1、慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗1ppt课件慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗慢性阻塞性肺疾病的评估慢性阻塞性肺疾病的评估1l评估症状l采用肺功能检查评估气流受限程度l评估急性加重的风险l评估合并症lCOPD的综合评估2ppt课件COPD的综合评估的综合评估3ppt课件患者患者特征特征肺功能检查分级肺功能检查分级每年的急性加每年的急性加重次数重次数mMRCCATA低风险低风险 少症状少症状GOLD 1-2 10-1 2 10C高风险高风险 少症状少症状GOLD 3-4 20-1 2 2 10COPD的综合评的综合评估估评估风险时，根据GOLD分期或急性加重史
2、，选择最高的风险 GOLD 2011-P33CAT：COPD评估测试mMRC：改良英国MRC呼吸困难指数4ppt课件慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗慢性阻塞性肺疾病的评估及稳定期治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗2l慢阻肺稳定期的治疗目标l慢阻肺稳定期的药物治疗l慢阻肺稳定期的非药物治疗l慢阻肺稳定期的教育工作5ppt课件慢阻肺稳定期的治疗目标慢阻肺稳定期的治疗目标GOLD 2011减少风险预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状缓解症状改善运动耐量改善生活质量6ppt课件COPD稳定期的治疗7ppt课件PatientFirst choiceSecond cho
3、iceAlternative ChoicesASAMA prnor SABA prnLAMA orLABA orSABA and SAMATheophyllineBLAMA or LABALAMA and LABASABA and/or SAMATheophyllineCICS+LABAor LAMALAMA and LABAPDE4-inh.SABA and/or SAMATheophyllineDICS+LABAor LAMAICS and LAMA orICS+LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh.orLAMA and LABA orLAMA an
4、d PDE4-inh.CarbocysteineSABA and/or SAMATheophylline8ppt课件长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂-LABApBarnes PJ.Proc Am Thorac Soc.2004;1(4):345-51.2受体激动剂受体激动剂扩张支气管扩张支气管II型细胞型细胞表面活性表面活性纤毛清除率纤毛清除率胆碱能神经传导胆碱能神经传导血浆渗出血浆渗出肥大细胞肥大细胞介质释放介质释放适用于症状重、肺功能损害较轻、急适用于症状重、肺功能损害较轻、急性加重风险小的患者性加重风险小的患者SH作用机制：吸入2受体激动剂的直接与气道平滑肌细胞上2受体结合，松弛大、中、
5、小气道平滑肌，达到舒张支气管作用同时能够减少肥大细胞炎性介质释放，减少血浆渗出，降低胆碱能神经传导，提高纤毛清除率等 9ppt课件作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂-LAMA适用于症状重、肺功能损害较轻、急适用于症状重、肺功能损害较轻、急性加重风险小的患者性加重风险小的患者SH10ppt课件茶碱类药物茶碱类药物药理作用机制v减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑
6、肌张力v抑制炎性介质和细胞因子的释放v兴奋呼吸中枢v增强膈肌收缩力v改善心搏血量，扩张全身和肺血管11ppt课件磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂p通过抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶4，抑制cAMP的裂解，而增高细胞内cAMP浓度，增加Ca+内流，产生支气管扩张作用。磷酸二酯酶抑制剂只能作为磷酸二酯酶抑制剂只能作为ICS+LABA或者或者LAMA等药物等药物使用效果欠佳时的辅助治疗使用效果欠佳时的辅助治疗12ppt课件支气管舒张剂支气管舒张剂v支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。减少肺动态
7、充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制是控制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施（A A类证据）类证据）v但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的FEVFEV1 1得到改善，不会得到改善，不会改变疾病的预后改变疾病的预后（B B类证据）类证据）v短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量症状，增加运动耐量13ppt课件单用糖皮质激素单用糖皮质激素气道炎症气道炎症COPDCOPD哮喘哮喘单用糖皮质激素单用糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药
8、物COPDCOPD14ppt课件糖皮质激素联合长效糖皮质激素联合长效受体激动剂受体激动剂LABA:长效长效2受体受体激动剂激动剂ICS:吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素糖皮质激素受体糖皮质激素受体支气管扩张作用支气管扩张作用抗炎作用抗炎作用糖皮质激素可增糖皮质激素可增强强2受体的表达受体的表达2激动剂增强糖皮激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用质激素的抗炎作用15ppt课件沙美特罗促进丙酸氟替卡松诱导的糖皮质激素受体沙美特罗促进丙酸氟替卡松诱导的糖皮质激素受体的核转运的核转运Usmani OS,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005;172(6):704-12.基线
9、FP安慰剂FP100/SAL50GR核转运巨噬细胞百分比（核转运巨噬细胞百分比（%）16ppt课件舒利迭（沙美特罗替卡松）同时针对发病机制和疾病特征的治疗GOLD 2009Agusti AGN.Respir Med 2005;99:670-682Baker AJ et al.Eur J Pharmacol 1994;264:301-306.Hattotuwa KL et al.AJRCCM 2002;165:1592-1596.EK A et al.Allergy 1999;54:691-699.Pang L and Knox AJ.Am J Respir Cell Mol Biol 2000
10、;23:79-85.Devalla JL et al.Pulm Pharmacol 1992;5:257-263.Dowllling RB et al.Eur Respir J 1999;14:363-369.Johnson M and Rennard S.Chest 2001;120:258-270.Hotchkiss JA et al.Am J Respir Cell Mol Biol 1998;18:91-99.Mio T et al.Am J Physiol 1996;270:829-835.Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-453.减少气道炎
11、症相关的炎症减少气道炎症相关的炎症介质的释放介质的释放增加纤毛摆动增加纤毛摆动频率频率逆转平滑肌收逆转平滑肌收缩缩抑制成纤维细胞抑制成纤维细胞介导的胶原收缩介导的胶原收缩协同作用减少纤协同作用减少纤毛丢失毛丢失协同抑制协同抑制TNFTNF诱导诱导的的IL-8IL-8释放释放降低降低CD8+/CD4+CD8+/CD4+比率，减比率，减少少IL-8IL-8和和TNF-TNF-的释放的释放减少粘液细胞的化生减少粘液细胞的化生粘液纤粘液纤毛功能毛功能异常异常全身效全身效应应结构改变结构改变气管收气管收缩缩吸入刺激物（如香烟烟雾）气道炎症气促急性加重生活质量下降17ppt课件丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松/沙
12、美特罗沙美特罗500/50 m mg bid,12周周支气管活检支气管活检痰中性粒细胞痰中性粒细胞p=0.0378周周13周周 FSC/LABA联合制剂对联合制剂对 COPD气道炎症的作用气道炎症的作用TNF-a a舒利迭舒利迭 50/500g安慰剂安慰剂(%)有利于SALM/FP的变化有利于安慰剂的变化肥大细胞肥大细胞p=0.022Barnes et al.AJRCCM 2006;173:736-43.安慰剂 沙美特罗/丙酸氟替卡松 基线基线8周周13周周基线基线18ppt课件ODonnell et al.Chest 2006;160:647-56.注：目前在中国，舒利迭 50/250规格没
13、有获得治疗COPD适应证舒利迭:双效协同，能更有效改善肺功能和肺过度充气FRC(L)RV(L)FEV1(L)IC(L)FVC(L)沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松沙美特罗沙美特罗安慰剂安慰剂0.40.30.20.10-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5*肺功能与基线相比的平均改变(L)*P0.05 vs 安慰剂；*P0.001 vs 安慰剂；P 0.03 for 舒利迭 vs 沙美特罗8周时支气管扩张剂前肺功能FRC：功能残气量；RV：残气量；IC：深吸气量；FVC：用力肺活量19ppt课件舒利迭比沙美特罗更好缓解呼吸困难治疗药物与安慰剂相比对呼吸困难改善的OR值Vestbo et al
14、.Thorax 2005;60:301-304.治疗2周后，舒利迭改善呼吸困难显著优于沙美特罗，与沙美特罗组相比改善的OR=1.4（95%CI：1.0-1.9，P=0.035）20ppt课件舒利迭比沙美特罗更好提高运动耐量*p 0.017 vs 安慰剂安慰剂p=0.03 vs SALM沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 vs 安慰剂安慰剂第第8周周 治疗前治疗前治疗后治疗后第第1天天 第第8周周 104*131132*384986020406080100120140治疗差异治疗差异(秒秒)沙美特罗沙美特罗 vs 安慰剂安慰剂ODonnell et al.Chest 2006;130;6
15、47-656注：目前在中国，舒利迭 50/250规格没有获得治疗COPD适应症21ppt课件INSPIRE:舒利迭治疗2年，比单用支气管扩张剂显著改善生活质量，且持续保持改善Wedzicha JA,et al.AJRCCM 2008;177:19-26*P=0.021 VS噻托溴铵 P=0.030 VS噻托溴铵*P=0.019 VS噻托溴铵 P=0.038 VS噻托溴铵10.50-0.5-1-1.5-2-2.5-3周SGRQSGRQ总评分较基线水平的改变总评分较基线水平的改变*0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104舒利迭舒利迭噻托溴铵噻托溴铵22ppt
16、课件TORCH：舒利迭治疗3年，比沙美特罗和氟替卡松更显著减少中重度急性加重Calverley et al.NEJM 2007*与安慰剂相比与安慰剂相比p 0.001;与沙美特罗相比与沙美特罗相比p=0.002;与丙酸氟替卡松相比与丙酸氟替卡松相比p=0.024急性加重平均次数急性加重平均次数/年年1.130.97*0.93*0.85*减少减少25%00.20.40.60.811.2安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗丙酸丙酸氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭23ppt课件2012 GSK慢阻肺学院版权所有TORCH：舒利迭治疗3年，比沙美特罗和氟替卡松更显著延缓疾病进展*与安慰剂相比与安慰剂相比,P=0.
17、003,*P15h/d15h/d长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IVIV级级COPDCOPD患者，患者，具体适应证具体适应证：vPaOPaO2 250mmHg50mmHg或或S Sa aO O2 288%88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症vPaOPaO2 2在在5555 60mmHg60mmHg或或SaOSaO2 289%55%55%）36ppt课件通气支持v目前无创通气在稳定期目前无创通气在稳定期COPDCOPD中的应用还存在争中的应用还存在争议议v对对COPDCOPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的
18、效果的患者使用无创通气具有较好的效果37ppt课件通气支持v对于明显对于明显COCO2 2潴留（潴留（PaCOPaCO2 2 52mmHg 52mmHg）的患者，）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大益最大v而对于而对于COCO2 2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显因而无创通气的效果并不明显38ppt课件外科治疗外科治疗肺大
19、泡切除术肺减容术（LVRS）肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺过度充气，改善呼吸肌做功；增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压39ppt课件评估评估COPD合并症合并症COPD患者发生以下疾病的风险升高：GOLD 2011-P14心血管心血管 疾病疾病呼吸道呼吸道 感染感染焦虑焦虑抑郁抑郁糖尿病糖尿病肺癌肺癌合并症合并症这些合并症会影响死亡率和住院率，这些合并症会影响死亡率和住院率，应定期检查有无这些合并症，并给予应定期检查有无这些合并症，并给予合理的治疗。合理的治疗。骨质疏松骨质
20、疏松40ppt课件慢阻肺的教育v对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段段 v通过教育通过教育 可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量提高生活质量 让患者能够了解让患者能够了解COPDCOPD疾病的本质、疾病进展的危险疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案因素、并获得合理的治疗方案41ppt课件教育的内容v督促戒烟督促戒烟v使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知识及病理生理的知识v掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法v学会自我
21、控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等锻炼等v了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机v社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理42ppt课件教育的形式v散发宣传资料散发宣传资料v开展有关开展有关COPDCOPD知识的讲座知识的讲座v举办专门培训患者掌握特殊技巧的会议举办专门培训患者掌握特殊技巧的会议 43ppt课件总 结vCOPDCOPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。的治疗。v支气管舒张剂是控制支气管舒张剂是控制COPDCOPD症状的最主要治疗措施症状的最主要治疗措施（A A类证据）类证据）。短期按需应用可。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性加重。缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性加重。v长期吸入糖皮质激素治疗适用于长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV150%FEV11515小时小时/天）可提高生存率天）可提高生存率（A A类证据）类证据）44ppt课件45ppt课件
