1、意外伤害保险案例突发性疾病导致溺水身故突发性疾病导致溺水身故 不属于意外伤害保险责任不属于意外伤害保险责任 一、基本案情一、基本案情 2000年1月31日，丛某之父在某保险公司购买了平安永利两全保险及附加险，被保险人为其本人，身故受益人为丛某。其中平安永利险保额为2万元，意外伤害险保额为5万元，丛某之父如期缴纳了保险费。2001年6月31日下午，丛某之父在水稻田里劳动时死亡在水稻田里劳动时死亡，庄河市公安局经鉴定确定死亡原因为：死者系生前冠状动脉粥样死亡原因为：死者系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡，无外力性损伤。硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡，无外力性损伤。丛某于200
2、1年11月13日向保险公司提出理赔申请，要求支付永利保险金2万元，意外伤害保金5万元。2002年12月9日丛某在保险公司处领取了永利保险金22000元。保险公司对意外伤害保险金拒绝理赔对意外伤害保险金拒绝理赔。但丛某认为，导致其父死亡的原因是溺水，符合保险合同中“意外伤害”的保险责任，因此将保险公司诉至法院。二、一审争议焦点问题二、一审争议焦点问题 本案原、被告争议的焦点为：在被保险人尸体已经火化，无法重新鉴定死亡直接原因的情况下，根据诉前庄河市公安局出具的鉴定结果，能否确定被保险人死亡为保险条款约定的“意外责任”，进而确定被告是否应向原告理赔意外伤害附加险的保险金。三、一审认定及判决三、一审
3、认定及判决 一审法院经认为，本案原、被告争议的焦点是被保焦点是被保险人丛某之父死亡是否为意外事件导致，以确定被告保险人丛某之父死亡是否为意外事件导致，以确定被告保险公司是否应向丛某理赔意外伤害附加险的保险金。险公司是否应向丛某理赔意外伤害附加险的保险金。根据庄河市公安局庄河市公安局对丛某之父死亡原因鉴定系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡、无外力性损伤的结论结论。根据保险条款中释义的意外伤害意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件受到伤害的客观事件。丛某之父的死亡是自身心脏病急心脏病急性发作后，溺
4、水窒息死亡性发作后，溺水窒息死亡，其死亡的原因是其自身疾病引起的，无外力性损伤，不符合保险条款中释义的意外伤害的内容，故丛某要求保险公司赔付其意外伤害保险费的请求，证据不足，不予支持。一审法院依法判决如下：驳回丛某的诉讼请求，诉驳回丛某的诉讼请求，诉讼费由原告承担。讼费由原告承担。四、人民检察院抗诉四、人民检察院抗诉原告丛某不服一审法院判决，依法向基层人民检察院提起申诉。该基层人民检察院经审查后认为，原审法院对该案的民原审法院对该案的民事判决认定事实的主要证据不足，判决显失公平。事判决认定事实的主要证据不足，判决显失公平。检察院认为，原审法院判决认为“丛某之父的死亡原因是其自身疾病引起的”是不
5、正确的。其审查后认为审查后认为，根据庄河市公安局所出的鉴定书，可得出本案被保险人丛某之父死亡的原因是本案被保险人丛某之父死亡的原因是溺水窒息死亡，心脏病发作并没有直接导致其死亡，溺水才是溺水窒息死亡，心脏病发作并没有直接导致其死亡，溺水才是死亡的直接原因死亡的直接原因。依据本案的保险合同，溺水死亡情形不属于责任免除的范围，根据保险条款对“意外伤害”的释义，溺水死亡的客观事实属于其规定的意外伤害范围，因此保险公司应按照约定进行理赔，故法院的判决有误。遂依法向中级人民法院提出抗诉。五、二审认定及判决五、二审认定及判决 经过激烈的法庭辩论，二审法院认为二审法院认为，根据所提供的鉴定书，从某之父系生前
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水死亡，无外力性损伤，而导致其死亡发生导致其死亡发生的最直接、起决定作用的原因是其自身心的最直接、起决定作用的原因是其自身心脏病的急性发作，故保险公司不应承担保脏病的急性发作，故保险公司不应承担保险责任。险责任。二猝死或不明原因的死亡案猝死或不明原因的死亡案 1.案情案情：2003年10月10日，周艳芬向保险公司投保个人人身意外伤害保险，被保险人为其丈夫黎伟英。保险金额为10万元。2004年8月13日，黎伟英在骑自行车时摔倒后死亡。保险公司认为保险公司认为，死亡证明书表明，黎伟英的死亡原因为猝死，不属保险合同所约定死亡原因为猝死，不属保险合同所约定的保险事故
7、范围的保险事故范围。拒绝给付保险金。2.庭审庭审：原告提供证据如下：原告提供证据如下：（1)保险单及保险合同条款.保险公司为认可此证据的真实性。但认为，被保被保险人黎伟英的死亡原因为猝死，不是因意外伤害险人黎伟英的死亡原因为猝死，不是因意外伤害所致。所致。故保险公司不应当承担保险金的给付责任。(2)死亡证明书三份死亡证明书三份。上述死亡证明书均由公安机关出具，记载了如下内容如下内容：2004年8月13日，黎伟英被发现死亡。经调查，黎伟英是骑自行车摔倒后死骑自行车摔倒后死亡亡。其左颧部有一处23厘米皮挫伤，左膝部有一处22厘米皮挫伤。黎伟英死亡的原因死亡的原因，三份死亡证明书先后分别表述为“符合
8、猝死死亡符合猝死死亡”、“符合摔伤后猝死符合摔伤后猝死”、“符合摔倒后死亡”。此证据目的目的在于证明，被保险人黎伟英是在骑，被保险人黎伟英是在骑自行车过程中摔倒后死亡，符合保险公司给付保险自行车过程中摔倒后死亡，符合保险公司给付保险金的条件金的条件 保险公司认可上述三份死亡证明书的客观真实性，认可其均由公安机关出具。但提请法院注意提请法院注意，上述三份死亡证明书对于被保险人死亡原因的表述份死亡证明书对于被保险人死亡原因的表述前后不一前后不一。而且，三份死亡证明书都没有认定黎伟三份死亡证明书都没有认定黎伟英是因意外伤害而死亡。英是因意外伤害而死亡。(3)出具黎伟英死亡证明书的公安机关委派工作人员
9、出庭公安机关委派工作人员出庭作证作证。其证言主要内容为：三份死亡证明书的内容相互三份死亡证明书的内容相互印证，不存在矛盾。印证，不存在矛盾。“猝死猝死”的概念，在医学上存在两种含义两种含义：一是指因死者身体本身存在潜在性疾病所导致之死亡本身存在潜在性疾病所导致之死亡；二是指死者在某事件发生后死者在某事件发生后24小时内死亡小时内死亡。黎伟英死亡问题的准确表述应当是准确表述应当是，现场勘查表明，发生了黎伟英摔倒与死亡两个事实摔倒与死亡两个事实。摔倒在先摔倒在先，死亡在死亡在后后。摔倒造成了黎伟英左颧部有一处23厘米皮挫伤、左膝部有一处22厘米皮挫伤的后果。通常情况下，上述伤情不会直接造成当事人死
10、亡的后果。死亡证明书中将死亡原因确定为确定为“猝死猝死”，是由于摔倒后摔倒后24小时内死亡小时内死亡。未进行尸检，故不能确定导致死未进行尸检，故不能确定导致死亡的准确原因。亡的准确原因。保险公司没有向受理案件的法院提交其他证据保险公司没有向受理案件的法院提交其他证据。法院判决：法院判决：驳回原告周艳芬的其他诉讼请求。案件受理费3510元，由原告周艳芬负担。理由理由:(1)依据保险合同条款，可以认定保险公司的保保险责任为险责任为：对黎伟英因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害的客观事件发生之日起180日内，以该伤害为直接原该伤害为直接原因而身故时因而身故时，按照约定的保险金额给
11、付身故保险金。在意外伤害虽有发生意外伤害虽有发生但该意外伤害事件非该意外伤害事件非为黎伟英死亡之直接原因时为黎伟英死亡之直接原因时，保险公司也不承不承担给付担给付身故保险金的责任。（2）黎伟英在骑自行车的过程中摔倒摔倒，属于意外事件意外事件。因该意外事件的发生而给黎伟英造成的伤害造成的伤害(左颧部有一处23厘米皮挫伤，左膝部有一处22厘米皮挫伤)，属于意外伤害意外伤害。但是，生活常识与生活经验使法院相信，上述皮挫伤本身不足以导致黎伟英死亡的后果发生。（3）周艳芬基于未同意对黎伟英尸体进行解剖以探求黎伟英死亡的确切原因，符合普通民众之正常伦理观念，本院予以充分尊重。是否进行遗体解剖是否进行遗体解
12、剖以查明其确切死因，决决定权在于亡故者的亲属定权在于亡故者的亲属，受理案件的法院不宜为追求查明案件的事实而强制干涉。但是，因因此而造成黎伟英死亡原因不明确的实际情况以此而造成黎伟英死亡原因不明确的实际情况以及进而导致的不利于诉讼的后果，应当由周艳及进而导致的不利于诉讼的后果，应当由周艳芬承担。芬承担。综上所述，在本案审理过程中，周艳芬作为保险金受益人和本案原告，未能提供充分证据使法院相信，黎伟英死亡是由于意外伤害所致并且属于本案所涉及保险合同所约定的保险公司保险责任范围。分析：分析：（1）此类案件的特点及近因原则。“被保险人死亡是否由于意外伤害所致”作为案件审理的重点。运用近因原则（2）本案中
13、被保险人死亡原因死亡原因的可能性分析。可能可能1：以体表伤情轻微为由排除其死亡是由于摔倒所致，这一观点同样是错误的。理由在于：理由在于：从自行车上摔下并导致黎伟英自行车上摔下并导致黎伟英颅内损伤，进而导致其死亡的可能性并不颅内损伤，进而导致其死亡的可能性并不能被排除。能被排除。如果事实是这种情况，那么黎伟英的死亡就是由于摔倒这一意外伤害事件所导致，保险公司应当承担保险责任。可能可能2：黎伟英自身存在某种潜在的疾病自身存在某种潜在的疾病，在其骑自行车的过程中，该疾病发作导致该疾病发作导致黎伟英从自行车上摔下随后死亡黎伟英从自行车上摔下随后死亡。例如，黎伟英患有心脏病，某日在骑自行车时，心脏病发作
14、，导致其从自行车上摔下并死亡。同时，从自行车上摔下还导致其体表发生皮挫伤。在这种情况下，黎伟英的死亡就是由于心脏病所致，与意外伤害事故无关，保险公司不应当承担给付保险金的义务。（3）遗体解剖在诉讼活动中的意义以及不进）遗体解剖在诉讼活动中的意义以及不进行遗体解剖所导致的后果。行遗体解剖所导致的后果。意外伤害保险合同保险公司承担保险责任的前提是意外伤害事件发生并给被保险人造成人身伤亡。因此，向法院提交充分证据证明被向法院提交充分证据证明被保险人的死亡是由于意外伤害事件所致，是周保险人的死亡是由于意外伤害事件所致，是周艳芬作为原告、受益人要求被告保险公司给付艳芬作为原告、受益人要求被告保险公司给付
15、保险金时的证明义务。保险金时的证明义务。证明被保险人身故属于保险公司的保险责任范围，是要求保险公司给付保险金一方当事人的举证责任。由于未对黎伟英遗体进行解剖而导致的黎伟英确切死亡原因不明这样一个不利于诉讼的后果，应当由周艳芬承担。以此为由，在本案中，对于周艳芬的诉讼请求，受理案件的法院予以驳回。三被保险人在工作中违反操作规程导致自身伤残案1.案情案情某厂工人张某在工作时严重违反操作规程张某在工作时严重违反操作规程，在操作机器时与他人说笑打闹，不慎使自己的手臂卷进机器中不慎使自己的手臂卷进机器中，造成整条右臂完全被压烂，并造成肩部及胸腔严重受伤，当即被送往医院抢救。治疗半个月后，病情才稍微缓解。
16、张某有个亲戚在另外一家医院工作，张某认为，转去那里就医可能会获得比较好的照顾。转院后10天，张某病情急剧恶化，经抢救无效而死亡。张某所在的单位事前已为全体职工集体投为全体职工集体投保了团体人身意外伤害险及附加的住院医疗险。保了团体人身意外伤害险及附加的住院医疗险。意外伤害险的保额是3万元；住院医疗险的保额是1万元。张某家属请求保险公司理赔，保险公司认为被保险人张某在工作时间里严重违反操作规程，有明显的故意行为，因此不能认定事故属于意外伤害事故；而在治疗期间，张某坚持要转到条件差的医院治疗，不积极配合治疗，直接导致其最后死亡。因此保险公司拒绝赔付。张某家属不服，依法起诉保险公司依法起诉保险公司。
17、判决判决：人民法院对本案进行审理后认为，被保险人张某在工作中打闹，只是一种违张某在工作中打闹，只是一种违章，并无证据说明他是故意制造保险事故章，并无证据说明他是故意制造保险事故来结束自己的生命。来结束自己的生命。因此被保险人所发生事故是一起意外事故，并因此而死亡，而被保险人的转院与其死亡无直接关系。最后法院判决保险公司应按照保险合同约定给付死亡保险金和医疗保险金给付死亡保险金和医疗保险金。评析评析 被保险人违反操作规程导致自身伤残，是否构成意外伤害保险合同中的“意外事故”。要界定某一事件是否构成意外事故，应逐一就该事件是否符合意外伤害保险合同中的“意外事故”构成要件进行检讨。本案中的事件符合事
18、件符合“意外事故意外事故”的构成要件的构成要件，因为被保险人对整个事件是应当预见到结果，但是由于自身的疏忽大意而没有预见到疏忽大意而没有预见到，结果导致自身伤害的发生。被保险人并非积极地希望或者消极地放任其自身受伤，即被保险人从主观上是根本排斥其自身受伤的被保险人从主观上是根本排斥其自身受伤的。关于意外事故的认定问题，是意外伤害保险合同纠纷最为常见的焦点问题，比如违规吸烟引起火灾最后导致自身伤残或死亡、吵架而随便踢被保险人一脚导致被保险人伤残或死亡、死因未明的情况下能否推定为意外事故致死等，见此类问题，需具体问题具体分析，就“意外事故”的偶然性、外来性、突发性三个构成要件一一对照检讨，方能作出
19、正确判断。中暑案中暑案案情案情张某以自己为被保险人投保了10份人寿保险，并附加投保了25份意外伤害保险，总保额为35万元(其中寿险10万元，意外伤害险25万元)，指定其儿子小张作为受益人。在保险期间，张某外出旅游，不幸中暑死亡。张某之妻李某(是小张的法定代理人)即向保险公司报案并要求保险公司给付35万元身故保险金。保险公司审核后认为，张某在投保未够1年的情况下死亡，按投保的人寿保险条款约定，只能按保额的10即1万元给付保险金，并退还保险费。而中暑则不属于意外伤害保险合同所约定的保险事故，故保险公司拒绝给付意外伤害身故保险金，因此李某将保险公司告上法院。人民法院对本案进行审理后认为，中暑不是突然发生的中暑不是突然发生的，因此不属于“意外事故”，因此最后判决驳回原告的诉讼请求。评析评析 中暑是否属于意外伤害保险合同所约定的意外事故中暑是否属于意外伤害保险合同所约定的意外事故。（1）中暑并非被保险人所期待，其发生具有偶然偶然性性；（2）被保险人中暑的原因是外来外来的，即外在的气温过高才引起了张某中暑，因此其发生具有外来性。（3）中暑并非突然发生并非突然发生，从病理学角度看，中暑从其酝酿到最后的发生，要经过一段较长的时间过程，病人要在高温高热的环境下呆上较长的时间，使其身体内累积了很多的热量才会发病。中暑既然不是突然发生的，则其不满足意外伤害保险合同中意外事故的“突发性”。
