1、.1徐莹莹南昌大学第二附属医院 心内科.2感染性心内膜炎(IE)IE IE 定义定义 是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用.3IEIE流行病学流行病学女性患者预后差 接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%40-75%，晚期为，晚期为20-25%20-25%年发病率约风湿性瓣
2、膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升发病年龄有增加趋势医源性获得性IE更为常见因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加.4ICE=International Collaboration on Endocarditis;CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr,Miro JM,Hoen B,et al.Staphylococcus aureus endocarditis:a consequence of medical progress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%1
3、1%10%8%金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性病原菌学变化病原菌学变化葡萄球菌葡萄球菌位居首位居首位位,链球菌已退至第链球菌已退至第二位二位,其次为肠球菌其次为肠球菌IEIE流行病学流行病学.52015 ESC IE2015 ESC IE管理指南管理指南Eur Heart J.2015 Aug 29.6强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情
4、况的管理。强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合仍强调只对高危人群进行抗生素预防。对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。2015 ESC IE2015 ESC IE管理指南管理指南highlight.7预防预防1IE团队团队2诊断诊断3预后评价预后评价4特殊特殊IE管理管理7抗菌治疗原则方法抗菌治疗原则方法5合并症处理合并症处理62015 ESC IE2015 ESC IE管理指南管理指南.88高危人群高危人群必要条件必要条件菌血症菌血症基础心脏基础心脏病病强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作高危人群预防性应用抗生素IEIE预防预防.9IEI
5、E预防预防.10IEIE预防预防1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属 推荐术前推荐术前 30-60 30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g/2 g/儿儿童童 50 mg/kg 50 mg/kg 口服或静滴口服或静滴 头孢唑啉或头孢曲松，成人头孢唑啉或头孢曲松，成人 1 g/1 g/儿童儿童 50 mg/kg50 mg/kg 静滴静滴 头孢氨苄，成人头孢氨苄，成人 2 g/2 g/儿童儿童 50 mg/kg50 mg/kgi.vi.v 过敏者选用克林霉素，成人过敏者选用克林霉素，成人 600 mg/600 mg/儿童儿童 20
6、 mg/kg 20 mg/kg 口服或静滴口服或静滴 不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物抗菌药物的选择抗菌药物的选择.11IEIE预防预防2.非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗3.心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止4.不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物5.医源性感染性心内膜炎约占所有 IE 病例的 30%无菌原
7、则无菌原则 抗菌药物的选择抗菌药物的选择.12IEIE预防预防建议建议推荐推荐级别级别证据证据水平水平心血管术前应用抗菌药物推荐意见心血管术前应用抗菌药物推荐意见推荐心脏手术前筛查鼻部金黄色葡萄球菌携带者并加以治疗推荐心脏手术前筛查鼻部金黄色葡萄球菌携带者并加以治疗IA推荐在起搏器及可植入除颤仪置入术的围手术期内预防性应推荐在起搏器及可植入除颤仪置入术的围手术期内预防性应用抗菌药物用抗菌药物IB除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他心脏血管内外源性除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他心脏血管内外源性材料植入术前至少材料植入术前至少 2 周将潜在的感染灶清除周将潜在的感染灶清除IIaC对于拟行外科
8、手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及对于拟行外科手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及其他外源性材料的患者，应在其围手术期预防性应用抗菌药其他外源性材料的患者，应在其围手术期预防性应用抗菌药物物IIaC不推荐对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进行系统性治疗或局不推荐对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进行系统性治疗或局部治疗部治疗IIIC.13心内膜炎团队心内膜炎团队1.1.需要心内膜炎团队处理的患者类型需要心内膜炎团队处理的患者类型复杂性复杂性 IE IE 患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病、神经系统并发症或先天性心脏病非复
9、杂性非复杂性 IE IE 患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心转入治疗中心 ESC专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对IE患者患者进行治疗进行治疗.14心内膜炎团队心内膜炎团队2.2.治疗中心的要求治疗中心的要求可为患者随时进行检查，可为患者随时进行检查，TTETTE、TOETOE、CTCT、MRIMRI、核素显像、核素显像可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂可在患者的疾病早期随时进行心
10、脏外科手术，尤其是复杂性性 IE IE 患者患者治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外、麻醉治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外、麻醉、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备神经外科手术及介入设备 .15心内膜炎团队心内膜炎团队3.3.心内膜炎团队的任务心内膜炎团队的任务应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗
11、菌药物治疗的根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式类型、疗程及随访方式参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育况，并参与医疗质量改进及患者教育定期进行门诊随访定期进行门诊随访.16心内膜炎团队心内膜炎团队.17诊断诊断1.1.临床特点临床特点千差万别，复杂多样千差万别，复杂多样9090 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状症状8585 的患者存在心脏杂音的患者存在心脏杂音 2525 的患者诊断时合并有栓塞的患者诊断时合并有
12、栓塞存在发热和栓塞的任何患者均应考虑存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE IE 的可能的可能老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者和其他高危人群（和其他高危人群（CHDCHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE IE 或避免延误诊断或避免延误诊断.18诊断诊断2.2.实验室检查实验室检查 可反映败血症的严重程度可反映败血症的严重程度 但并不能诊断但并不能诊断 IEIE 用于用于 IE IE 患者手术评分系统的相关的危险患者手术评分系统的相关的危险分层分层 包括胆红素，肌酐，血小板计数等包括胆红素，肌酐
13、，血小板计数等.19诊断诊断3.3.影像学检查影像学检查TTE在 IE 的诊断、治疗中均起着关键作用TOE在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括诸如多层螺旋多层螺旋CTCT，MRIMRI，18F-18F-氟脱氧葡萄糖（氟脱氧葡萄糖（FDGFDG）正电子发射断层）正电子发射断层扫描（扫描（PET/PET/计算机断计算机断层扫描（层扫描（CTCT或其他成或其他成像技术像技术Bruun NE,Habib G,Thuny F,Sogaard P.Cardiac imaging in infectious endocarditis.Eur Heart J 2014;35:624632.18F-FDGP
14、ET/CT在在IE诊断中有前景，可以用诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的于监测抗微生物治疗的反应反应.20诊断诊断.21诊断诊断4.4.微生物诊断微生物诊断血培养阳性血培养阳性IEIE血培养阴性血培养阴性IEIE5.IE5.IE组织学诊断组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是 IE IE 诊断的金标准诊断的金标准手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类进行最佳恢复并鉴定微
15、生物种类.22诊断诊断 确诊确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准 疑似诊断疑似诊断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准.23预后评估预后评估 死亡率高，快速识别死亡高风险患者为扭死亡率高，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供机会转疾病病程提供机会 影响影响IEIE的预后因素的预后因素患者特征：高龄、患者特征：高龄、PVEPVE、DMDM、合并症、合并症并发症：并发症：HFHF、CKDCKD、卒中、脓毒血症、卒中、脓毒血症所感染的微生物：金葡菌、非所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-HACEK-G-、真菌、真菌超声心动图检查结果：超声心动图检查结
16、果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍.24病原菌特点病原菌特点IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选应选择杀菌型，并择杀菌型，并对生物被膜具对生物被膜具有较大穿透性有较大穿透性的抗生素的抗生素致病微生物种类致病微生物种类IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗治疗时需关注耐药时需关注耐药G+菌菌感染部位感染部位理想的治疗IE的药物应在血应在血流中和特定的流中和特定的组织组织(心瓣膜上心瓣膜上的赘生物的赘生物)中有中有足够的分布和足够的分布和渗透渗透患者安全
17、患者安全IE治疗多为大剂量和长疗程，治疗IE的药物应应有良好的安有良好的安全性全性抗菌治疗：杀菌、早期、大抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程量、长程.25抗菌治疗抗菌治疗口腔链球口腔链球菌、牛链菌、牛链球菌群球菌群IE的抗菌治的抗菌治疗疗.26抗菌治疗抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗的抗菌治疗.27抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌葡萄球菌IE抗菌治疗抗菌治疗.28抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌葡萄球菌IE抗菌治疗抗菌治疗.29抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌葡萄球菌IE抗菌治抗菌治疗疗.30抗菌治疗抗菌治疗血培养阴性血培养阴性IE抗菌治疗抗菌治疗.31抗菌治疗抗菌治疗急性重症急性重症
18、IE初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗.32抗菌治疗：补充建议抗菌治疗：补充建议 1.氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性 NVE 2.仅当有植入异物感染时（如 PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗 3-5 天，菌血症消失，就可以开始用药 用药原理：利福平联合用药对游离用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生 3.推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内
19、膜炎，使用奈奈替米星治疗替米星治疗PGPG敏感敏感的口腔链球菌口腔链球菌和消化链球菌消化链球菌，若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量10 mg/kg），同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性 4.现对于 IE 大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性 IE 的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议.33抗菌治疗抗菌治疗环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素作用机制：通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细菌细胞壁细胞壁肽聚糖肽聚糖的生物合成，改变的生物合成，改变细胞质膜细胞质膜的
20、性质的性质通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的杀菌的目的细菌对达托霉素产生细菌对达托霉素产生耐药性耐药性可能会比较困难可能会比较困难达托霉素达托霉素.34达托霉素达托霉素万古霉素万古霉素抗菌谱抗菌谱对常见对常见G+无论是敏无论是敏感菌还是耐药菌都感菌还是耐药菌都有强效有强效对对MSSA/MSSE等效等效果差果差杀菌作用杀菌作用快快（4小时）慢慢（24小时）临床起效临床起效快快慢慢对静止期细菌杀菌对静止期细菌杀菌性性强强-对生物被膜穿透性对生物被膜穿透性强强弱弱不良反应不良反应CPK肾毒性肾毒性妊娠分级妊娠分级B（妊娠分级）（妊娠分级）C
21、（妊娠分级）（妊娠分级）血药浓度监测血药浓度监测不需要不需要需要需要抗菌治疗：达托抗菌治疗：达托vsvs万古万古.35欧洲注册研究显示达托霉素治疗欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE IE成功率高成功率高未进行手术的左侧或右侧IE(n=196)总计(n=378)右侧IE(n=92)左侧IE(n=286)手术后左侧或右侧IE(n=174)患者比例%2006年-2010年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回顾性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效Dohmen PM,et al.J Antimicrob Chemother 2013;68:936942.抗
22、菌治疗：达托霉素抗菌治疗：达托霉素.36Levine DPLevine DP在第在第1010届国际心内膜炎和心血管感染研届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治疗人工讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功率达瓣膜心内膜炎的成功率达88%88%Levine DP,et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2009;33(2):33-34.CoNS:凝固酶阴性金黄色葡萄球菌；其他包括链球菌、葡萄球菌、棒状杆菌；一项多中心观察性病例回顾研究，对52名人工心脏材料感染患者(可评估病例32例)进行
23、研究，评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效临床成功率%抗菌治疗：达托霉素抗菌治疗：达托霉素.37高剂量达托霉素治疗高剂量达托霉素治疗CIEDCIED相关性感染性心相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告内膜炎的病例汇总报告患者比例%结论：高剂量的达托霉素对于治疗葡萄球菌CIED相关感染性心内膜炎有着很高的微生物应答以及临床反应，可能是个的安全可靠的选择。Durante-Mangoni et al，HD Daptomycin in CIED Endocarditis d CID 2012:54(1 February)d 349 给药剂量中位数：给药剂量中位数：8.3mg/kg达托霉素疗程中位数：达
24、托霉素疗程中位数：20天天退热及细菌清除中位数：退热及细菌清除中位数：4天天抗菌治疗：达托霉素抗菌治疗：达托霉素.38 达托霉素肾安全性优于达托霉素肾安全性优于IEIE标准治疗方案标准治疗方案1 1，且为妊娠且为妊娠B B类药物类药物2 2，在治疗瓣膜心内膜炎妊，在治疗瓣膜心内膜炎妊娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症3 3P=0.004肾功能不全发生率%对246名金黄色葡萄球菌感染伴或不伴心内膜炎患者进行随机分组研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg达托霉素；122名患者接受初始低剂量庆大霉素联合青霉素或万古霉素，比较两组患者的疗效及安全性；*:开始使用达
25、托霉素1.Fowler VG Jr,et al.N Engl J Med.2006 Aug 17;355(7):653-65.2.注射用达托霉素说明书.3.Stroup JS,et al.Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):746-9.（包括万古霉素组及半合成青霉素组）抗菌治疗：达托霉素抗菌治疗：达托霉素.39权威指南权威指南推荐内容推荐内容2011年美国IDSA 成人和儿童MRSA 感染治疗指南1 达托霉素达托霉素作为MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎的治疗方案(A),优于万古霉素(A)2011年英国BSAC成人心内膜炎的诊断和治疗指南2 推荐达托霉素达托霉
26、素经验性治疗心内膜炎 推荐达托霉素达托霉素联合利福平或者庆大霉素治疗葡萄球菌性心内膜炎（包括NVE和PVE）2015英国ICED诊治指南 指南B级推荐达托霉素达托霉素是经验性治疗ICED感染 推荐达托霉素达托霉素一线治疗MRSA/MRSE/VRE的非复杂性ICED感染IDSA:美国感染疾病协会；BSAC:英国抗菌化疗协会1.Liu C,et al.Clin Infect Dis.2011 Feb 1;52(3):e18-55.2.Gould FK,et al.J Antimicrob Chemother.2012 Feb;67(2):269-89.3.Jonathan A.T.Sandoe1*
27、et al,J Antimicrob Chemother 2015;70:325359.40合并症处理：合并症处理：IEIE手术时机手术时机 Kang 研究 针对存在较大赘生物IE患者，分early surgery(37)or conventional treatment(39）随访中位数749天Kang DH,Kim YJ,Kim SH,Sun BJ,Kim DH,Yun SC,Song JM,Choo SJ,Chung CH,Song JK,Lee JW,Sohn DW.Early surgery versus conventional treatment for infective en
28、docarditis.N Engl J Med 2012;366:24662473.41手术治疗手术治疗手术时限推荐等级证据水平1、心衰、心衰主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克急IB主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱亚急IB2、未控制感染未控制感染局部感染未控制（脓肿.假动脉瘤.瘘管.赘生物增大等）亚急IB真菌或耐药菌引起的感染亚/择IC积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在持续性的血培养阳性亚急IIaB葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染(非 HACE
29、K)的人工心脏瓣膜心内膜炎亚/择IIaC3、预防栓塞、预防栓塞主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随积极抗感染治疗后 仍存在永久赘生物 10 mm亚急IB主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物 10 mm 而引起 狭窄和返流且手术风险低亚急IIaB主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随 巨大孤立性赘生物（30 mm）亚急IIaB主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物 15 mm 且 没有其他手术指征 亚急IIbC合并症处理：合并症处理：IE手术时限和指征手术时限和指征.42合并症处理：合并症处理：NSNS并发症管理并发症管理 如存在心脏手术的指征，即使已
30、发生TIA或无症状血栓，仍建议立即手术（I，B）如颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗（I，C)新发颅内出血，手术一般应推迟至少1月（IIa，B）发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅 CT 或 MRI 排除存在颅内出血后应立即手术（IIa，B）对于存在神经外科症状的IE患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT、MRI 血管造影辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行血管造影（IIa，B）.43特殊特殊IE:IE:心脏辅助设备相关心脏辅助设备相关IE（CDRIE）1.1.诊断诊
31、断 开始心脏植入设备（CIED）感染的抗菌治疗之前建议做3次以上的血培养（I I，C C）无论 TTE 的结果如何，对于疑似 CDRIE 而血培养结果阳性或阴性的患者，建议行TOE检查，以评估导管相关的心内膜炎和心瓣膜感染（I I，C C）建议做 CIED 培养的时候，也做导管尖端培养（I I，C C）对于疑似 CDRIE 而血培养阳性、TTE 和 TOE 结果阴性的患者，可以考虑做心腔内超声心动图（IIbIIb，C C）对于疑似 CDRIE 而血培养阳性、TTE 和 TOE 结果阴性的患者，可以考虑放射性同位素白细胞显影和 18F-FDG PET/CT 扫描（IIbIIb，C C）.44特殊
32、特殊IE:IE:心脏辅助设备相关心脏辅助设备相关IE（CDRIE）2.2.治疗原则治疗原则 对于确诊的 CDRIE 患者以及可能为游离囊状感染的情况，建议延长抗菌药物治疗和完全移出心脏辅助设备（I I，C C）若没有其他显著感染灶，且确定为阻塞性感染，可以考虑做完全硬件移除处理（IIaIIa，C C）对于可疑瓣膜感染但无相关证据显示心内设备感染的情况下，也可以考虑完全移除硬件设备（IIbIIb，C C）.45特殊特殊IE:IE:心脏辅助设备相关心脏辅助设备相关IE（CDRIE）3.3.设备移除的方式设备移除的方式 对于大部分 CDRIE 患者，建议皮下抽出设备，即使该设备上的的赘生物大于 10
33、 mm（I I，B B）若皮下抽离的方式不完全或者难以施行，或者存在相关的重度破坏性三尖瓣感染性心内膜炎，可以考虑行手术抽离（IIaIIa，C C）如果设备上的赘生物过大（20 mm），可以考虑手术抽离（IIbIIb，C C）.46特殊特殊IE:IE:心脏辅助设备相关心脏辅助设备相关IE（CDRIE）4.4.重新植入重新植入 建议在设备抽离后重新评估重新植入的必要性（I I，C C）一旦认定需要重新植入，建议先进行几天或者数周的抗菌药物治疗（IIaIIa，C C）对于起搏器依赖且需先进行合适的抗菌药物治疗的患者，可以考虑行暂时的同侧固定策略（IIbIIb，C C）不建议常规植入临时起搏器（II
34、IIII，C C）.47特殊特殊IE:IE:心脏辅助设备相关心脏辅助设备相关IE（CDRIE）5.5.预防预防在植入设备之前建议常规抗菌药物预防（I I，B B）除非是紧急手术，否则在植入血管内或心脏内异物之前应找出感染的源头，评估至少 2 周（IIaIIa，C C）.48特殊特殊IE:IE:右心右心IE 出现以下几种情况则考虑手出现以下几种情况则考虑手术治疗术治疗（IIaIIa，C C）在合适的抗菌药物治疗之后仍然无法在合适的抗菌药物治疗之后仍然无法根除微生物，或者菌血症仍持续，超根除微生物，或者菌血症仍持续，超过过 7 7 天天 反复出现肺栓塞，瓣膜赘生物反复出现肺栓塞，瓣膜赘生物20 2
35、0 mmmm，不管是否合并右心衰，不管是否合并右心衰 继发于重度三尖瓣反流的右心衰，且继发于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿剂治疗效果较差利尿剂治疗效果较差 主要见于主要见于药物药物滥用者滥用者，金葡金葡菌菌常见常见.4949发病率0.006%孕产妇死亡率接近33%，常见并发症心功能不全、动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠特殊特殊IE:IE:妊娠合并妊娠合并IE.50特殊特殊IEIE：ICUICU中中手术治疗后手术治疗后IEIE患者患者血流动力学不稳定、严重脓毒症血流动力学不稳定、严重脓毒症IEIE重症患者的死
36、亡率仍很高重症患者的死亡率仍很高29%-84%29%-84%诊断标准同前，然而临床表现可能不典型诊断标准同前，然而临床表现可能不典型葡萄球菌属最常见葡萄球菌属最常见真菌性感染真菌性感染.51特殊特殊IEIE：非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）纤维蛋白、血小板聚集于瓣膜上纤维蛋白、血小板聚集于瓣膜上难诊断难诊断附着部位很少炎症附着部位很少炎症-松散，易栓塞松散，易栓塞非细菌性心内膜炎是一种与许多疾病相关疾病非细菌性心内膜炎是一种与许多疾病相关疾病癌症、结缔组织疾病、自身免疫性疾病，血液高凝状态、癌症、结缔组织疾病、自身免疫性疾病，血液高凝状态、败血症、严重烧伤、肺结核、尿毒
37、症、艾滋病败血症、严重烧伤、肺结核、尿毒症、艾滋病如没有禁忌，此类病人应抗凝如没有禁忌，此类病人应抗凝普通或低分子量肝素、华法林普通或低分子量肝素、华法林.52特殊特殊IEIE：IEIE合并癌症合并癌症 丹麦，以人群为基础的队列研究，丹麦，以人群为基础的队列研究，8445IE8445IE患者例患患者例患者中者中997997例确诊癌症，平均随访例确诊癌症，平均随访3.53.5年年 IEIE的诊断后早期腹部和血液癌症的风险很高（前的诊断后早期腹部和血液癌症的风险很高（前3 3个个月内），月内），1212个月腹部癌症仍然高于预期个月腹部癌症仍然高于预期牛链球菌感染牛链球菌感染相关Thomsen RW
38、,Farkas DK,Friis S,Svaerke C,Ording AG,Norgaard M,Sorensen HT.Endocarditis and risk of cancer:a Danish nationwide cohort study.Am J Med 2013;126:5867.53特殊特殊IE:IE:抗栓治疗建议抗栓治疗建议 出现大出血，建议停止使用抗血小板药物（I I，B B）只要出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物（I I，B B）对于没有出血的缺血性卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续 1-2 周（IIaIIa，C C）对于有颅
39、内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊讨论之后应立即恢复使用未分段肝素或低分子肝素（IIaIIa，c c）对于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎，若未出现卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续 1-2 周（IIaIIa，C C）不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗（IIIIII，C C）.54 IEIE是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，重在对高危人群行高近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，重在对高危人群行高危操作时预防性抗感染，无菌原则极为重要危操作时预防性抗感染，无菌原则极为重要 组建专业化团队在治疗中心对组建专业化团队在治疗中心对IEIE患者进行治疗患者进行治疗 诊断依靠改良诊断依靠改良DukeDuke诊断标准，新增多模态成像技术作为主诊断标准，新增多模态成像技术作为主要诊断标准之一要诊断标准之一 合并心衰、感染不能控制、为预防栓塞合并心衰、感染不能控制、为预防栓塞IEIE应尽早手术治疗应尽早手术治疗小小 结结.55
