1、 慢性硬膜下血肿病例讨论病例讨论 病例 21床，男，64岁，诊断：慢性硬膜下血肿，入院时间：2014-01-02现病史：患者三天前出现反应迟钝，右侧肢体乏力，伴步行踉跄，偶有言语不清，无意识障碍，无大小便失禁，无四肢抽搐，来我院查头颅CT示：左侧额颞顶慢性硬膜下血肿。追问病史，患者于4月22日因头部外伤于我院行CT检查未见明显异常，当时无昏迷，略有头痛，后头痛自行缓解。既往史：自述有轻度高血压史，服用药物控制可。否认糖尿病、冠心病等其它慢性疾病史，无药物过敏史。查体：神志清，GCS15。双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，直接间接对光反射正常，眼球各向运动好。躯干及四肢触觉、温痛觉正常。肌张力正常
2、，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级。腱反射（+），颈软，克氏征（-），布氏征（-），共济可辅助检查：头颅CT：左侧额颞顶慢性硬膜下血肿。患者术后第三天拔出引流管，拔管后神志清，生命体征平稳，主诉略有头痛。患者于复查头颅CT示血肿较前减少，且生命体征平稳，神志清，瞳孔等大等圆，光反(+),四肢肌力正常。疾病介绍疾病介绍定义 慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达毫升。慢性硬膜下血肿好发老年人。血肿多广泛覆盖大脑半球的额颞顶叶。有包膜。血肿早期为褐色粘稠
3、液，晚期为黄色或清亮液。临床表现颅内压增高症状：常于伤后1-3个月逐渐出现头痛，恶心，呕吐，复视，视物模糊，一侧肢体无力，肢体抽搐。精神障碍：记忆力减退，理解力差，精神失常，嗜睡，昏睡，昏迷。局灶性症状：由于血肿压迫导致轻度偏瘫，肢体肌力减退、失语和局灶性癫痫，同向性偏盲，视乳头水肿等。辅助检查头颅CT：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬膜下血肿有中线移位，侧脑室受压，双侧无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压。头颅MRI:头颅CT不能明确者。诊断依据1、根据临床诊疗指南-神经外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）2、根据临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著
4、，人民军医出版社）3、神经外科（人民卫生出版社）诊断临床症状常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后周以上出现。慢性颅内压增高症状，如头痛、呕吐和视神经乳头水肿，部分病人以精神症状较为突出，或以局灶性脑症状为主。辅助检查-实验室检查1、血常规检查 了解机体状态2、凝血象及血小板检查 了解凝血因素是否正常。辅助检查-神经影像检查1、头颅CT扫描 颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度阴影，中线移位，脑室受压。2、头颅MRI扫描 对本症也可确诊。头部CT或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。鉴别诊断硬膜下积液。大脑半球占位病变脑肿瘤脑脓肿区别在于有无头部外伤史，确诊借助CT,MRI,或脑血管造影。
5、正常颅压脑积水与脑萎缩均无颅内压增高表现。影像学检查都有脑室扩大，脑池加宽及脑实质萎缩。治疗方案的选择1、根据临床诊疗指南-神经外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）2、根据临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）3、神经外科（人民卫生出版社）非手术治疗手术治疗非手术治疗对不适合手术的患者，可采用甘露醇脱水治疗。手术风险较大者（高龄，妊娠期，合并较严重内科疾病），患者家属不同意手术，应履行签字手续，并严密观察。观察过程中出现颅内压增高征象应急诊手术。手术治疗诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者，需行手术治疗。1、钻孔引流术，首选。2、开颅血肿清除术。适用于
6、1、包膜较厚，或已有钙化的慢性硬膜下血肿。2、血肿机化或血肿内容为大量血凝块者。3、血肿壁厚，引流后脑组织回弹不能膨起者。向患者家属说明病情及围手术期可出现的并发症。8-21床患者钻孔引流术术后效果良好。手术后并发症引流管损伤脑组织或皮层血管，血肿复发脑脊液漏形成积液气颅手术后感染癫痫发作术后并发症继发性颅内血肿：继发脑内血肿是因为脑挫裂伤灶出血或术中血肿清除过快脑组织迅速复位造成损伤而出血，或再灌注损伤后出血。预防措施：1、钻孔部位尽量靠近血肿较厚的地方。2、硬膜上的出血及骨孔渗血应妥善止血。3、术中应缓慢减压。4、术后及时复查头部CT，及时采取相应措施。脑脊液漏 表现术后的引流量20040
7、0ml，且引流渐渐清亮。经抬高引流1520cm，引流量渐渐少且清亮，1周内拔出引流。原因是术中造成蛛网膜破裂以致蛛网膜下腔与血肿腔相通所致。预防措施：术中放置引流管应避免反复多次多方向放置，冲洗时应避免高压冲洗。术后如发生脑脊液漏应及时抬高头部2030cm，引流液渐渐变淡35天拔出引流管。血肿复发:主要原因是1、血肿包膜继续出血；2、血肿包膜过厚，脑组织复位不良；3、凝血块过多未能引出。预防措施：术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高
8、位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时1020天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。气颅症：主要原因是术中冲洗时把空气注入血肿腔，或从硬膜切口进入空气。预防措施：冲洗后夹闭引流管防止空气倒流，冲洗后注入生理盐水排除残腔气体。术后癫痫：主要原因是引流管刺激皮层或继发脑内血肿所致。预防措施：引流管置入不宜过深，引流管不能过硬、过粗。发生癫痫，给予抗癫痫治疗。发病机制目前尚不明确，需进一步探讨。目前观点轻微头部外伤，最易撕破大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次是静脉窦，蛛网膜颗粒受损出血。目前多数研究证明，促使血肿不断扩大，与脑萎缩，颅内压降低，静脉张力增高及凝血机制障碍有关。电镜观察，血肿内侧膜为胶原纤维，无血管。外侧膜含有大量毛细血管网，内皮细胞间隙较大，具有异常的通透性。在内皮细胞间隙处，可见到红细胞碎片，血浆蛋白和血小板，说明有漏血现象。研究发现血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶，而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血。
