1、感染相关性血液学异常感染相关性血液学异常问题提出问题提出感染是指微生物在体内存在或侵入正常感染是指微生物在体内存在或侵入正常组织组织,并在体内定植和产生炎性病灶并在体内定植和产生炎性病灶.q 感染可以引起相关的血液学改变感染可以引起相关的血液学改变,其发生其发生机制十分复杂机制十分复杂.q 一种感染可引起多种血液病或血液学的一种感染可引起多种血液病或血液学的多样变化多样变化,一种血液学的改变也可能由多一种血液学的改变也可能由多种感染所致种感染所致.主要内容主要内容q感染相关性贫血感染相关性贫血q感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常q感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常q感染相关性全血细
2、胞减少感染相关性全血细胞减少q感染相关性凝血异常感染相关性凝血异常q感染相关性噬血细胞综合症感染相关性噬血细胞综合症感染相关性贫血感染相关性贫血q感染性贫血感染性贫血许多病原微生物入侵人体后许多病原微生物入侵人体后,在引起炎在引起炎症或感染过程中症或感染过程中,使红细胞生成减少使红细胞生成减少,破坏破坏增加或失血增加或失血,由此产生的贫血称感染性贫由此产生的贫血称感染性贫血血.感染相关性贫血感染相关性贫血q慢性病性贫血（慢性病性贫血（ACDACD）ACDACD是慢性感染或炎症时是慢性感染或炎症时,红细胞生成受红细胞生成受抑抑,病原体及其代谢产物促进单核巨噬细胞病原体及其代谢产物促进单核巨噬细胞
3、系统对红细胞的吞噬作用系统对红细胞的吞噬作用,从而导致红细胞从而导致红细胞破坏过多破坏过多,同时对促红细胞生成素同时对促红细胞生成素(EPO)(EPO)形形成负反馈调节成负反馈调节,所引起的慢性病性贫血所引起的慢性病性贫血.感染相关性贫血感染相关性贫血伴有慢性感染、炎症或肿瘤等基础性疾病伴有慢性感染、炎症或肿瘤等基础性疾病.正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血性贫血.血清铁及总铁结合力低于正常血清铁及总铁结合力低于正常,转铁蛋白饱转铁蛋白饱和度正常或稍低和度正常或稍低,血清铁蛋白增高血清铁蛋白增高.感染相关性贫血感染相关性贫血骨髓铁染色显示铁粒幼细胞减
4、少骨髓铁染色显示铁粒幼细胞减少,幼红细胞幼红细胞内铁颗粒减少内铁颗粒减少,巨噬细胞内铁颗粒增多巨噬细胞内铁颗粒增多.排除基础性疾病合并的症状性贫血排除基础性疾病合并的症状性贫血,如肝肾如肝肾功能衰竭所致的贫血功能衰竭所致的贫血,药物引起的骨髓抑制药物引起的骨髓抑制等等.感染相关性贫血感染相关性贫血（PRCA）是一种由多种原因引起的骨髓中幼红细是一种由多种原因引起的骨髓中幼红细胞分化增殖障碍胞分化增殖障碍,从而导致严重贫血的疾病从而导致严重贫血的疾病,其共同特点为骨髓单纯红系祖细胞受损导其共同特点为骨髓单纯红系祖细胞受损导致红细胞系统受抑制致红细胞系统受抑制,致使外周血中红细胞致使外周血中红细胞
5、减少减少,网织红细胞极低或缺乏网织红细胞极低或缺乏,而白细胞和血而白细胞和血小板正常小板正常感染相关性贫血感染相关性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血感染引起的感染引起的PRCAPRCA报道日渐增多报道日渐增多,多种微多种微生物感染均可以导致红系造血障碍生物感染均可以导致红系造血障碍,如细菌如细菌,病毒病毒,特别是人类微小病毒特别是人类微小病毒B19(HPVB19)B19(HPVB19)感染感染可导致可导致PRCAPRCA及一过性再障危象及一过性再障危象(TAC).TAC(TAC).TAC是是第一个被证实的第一个被证实的HPVB19HPVB19感染人类的疾病感染人类的疾病.感染相
6、关性贫血感染相关性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血19811981年年PattisonPattison等首次报道等首次报道6 6例镰状细胞例镰状细胞病患儿感染病患儿感染HPVB19HPVB19而诱发而诱发TAC.TAC.KyastonKyaston等曾报道等曾报道3838例例PRCAPRCA患者中患者中7 7例与例与HPVB19HPVB19感染有关感染有关.MurrayMurray和和LiesveldLiesveld分别报道分别报道1 1例正常儿童例正常儿童和和1 1例艾滋病患者感染例艾滋病患者感染PVB19PVB19引起造血危引起造血危象象.感染相关性贫血感染相关性贫血HPV
7、B19引起引起PRCA致病机制致病机制在人类有丝分裂活跃的红系祖细胞是在人类有丝分裂活跃的红系祖细胞是HPVB19复制的主要场所复制的主要场所.巨原红细胞是巨原红细胞是HPVB19感染的早期细胞感染的早期细胞学征象学征象,也是也是HPVB19在原红细胞核中复在原红细胞核中复制的细胞病理学结果制的细胞病理学结果.感染相关性贫血感染相关性贫血HPVB19引起引起PRCA致病机制致病机制幼稚红细胞幼稚红细胞P P抗原是抗原是HPVB19HPVB19的细胞受体的细胞受体,它能特异性感染和溶解靶细胞它能特异性感染和溶解靶细胞,导致红细导致红细胞生成的急性自限性造血停滞胞生成的急性自限性造血停滞.细胞免疫
8、功能紊乱及造血细胞过度凋亡细胞免疫功能紊乱及造血细胞过度凋亡也可能在也可能在HPVB19HPVB19致骨髓衰竭的发病机制致骨髓衰竭的发病机制中起重要作用中起重要作用.感染相关性贫血感染相关性贫血HPVB19引起引起PRCA致病机制致病机制P抗原不仅存在于红细胞和幼红细胞，抗原不仅存在于红细胞和幼红细胞，亦存在于巨核细胞和胎儿肝细胞亦存在于巨核细胞和胎儿肝细胞.因此，因此，骨髓中三系前体细胞均可因骨髓中三系前体细胞均可因HPVB19选选择性抑制而致全血细胞减少择性抑制而致全血细胞减少.感染相关性贫血感染相关性贫血纯红细胞再生障碍性贫血的治疗纯红细胞再生障碍性贫血的治疗预防和控制感染预防和控制感染
9、.多数病例应用肾上腺皮质激素治疗有效多数病例应用肾上腺皮质激素治疗有效.无效者可选用其它免疫抑制剂如无效者可选用其它免疫抑制剂如ATGATG或或ALGALG等治疗等治疗.顽固性病例可采用环孢菌素顽固性病例可采用环孢菌素A,EPO,A,EPO,大剂大剂量甲基强的松龙静脉点滴量甲基强的松龙静脉点滴,血浆置换与淋巴血浆置换与淋巴细胞去除细胞去除,大剂量应用免疫球蛋白可收到一大剂量应用免疫球蛋白可收到一定疗效定疗效.感染相关性贫血感染相关性贫血溶血性贫血溶血性贫血感染相关性溶血性贫血临床上较多见感染相关性溶血性贫血临床上较多见,引引起感染性溶贫的病原菌有溶血性链球菌、起感染性溶贫的病原菌有溶血性链球菌
10、、肺炎双球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、产气夹膜杆菌、霍乱弧菌、疟大肠杆菌、产气夹膜杆菌、霍乱弧菌、疟疾、肺炎支原体、疾、肺炎支原体、EBEB病毒、巨细胞包含体病毒、巨细胞包含体病毒、肝炎病毒等病毒、肝炎病毒等.感染相关性贫血感染相关性贫血溶血性贫血溶血性贫血石淑文等报道石淑文等报道5050例温抗体型自身免疫性例温抗体型自身免疫性溶血性贫血（溶血性贫血（AIHAAIHA）患儿）患儿,病前有病毒或病前有病毒或细菌感染（特别是呼吸道感染）者占细菌感染（特别是呼吸道感染）者占40%.40%.FeiziFeizi报告肺炎支原体感染时溶血常见报告肺炎支原体感染
11、时溶血常见,其其CoombsCoombs试验阳性率可达试验阳性率可达83%.83%.感染相关性贫血感染相关性贫血溶血性贫血溶血性贫血粱沫等报告肺炎支原体粱沫等报告肺炎支原体(MP)(MP)感染合并溶感染合并溶血性贫血发生率为血性贫血发生率为34.22%,34.22%,但但 CoombsCoombs试试验阳性率高达验阳性率高达72.22%,72.22%,证实了肺炎支原体证实了肺炎支原体感染后对血液系统的损害感染后对血液系统的损害.LindstromLindstrom等则认为肺炎支原体感染时直等则认为肺炎支原体感染时直接接CoombsCoombs试验阳性常见试验阳性常见,但溶血少见但溶血少见.感染
12、相关性贫血感染相关性贫血感染性溶贫的发病机制感染性溶贫的发病机制病原菌可直接破坏红细胞或红细胞膜，病原菌可直接破坏红细胞或红细胞膜，使红细胞形态发生变化使红细胞形态发生变化,被脾脏破坏而发被脾脏破坏而发生溶血生溶血.一些细菌含有蛋白水解酶、能改变红细一些细菌含有蛋白水解酶、能改变红细胞膜上蛋白质结构胞膜上蛋白质结构,导致溶血反应导致溶血反应.感染相关性贫血感染相关性贫血感染性溶贫的发病机制感染性溶贫的发病机制病毒可以刺激机体免疫系统产生抗体病毒可以刺激机体免疫系统产生抗体,抗体抗体与红细胞膜上的抗原结合与红细胞膜上的抗原结合,从而破坏自身的从而破坏自身的红细胞引起溶血红细胞引起溶血.肺炎支原体
13、的抗原成分复杂肺炎支原体的抗原成分复杂,其中脂多糖抗其中脂多糖抗原与人的红细胞原与人的红细胞抗原有交叉性抗原有交叉性,病人感染病人感染后后,激活激活B淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖,产生特异性和非特产生特异性和非特异性抗体异性抗体.感染相关性贫血感染相关性贫血感染性溶贫的治疗感染性溶贫的治疗治疗的关键在于去除病因治疗原发病治疗的关键在于去除病因治疗原发病,控制控制溶血溶血,尽量避免应用抑制骨髓的药物尽量避免应用抑制骨髓的药物.针对病原菌选用抗细菌针对病原菌选用抗细菌,抗病毒药物的基础抗病毒药物的基础上上,肾上腺皮质激素为首选肾上腺皮质激素为首选.静脉丙种球蛋白可提供中和抗体和免疫保静脉丙种球蛋白可提
14、供中和抗体和免疫保护护,能减轻病情能减轻病情,缩短病程缩短病程,对部分病例有效对部分病例有效.感染相关性贫血感染相关性贫血营养性贫血营养性贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)(IDA)及巨幼细胞性贫血及巨幼细胞性贫血(MA)(MA)大多由铁、维生素大多由铁、维生素B12B12和和/或叶酸缺乏或叶酸缺乏所致所致,其摄入量不足、吸收不良、利用障其摄入量不足、吸收不良、利用障碍、需要量增加均可导致该病的发生碍、需要量增加均可导致该病的发生.关于慢性胃炎幽门螺杆菌关于慢性胃炎幽门螺杆菌(HP)(HP)感染与感染与IDAIDA、MAMA关系的研究逐渐增多关系的研究逐渐增多.感染相关性贫血感染相关性贫血营
15、养性贫血营养性贫血近年来近年来,有多个独立的临床研究中心发现有多个独立的临床研究中心发现HPHP感染与较低的血红蛋白和血清铁蛋白水感染与较低的血红蛋白和血清铁蛋白水平有关平有关.ChoeChoe等检测了一组儿童血红蛋白、血清铁等检测了一组儿童血红蛋白、血清铁和和HPHP的关系的关系,结果是缺铁性贫血的儿童结果是缺铁性贫血的儿童HPHP感染率显著高于无缺铁性贫血的儿童感染率显著高于无缺铁性贫血的儿童,从从而对单用铁剂治疗而对单用铁剂治疗IDAIDA这一传统方法提出这一传统方法提出了挑战了挑战.感染相关性贫血感染相关性贫血营养性贫血营养性贫血我国学者先后报道我国学者先后报道IDAIDA患者患者HP
16、HP阳性率高达阳性率高达66%-78%,66%-78%,并且贫血越严重并且贫血越严重,HP,HP感染率越高感染率越高,也进一步说明也进一步说明HPHP与与IDAIDA的关系之密切的关系之密切.另有研究者发现另有研究者发现HPHP感染引起感染引起MA,MA,抗抗HPHP治疗治疗后贫血得到明显改善后贫血得到明显改善.感染相关性贫血感染相关性贫血HPHP引起引起IDAIDA或或MAMA的机制的机制HPHP感染可诱导胃粘膜细胞过度凋亡感染可诱导胃粘膜细胞过度凋亡,导致导致胃粘膜上皮损伤、变性、渗出及细胞脱落胃粘膜上皮损伤、变性、渗出及细胞脱落和胃粘膜上皮层及固有层的炎细胞浸润和胃粘膜上皮层及固有层的炎
17、细胞浸润,影响铁剂、叶酸和维生素影响铁剂、叶酸和维生素B12B12的吸收的吸收.有学者推测有学者推测,毒力较强的毒力较强的HPHP菌株菌株,加上较严加上较严重的胃黏膜炎症会引起胃黏膜细胞多种消重的胃黏膜炎症会引起胃黏膜细胞多种消化酶的分泌减少化酶的分泌减少,胃壁细胞分泌内因子减胃壁细胞分泌内因子减少而导致少而导致MA.MA.感染相关性贫血感染相关性贫血HPHP引起引起IDAIDA或或MAMA的机制的机制AnnibaleAnnibale等认为等认为,HP,HP感染会引起非血红素感染会引起非血红素铁吸收减少铁吸收减少,根除根除HPHP后后,可使胃液中抗坏血可使胃液中抗坏血酸及胃酸分泌水平一定程度上
18、得以恢复酸及胃酸分泌水平一定程度上得以恢复,后者为非血红素铁吸收的促进剂后者为非血红素铁吸收的促进剂,从而纠从而纠正正IDA.IDA.BarabinoBarabino等发现等发现,HP,HP也需要宿主提供的铁也需要宿主提供的铁来维持和促进自身生长来维持和促进自身生长,当胃内存在多量当胃内存在多量细菌时细菌时,增加了机体对铁的需求增加了机体对铁的需求.感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常当机体遭受病原微生物感染时可以导致当机体遭受病原微生物感染时可以导致白细胞总数增高、正常或减少白细胞总数增高、正常或减少,白细胞分白细胞分类亦可发生异常类亦可发生异常,并且可出现骨髓细胞学并且可出现骨髓细胞学
19、改变改变,即感染性骨髓象即感染性骨髓象.感染性骨髓象主要感染性骨髓象主要是针对骨髓中粒系存在感染中毒性变化而是针对骨髓中粒系存在感染中毒性变化而言言.感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常白细胞增多白细胞增多白细胞增多伴中性粒细胞增多白细胞增多伴中性粒细胞增多 细菌感染最为多见细菌感染最为多见细菌感染：多种细菌感染可引起中性粒细细菌感染：多种细菌感染可引起中性粒细胞增多，尤其是球菌中的葡萄球菌、链球胞增多，尤其是球菌中的葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌等菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌等.严重的结严重的结核分支杆菌感染也可致中性粒细胞增多核分支杆菌感染也可致中性粒细胞增多.感染相关性白细胞异常
20、感染相关性白细胞异常白细胞增多白细胞增多白细胞增多伴中性粒细胞增多白细胞增多伴中性粒细胞增多病毒感染：狂犬病、脊髓灰质炎、水痘病毒感染：狂犬病、脊髓灰质炎、水痘等病毒感染一般中性粒细胞轻度增高等病毒感染一般中性粒细胞轻度增高.螺旋体、立克次体感染：如斑疹伤寒、螺旋体、立克次体感染：如斑疹伤寒、钩端螺旋体病钩端螺旋体病.寄生虫感染：如阿米巴肝脓肿寄生虫感染：如阿米巴肝脓肿.感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常白细胞增多白细胞增多白细胞增多伴淋巴细胞增多白细胞增多伴淋巴细胞增多 病毒感染最为常见病毒感染最为常见病毒感染多见于急性传染性淋巴细胞增病毒感染多见于急性传染性淋巴细胞增多症、急性传染性
21、单核细胞增多症、病多症、急性传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、流行性腮腺炎、流行性出血毒性肝炎、流行性腮腺炎、流行性出血热、水痘等热、水痘等.感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常白细胞增多白细胞增多白细胞增多伴淋巴细胞增多白细胞增多伴淋巴细胞增多细菌感染中百日咳杆菌、布氏杆菌、结细菌感染中百日咳杆菌、布氏杆菌、结核杆菌等核杆菌等.另外梅毒螺旋体、立克次体、鼠弓形体另外梅毒螺旋体、立克次体、鼠弓形体也可引起淋巴细胞增多也可引起淋巴细胞增多.以成熟的小淋巴细胞增多为主以成熟的小淋巴细胞增多为主,可见异形可见异形淋巴细胞淋巴细胞.感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常白细胞增多白细胞增多白细胞
22、增多伴嗜酸粒细胞增多白细胞增多伴嗜酸粒细胞增多 寄生虫病最常见寄生虫病最常见包括原虫包括原虫(肺囊虫、弓形体、疟原虫肺囊虫、弓形体、疟原虫)、吸、吸虫虫(血吸虫、肺吸虫、华支睾吸虫血吸虫、肺吸虫、华支睾吸虫)、蠕虫、蠕虫(蛲虫、蛔虫、钩虫、丝虫蛲虫、蛔虫、钩虫、丝虫)、绦虫以及疥、绦虫以及疥虫和穿皮潜蚤等虫和穿皮潜蚤等.感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常白细胞增多白细胞增多白细胞增多伴嗜酸粒细胞增多白细胞增多伴嗜酸粒细胞增多其他一些感染如结核特别是淋巴结干酪其他一些感染如结核特别是淋巴结干酪样结核、传染性单核细胞增多症、多形样结核、传染性单核细胞增多症、多形性红斑急性期、艾滋病、念珠菌感
23、染等性红斑急性期、艾滋病、念珠菌感染等都可使嗜酸性粒细胞增多。都可使嗜酸性粒细胞增多。感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常白细胞增多白细胞增多白细胞增多伴单核细胞增多白细胞增多伴单核细胞增多 慢性细菌感染如结核、感染性心内膜炎、慢性细菌感染如结核、感染性心内膜炎、布氏杆菌病或梅毒可引起单核细胞增多布氏杆菌病或梅毒可引起单核细胞增多,部分部分病毒感染的血象中可见单核细胞增多病毒感染的血象中可见单核细胞增多,有时于有时于病毒感染后发现粒细胞减少病毒感染后发现粒细胞减少,在恢复早期先出在恢复早期先出现或同时出现单核细胞增多现或同时出现单核细胞增多,称单核细胞前驱称单核细胞前驱反应反应.感染相关性
24、白细胞异常感染相关性白细胞异常白细胞增多白细胞增多类白血病反应类白血病反应 是指某些因素刺激机体造血组织引起的是指某些因素刺激机体造血组织引起的一种类似白血病样的血液学改变一种类似白血病样的血液学改变,即白细胞即白细胞总数显著增高总数显著增高(少数正常或减少少数正常或减少)及及(或或)外周外周血象中出现幼稚细胞血象中出现幼稚细胞.类白血病反应是一种类白血病反应是一种暂时性的白细胞增生反应暂时性的白细胞增生反应,在随访中或尸解在随访中或尸解中并未证明有白血病中并未证明有白血病.感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常白细胞减少白细胞减少感染感染(特别是病毒感染特别是病毒感染)是引起白细胞是引起白
25、细胞减少症、粒细胞减少或缺乏症的常见病减少症、粒细胞减少或缺乏症的常见病因因.细菌细菌:主要为革兰阴性杆菌如伤寒、布氏主要为革兰阴性杆菌如伤寒、布氏杆菌病、严重败血症、粟粒性结核等杆菌病、严重败血症、粟粒性结核等.感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常白细胞减少白细胞减少病毒病毒:流感病毒、肝炎病毒、柯萨奇流感病毒、肝炎病毒、柯萨奇B B病病毒、人类免疫缺陷病毒、毒、人类免疫缺陷病毒、EBEB病毒、麻疹病毒、麻疹、水痘、风疹等、水痘、风疹等.立克次体立克次体(斑疹伤寒、矶山热斑疹伤寒、矶山热)及原虫及原虫(疟疟疾、黑热病疾、黑热病)等等.感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常粒细胞减少机制
26、粒细胞减少机制病原体对骨髓粒系造血或成熟产生直接病原体对骨髓粒系造血或成熟产生直接抑制作用抑制作用,导致粒细胞生成减低导致粒细胞生成减低.病毒感染通过免疫介导的中性粒细胞减病毒感染通过免疫介导的中性粒细胞减少少.感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常粒细胞减少机制粒细胞减少机制感染引起的粒细胞破坏增加或消耗过多感染引起的粒细胞破坏增加或消耗过多使骨髓储备池耗竭使骨髓储备池耗竭,细菌毒素激活补体细菌毒素激活补体,产生产生C5aC5a激活中性粒细胞激活中性粒细胞,使其与血管内使其与血管内皮黏附增多皮黏附增多,边缘池扩增边缘池扩增,引起中性粒细引起中性粒细胞功能和分布异常胞功能和分布异常.多种因素
27、联合作用引起中性粒细胞减少多种因素联合作用引起中性粒细胞减少或粒细胞缺乏或粒细胞缺乏.感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常白细胞减少白细胞减少另外另外,白细胞减少是深部真菌感染的一种较白细胞减少是深部真菌感染的一种较少见的表现形式少见的表现形式.真菌感染导致白细胞减少真菌感染导致白细胞减少,可能与机体异常免疫应答有关可能与机体异常免疫应答有关,由于中性粒细由于中性粒细胞粘附因子胞粘附因子(CD11/CD18(CD11/CD18等等)及内皮细胞粘附因及内皮细胞粘附因子子(ICAM-1)(ICAM-1)表达亢进表达亢进,使白细胞易于粘附和穿使白细胞易于粘附和穿越血管壁而向血管外迁移越血管壁而向
28、血管外迁移,因而表现为短暂的因而表现为短暂的血液粒细胞减少。血液粒细胞减少。感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率及积分中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率及积分碱性磷酸酶主要出现于中性粒细胞系统碱性磷酸酶主要出现于中性粒细胞系统的成熟阶段的成熟阶段,故称为中性粒细胞碱性磷酸酶故称为中性粒细胞碱性磷酸酶(ALP).(ALP).革兰阳性球菌感染革兰阳性球菌感染,如葡萄球菌、链如葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌感染球菌、脑膜炎双球菌感染,ALP,ALP活力显著升活力显著升高；病毒感染高；病毒感染ALPALP的活力重度减低的活力重度减低,故对病故对病毒感染诊断有重要意义毒感染诊断有重
29、要意义.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常病毒感染与血小板减少性紫癜病毒感染与血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜(ITP)(ITP)病毒感染相关性血小板减少性紫癜病毒感染相关性血小板减少性紫癜自身免疫性血小板减少性紫癜自身免疫性血小板减少性紫癜 病毒感染阳性病毒感染阳性ITPITP患者的血小板相关抗体患者的血小板相关抗体明显高于未感染患者明显高于未感染患者,血小板相关抗体升高血小板相关抗体升高可致血小板减少可致血小板减少.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常病毒感染与血小板减少性紫癜病毒感染与血小板减少性紫癜 国内外学者相继发现多种病毒与国内外学者相继发现多
30、种病毒与ITPITP的的发病相关发病相关人类疱疹病毒人类疱疹病毒:包括单纯疱疹病毒，水痘包括单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒，带状疱疹病毒，EBVEBV，HCMVHCMV以及后来发现以及后来发现的的 HHV-6,7,8.HHV-6,7,8.这些病毒感染是产生自身这些病毒感染是产生自身免疫性疾病的可能病因免疫性疾病的可能病因.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常病毒感染与血小板减少性紫癜病毒感染与血小板减少性紫癜此外尚有此外尚有HPVB19HPVB19，肝炎病毒，麻疹病，肝炎病毒，麻疹病毒，风疹病毒，腮腺炎病毒，呼吸道毒，风疹病毒，腮腺炎病毒，呼吸道合胞病毒，柯萨奇合胞病毒，柯萨奇B B组病毒
31、，人类免疫组病毒，人类免疫缺陷病毒及人类缺陷病毒及人类T T淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病/淋淋巴瘤病毒等。巴瘤病毒等。感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常病毒感染与血小板减少性紫癜病毒感染与血小板减少性紫癜 病毒引起病毒引起ITPITP的发病机制比较复杂，从的发病机制比较复杂，从目前的研究可以概括出以下几点：目前的研究可以概括出以下几点：在大多数病毒感染时，血小板减少是暂在大多数病毒感染时，血小板减少是暂时性的和自限性的，尽管这时巨核细胞时性的和自限性的，尽管这时巨核细胞的超微结构已发生了变化的超微结构已发生了变化.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常病毒感染与血小板减少性紫癜病毒感染
32、与血小板减少性紫癜大多数病毒可以进入血小板和巨核细胞大多数病毒可以进入血小板和巨核细胞,从而直接作用于巨核细胞形成核内病毒从而直接作用于巨核细胞形成核内病毒包涵体包涵体,导致血小板产生减少导致血小板产生减少.病毒抗原与相应的抗体结合形成免疫复病毒抗原与相应的抗体结合形成免疫复合物合物,沉积到血小板和巨核细胞上沉积到血小板和巨核细胞上,使其使其破坏增多破坏增多.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常病毒感染与血小板减少性紫癜病毒感染与血小板减少性紫癜病毒可改变血小板膜糖蛋白的结构病毒可改变血小板膜糖蛋白的结构,使使其抗原性发生改变其抗原性发生改变,形成自身抗体形成自身抗体.即直即直接抗血小板抗
33、体如抗血小板膜糖蛋白接抗血小板抗体如抗血小板膜糖蛋白(GPa49-66)(GPa49-66)抗体或免疫复合物引起血抗体或免疫复合物引起血小板在脾脏内被巨噬细胞吞噬小板在脾脏内被巨噬细胞吞噬.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常病毒感染与血小板减少性紫癜病毒感染与血小板减少性紫癜机体产生的抗病毒抗体通过分子模拟机制机体产生的抗病毒抗体通过分子模拟机制与血小板表面糖蛋白发生交叉反应与血小板表面糖蛋白发生交叉反应,或激或激活补体系统导致血小板的破坏活补体系统导致血小板的破坏.一般认为病毒感染早期引起的一般认为病毒感染早期引起的ITPITP是骨髓是骨髓抑制的结果抑制的结果,而感染晚期的血小板减少可
34、而感染晚期的血小板减少可能是免疫机制所介导。能是免疫机制所介导。感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常病毒感染与血小板减少性紫癜病毒感染与血小板减少性紫癜 早期的研究多侧重于病毒感染在急性早期的研究多侧重于病毒感染在急性ITPITP中的作用中的作用,最近亦有研究发现病毒感染与慢最近亦有研究发现病毒感染与慢性性ITPITP的发生发展也有一定关联的发生发展也有一定关联.持续的慢持续的慢性感染常常影响着慢性性感染常常影响着慢性ITPITP的发生、发展的发生、发展,是慢性是慢性ITPITP呈间歇性发作或反复发作的重要呈间歇性发作或反复发作的重要原因之一原因之一.当感染加重或病毒的复制活跃时当感染加重
35、或病毒的复制活跃时,出血症状加重出血症状加重;反之反之,血小板数量回升血小板数量回升.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常病毒感染与血小板减少性紫癜病毒感染与血小板减少性紫癜 马小彤等发现马小彤等发现,慢性慢性ITPITP患者临床表现常患者临床表现常为出血症状时有时无为出血症状时有时无,时好时坏时好时坏,这和病毒感这和病毒感染有明显关联染有明显关联.另外发现另外发现,HHV6,HHV6与与HPVB19HPVB19或或CMVCMV共同感染的共同感染的ITPITP患者血小板计数较低、临患者血小板计数较低、临床症状较重、疗效较差床症状较重、疗效较差.这是否提示二种以这是否提示二种以上任何病毒合并
36、感染上任何病毒合并感染,都能增强血小板的减都能增强血小板的减少少,尚待进一步证实尚待进一步证实.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常幽门螺杆菌感染与血小板减少幽门螺杆菌感染与血小板减少19981998年年GasbarriniGasbarrini等最早报道等最早报道HPHP在慢性在慢性ITPITP发生发展中的作用发生发展中的作用.1111例感染例感染HPHP者者,BPC100,BPC10010109 9/L,/L,排除排除其它原因其它原因.仅阿莫西林、克拉霉素及潘托拉唑联仅阿莫西林、克拉霉素及潘托拉唑联合治疗合治疗7 7天天.治疗后治疗后6 6周检测周检测HP,8HP,8和和1616周检测周
37、检测PAIgGPAIgG和和BPC.BPC.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常幽门螺杆菌感染与血小板减少幽门螺杆菌感染与血小板减少结果结果:在在HPHP感染被清除的患者感染被清除的患者,BPC,BPC明显明显上升上升,PAIgG,PAIgG大多消失大多消失.无无HPHP感染或感染感染或感染未被清除的患者未被清除的患者,其其BPCBPC数量以及数量以及PAIgGPAIgG的改变不明显的改变不明显.EmiliaEmilia等的研究还发现：在抗等的研究还发现：在抗HPHP治疗后治疗后,低滴度低滴度HPHP感染的患者反应性较差感染的患者反应性较差,反之则反之则较好较好.感染相关性血小板异常感染相
38、关性血小板异常幽门螺杆菌感染与血小板减少幽门螺杆菌感染与血小板减少然而然而JarqueJarque等对等对5656例慢性例慢性ITPITP患者进行了患者进行了研究研究,其中其中4040例患者被检出感染了例患者被检出感染了HP.HP.所所有患者联合抗有患者联合抗HPHP治疗治疗7-107-10天天,结果发现结果发现,感染感染HPHP患者和未感染患者和未感染HPHP患者的血小板数患者的血小板数量变化无显著差异量变化无显著差异.MichelMichel等也认为感染等也认为感染HPHP患者和未感染患者和未感染HPHP患者在患者在ITPITP的发生、对激素的反应以及最的发生、对激素的反应以及最终的结果等
39、方面上无明显区别终的结果等方面上无明显区别.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常幽门螺杆菌感染与血小板减少幽门螺杆菌感染与血小板减少的机制的机制感染感染HPHP后慢性免疫刺激可能导致血小板数后慢性免疫刺激可能导致血小板数量的减少量的减少,即免疫机制介导和参与。即免疫机制介导和参与。由于血小板与由于血小板与HPHP存在相同或相似的抗原成存在相同或相似的抗原成分分,所以当所以当HPHP感染了机体感染了机体,HP,HP产生的相应抗产生的相应抗体可能与血小板表面的糖蛋白发生抗原抗体可能与血小板表面的糖蛋白发生抗原抗体反应体反应,因此因此“分子模拟分子模拟”机制可能是机制可能是HPHP引起血小板数量
40、减少的重要原因之一引起血小板数量减少的重要原因之一.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 血栓性微血管病血栓性微血管病(TMA)(TMA)是一组毛细血管和是一组毛细血管和小动脉被富含血小板的血栓阻塞引起的临小动脉被富含血小板的血栓阻塞引起的临床综合征床综合征.血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(TTP)(TTP)为播散性为播散性TMA.TMA.本病的病理改变为小动脉和本病的病理改变为小动脉和毛细血管内广泛的玻璃样血栓、内皮细胞毛细血管内广泛的玻璃样血栓、内皮细胞增殖、肿胀增殖、肿胀,使小血管闭塞使小血管闭塞.病变可累及多病变可累及多种脏
41、器种脏器,最常见的受累器官为肾、脑、胰、最常见的受累器官为肾、脑、胰、心、肾上腺等心、肾上腺等.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 血管内皮损伤并激活血小板的任何病因血管内皮损伤并激活血小板的任何病因内皮细胞损伤后释放超大分子量的内皮细胞损伤后释放超大分子量的vWFvWF多多聚体是聚体是TTPTTP发病的诱因发病的诱因.血浆中血浆中vWFvWF裂解酶裂解酶(vWF(vWF-CP)-CP)缺乏是缺乏是TTPTTP发病发病的关键因素的关键因素.vWFvWF-CP-CP结构缺陷与家族性结构缺陷与家族性TTPTTP密切相关密切相关,而而后天获得性后天获
42、得性vWFvWF-CP-CP自身抗体则会造成非家自身抗体则会造成非家族性族性TTP.TTP.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 感染是常见因素之一感染是常见因素之一,无论是细菌、病毒无论是细菌、病毒、支原体等感染均可发生、支原体等感染均可发生TTP.TTP.KarmatiKarmati等报道感染是诱发儿童等报道感染是诱发儿童TMATMA的首位的首位因素因素.大肠杆菌、志贺痢疾杆菌、伤寒杆菌大肠杆菌、志贺痢疾杆菌、伤寒杆菌、空肠弯曲菌、肺炎球菌以及病毒感染、空肠弯曲菌、肺炎球菌以及病毒感染,包包括柯萨奇病毒括柯萨奇病毒A4 A4、B2B2或或B4
43、B4、埃可病毒、腺、埃可病毒、腺病毒、流感病毒、虫媒病毒、病毒、流感病毒、虫媒病毒、HIVHIV均可诱发均可诱发TMA.TMA.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜RanziniRanzini等报道等报道HIVHIV感染相关性感染相关性TMA,HIVTMA,HIV感感染导致血管内皮受损染导致血管内皮受损,丧失其抗血栓功能丧失其抗血栓功能,激活血小板发生微血管血栓激活血小板发生微血管血栓,血小板减少血小板减少;红细胞在通过部分阻塞的血管时机械性被红细胞在通过部分阻塞的血管时机械性被破坏形成微血管病性溶血破坏形成微血管病性溶血.大多数大多数TMATM
44、A发生发生在在HIVHIV感染疾病的进展期感染疾病的进展期.HIV.HIV是是TTPTTP发病发病的病因之一的病因之一.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 TTPTTP的典型临床表现为微血管病性贫血的典型临床表现为微血管病性贫血,血小板减少血小板减少,神经精神症状神经精神症状,肾脏损害及发肾脏损害及发热热,称之为五联征称之为五联征.因其病变累及多种脏器因其病变累及多种脏器,故临床表现多样化故临床表现多样化,易误诊漏诊易误诊漏诊.其病程进其病程进展迅速展迅速,死亡率高死亡率高.目前血浆置换目前血浆置换(PE)(PE)是治是治疗疗TTPTTP的首选
45、方法的首选方法.国外报道采用国外报道采用PEPE，TTPTTP的的病死率由原来的病死率由原来的95%95%降至降至9%9%22%.22%.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 关于关于PEPE的治疗机制的治疗机制,多数认为与去除循多数认为与去除循环中有害物质环中有害物质,补充体内缺乏物质补充体内缺乏物质,抑制抑制TTPTTP血浆诱导的血管内皮细胞因子血浆诱导的血管内皮细胞因子,抑制抑制内皮细胞释放异常内皮细胞释放异常VWFVWF多聚体多聚体,增强血浆增强血浆抗氧化能力有关抗氧化能力有关.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常血栓性血小板减少性紫
46、癜血栓性血小板减少性紫癜 我科曾收治我科曾收治6 6例例TTP(TTP(其中其中2 2例为病毒感染例为病毒感染,1,1例为大肠埃希杆菌感染引起例为大肠埃希杆菌感染引起)采用采用PEPE为主为主,辅以敏感抗生素辅以敏感抗生素,甲基强的松龙或琥珀酸甲基强的松龙或琥珀酸氢化可的松、抗血小板药物、输血浆、环氢化可的松、抗血小板药物、输血浆、环磷酰胺、长春新碱等综合治疗磷酰胺、长春新碱等综合治疗,有有5 5例获得例获得缓解缓解,1,1例因脑出血而死亡例因脑出血而死亡.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常血小板增多血小板增多MulakkanMulakkan等调查了等调查了9494例婴幼儿继发性血例婴幼
47、儿继发性血小板增多症小板增多症.其中病毒和细菌感染是主要其中病毒和细菌感染是主要病因病因,如肺结核如肺结核,病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎,呼吸道呼吸道感染感染,菌血症菌血症,败血症等败血症等.HengHeng等研究结果显示等研究结果显示,血小板增多的病因血小板增多的病因,急性炎症占急性炎症占71.93%,71.93%,慢性炎症占慢性炎症占8.93%,8.93%,二者共占二者共占80.86%.80.86%.肾病综合征占肾病综合征占8.93%,8.93%,血血液病占液病占10.71%,10.71%,与上述论点大致相似与上述论点大致相似.感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常血小板增多血小板增多发
48、病机制发病机制血小板增多症仅仅是巨核细胞在某些因素血小板增多症仅仅是巨核细胞在某些因素刺激下产生血小板过多所致刺激下产生血小板过多所致.血小板的寿命血小板的寿命正常或稍缩短正常或稍缩短,血小板功能无明显异常血小板功能无明显异常.细菌感染时引起细菌感染时引起IL-1IL-1增多增多,从而从而IL-1IL-1刺刺激骨髓巨核细胞产生血小板增加激骨髓巨核细胞产生血小板增加,另外急慢另外急慢性炎症时性炎症时IL-6IL-6合成增加合成增加,IL-6,IL-6除本身可促进除本身可促进血小板生成增快血小板生成增快,巨核细胞体积增大外巨核细胞体积增大外,可与可与粒细胞刺激因子共同作用粒细胞刺激因子共同作用,协
49、助协助IL-1IL-1作用作用于骨髓于骨髓.感染相关性全血细胞减少感染相关性全血细胞减少再生障碍性贫血再生障碍性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血(简称再障简称再障 AA)AA)病因复杂病因复杂,大多数学者认为严重的细菌感染及病毒感染大多数学者认为严重的细菌感染及病毒感染是造成再障的发病原因之一是造成再障的发病原因之一.19551955年年LorenzLorenz报道首例病毒性肝炎患者并发报道首例病毒性肝炎患者并发严重再障严重再障.陆续有肝炎病毒陆续有肝炎病毒,EBV,CMV,HPVB19,EBV,CMV,HPVB19,及及HIVHIV感感染后发生再障的报道染后发生再障的报道.病毒感染与再障发
50、病病毒感染与再障发病的关系日趋受到重视的关系日趋受到重视.感染相关性全血细胞减少感染相关性全血细胞减少再生障碍性贫血再生障碍性贫血肝炎病毒感染后发生的再障称为病毒性肝肝炎病毒感染后发生的再障称为病毒性肝炎相关性再生障碍性贫血（炎相关性再生障碍性贫血（HAAAHAAA）.已知肝炎病毒遗传物质可整合到宿主（人已知肝炎病毒遗传物质可整合到宿主（人类）脱氧核糖核酸（类）脱氧核糖核酸（DNADNA）中）中,对宿主细胞对宿主细胞的增殖及分化产生负调控效应的增殖及分化产生负调控效应,全部或大全部或大部分祖细胞被破坏部分祖细胞被破坏,从而导致骨髓造血功从而导致骨髓造血功能衰竭能衰竭.感染相关性全血细胞减少感染
