史，剑下压痛，wbc 高
19、，淀粉酶正常初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈板状外科会诊消化道穿孔手术未见异常案例3 某女，29 岁，头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、下腹部压痛、反跳痛可疑，HB低，ECG（）但自述月经正常。尿HCG（+）案例4 某女，33岁，左上腹疼痛4小时伴恶心，步行来诊，查神清，心律110次、腹平软，左上腹压痛，腹部平片（-），淀粉酶（-），治疗后腹痛无缓解。追问病史：1周前有腹部外伤史。B超：脾破裂。急诊工作方法 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。低危。高危者生命体征
20、不稳，稳定生命体征放在首位，高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊相关科室会诊 作好沟通解释工作作好沟通解释工作急诊工作方法 诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音 镇静剂、镇痛剂的使用：镇静剂、镇痛剂的使用：急诊科处理急腹症可合理使用止痛剂急诊科处理急腹症可合理使用止痛剂。危重症指征危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉态度决定一切态度决定一切
