1、应可净1l慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个主要的公共卫生问题。位全球死亡原因的第三位。至2020年，COPD位居世界疾病经济负担的第五位。我国COPD患病率占40岁以上的8.2%。伤残Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760慢阻肺的总体患病率为 8.2%，以性别进行划分，男性的患病率为12.4%，女性的为5.1%一项大型、基于人群的调研，研究人群:20,000 人，年龄 40 岁 以上。6应可净l慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一种常见的以持续
2、气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限气流受限常呈常呈进行性发展进行性发展，与与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强慢性炎性反应增强有关有关。急性加重和合并症影响着患者的总体疾病严重程度。慢性阻塞性肺疾病全球倡议2015Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 20153应可净4(Witek TJ.Anticholinergic bronchodilators.Respir Care Clin North Am 1999;5(4):521-536.)慢性阻塞性肺疾病(C
3、OPD)的病程活动受限通气障碍功能障碍营养感染社会经济状态基 因肺脏生长与发育（抗胰蛋白酶缺乏 GOLD 2006应可净6l炎症机制 COPD以气道，肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。l蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制l氧化应激机制l其他 机制 自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）营养不良等 烟草烟雾及其他刺激物1肺泡巨噬细胞上皮细胞肺泡壁破坏(肺气肿)蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶MMP-9腺体分泌增加（慢性支气管炎）TGF-纤维化(慢性阻塞性支气管炎)成纤维细胞中性粒细胞Tc1细胞 单核细胞Th1细胞CXCL1CXCL8CCL2 CXCL9,10,11慢阻肺的发病机制1,21.Ichinos
4、e M.Allergology International.2009;58:307-313.2.ODonnell R,et al.Thorax.2006 May;61(5):448454.COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞 参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4 吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8 吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-、IL-6 放大炎症反应生长因子：转化生长因子-诱导小气道纤维化 GOLD 2006 烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPD患者内源性抗氧化物产生下降 COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过
5、氧化氢和 8-isoprostane）增加 氧化应激对肺组织的不利影响 激活炎症基因 使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌 导致糖皮质激素的抗炎活性下降 GOLD 2006 COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和 对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡 弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白 酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的GOLD 2006 气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多Peter J.Barnes，Chest，20004.胆碱能神经张力增高发病机制11应可净1
6、2l持续气流受限，阻塞性通气功能障害；肺过度充气，通气与血流比例失调，气体交换异常；通气和换气功能障害，缺氧和二氧化碳潴留l肺动脉高压肺心病（低氧高碳酸血症）l黏液高分泌纤毛功能失调l全身炎症 细胞因子浓度异常升高小气道疾病 气道炎症 气道纤维化，气管腔栓塞 不断增加的气道阻力肺实质损坏 肺泡壁破坏 弹性回缩力减低GOLD 201313粘液高分泌 纤毛功能失调气流受限 气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳、痰肺心病气道重塑肺弹性回缩力GOLD 2006应可净15l特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液
7、分泌增加。l典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。l肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。不吸烟正常人 COPDSaetta.199817Hogg JC.The Lancet 2004;364:709-721.肺泡壁破坏弹性丧失肺毛细血管床破坏炎症细胞增多：巨噬细胞，CD8+淋巴细胞肺泡结构受到破坏应可净18应可净19l慢性咳嗽：早晨较重l咳痰：粘液性痰，感染时有脓性痰l气短或呼吸困难：标志性症状l喘息和胸闷l全身症状：体重下降，肌肉萎缩，精神抑郁 症状好发于寒冷季节(5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和
8、(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8应可净l视诊 桶状胸 呼吸频率改变 l触诊 语颤减弱l叩诊 过清音l听诊 呼吸音减弱、呼气 期延 长、部分患者 可闻及干湿 罗音 早期体征不明显。疾病进展后体征明显。21应可净22l心血管疾病心血管疾病l骨质疏松骨质疏松l代谢综合征代谢综合征 2 2型糖尿病型糖尿病l焦虑和抑郁焦虑和抑郁l肺癌肺癌l感染感染l认知功能受损认知功能受损应可净23l自发性气胸自发性气胸l呼吸衰竭呼吸衰竭l慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病应可净25l是判断气流受限的客规指标：FEV 1%，FEV1/FVC
9、lFEV1/FVC是COPD的一项敏感指标l吸入支扩剂下后 FEV1/FVC%70%可确定为持续的气流受限lRV/TLC 残气量/肺总量 增高lVC 肺活量下降lDLCO（一氧化碳弥散功能）可下降lIC/TLC是反映肺过度膨胀的指标26 IV级:极重度 III级:重度 II级:中度 I级:轻度COPD气流受限的分级气流受限的分级 FEV1/FVC 80%predicted FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%predicted FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%predicted FEV1/FVC 70%FEV1 30%predictedor FEV1 50%predic
10、ted plus chronic respiratory failure主要 X 线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8胸部X线检查：肺气肿和肺大泡形成COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):
11、83胸部CT检查：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8旁间隔气肿COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8全小叶肺气肿COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):85其他实验室检查：低氧血症：PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积55诊 断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌
12、、肺炎克雷伯杆菌等。GOLD 2006COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8应可净34l有吸烟等危险因素;l临床表现呼吸困难、慢性咳嗽或多痰;l肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限;l并除外类似的其它疾病,即可诊断COPD.应可净35l鉴别诊断：支气管哮喘 支气管扩张 充血性心力衰竭 肺结核等应可净36l 评估症状l 通过肺功能评估气流受限程度l 评估急性加重的风险l 评估合并症37C高风险，症状少D高风险，症状较重A低风险，症状少B低风险，症状较重 风险：急性加重历史风险：GOLD气流受限的分级432121症状（mMR
13、C评分或CAT评分）mMRC，0-1CAT10mMRC2CAT10联合评估应可净38l 0级 仅在费力运动时出现呼吸困难l 1级 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短l 2级 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停 下来休息 l3级 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘 气l4级 因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 应可净39l 吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后 肺功能FEV1/FVC0.70 lGOLD 1：轻度 FEV1%pred80%lGOLD 2：中度 50%FEV1%pred80%lGOLD 3：重度 FEV1%pred 50%lGOLD 4
14、：非常重度FEV1%pred30%应可净40l患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线 水平上加重，需要调整原治疗方案。应可净41l迅速缓解症状l减轻症状l增加运动耐量l提高健康状态l降低未来风险l预防疾病进展l预防和治疗急性加重l减少病死率应可净42l稳定期治疗l急性加重期治疗应可净43 1.1.戒烟戒烟 戒烟被认为是最有效、最经济的治疗方法。应可净44l2.支气管扩张剂支气管扩张剂 支气管扩张剂松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空，减少残气量，减缓运动过程中动态过度充气的发生，减轻呼吸困难。短效B2-受体激动剂（沙丁胺醇）长效B2-受体激动剂（福莫特罗，沙美特罗，茚达特罗）应可净45l抗胆碱能药
15、物 tiotropium(噻托溴胺)可长时间阻断3亚型受体，改善气流受限，减轻气体陷闭，抑制胆碱能性气道收缩。应可净46l茶碱类 舒张支气管l 强心利尿增强膈肌功能l磷酸二酯酶-4抑制剂 罗氟司特 应可净473.3.糖皮质激素糖皮质激素对高风险患者(C组和D组)吸入糖皮质激素加长效受体激动剂ICS+LABA 治疗可明显改善患者生活质量减少患者的急性加重。应可净48l4.4.长期氧疗长期氧疗 主要适应症：(1)休息状态下存在低氧血症，PaO290%。提高患者生存率、改善生活质量 吸氧时间10-15小时/天,氧流量1-2L/min应可净49l5.5.营养治疗营养治疗l着重于早期预防和早期治疗体重下
16、降，防止能量失衡l6.6.肺康复肺康复l7.7.情感支持：情感支持：需要患者及医护双方积极的态度应可净50lCOPD加重的含义l患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线水平上加重，需要调整原治疗方案。51社会负担生活质量的恶化4,5病情日益恶化6,7住院的增加1,2极大的焦虑3肺功能下降1,21.Garcia-Aymerich J et al.20012.Donaldson D et al.20023.Gore JM et al.20004.Seemungal T et al.1998 5.Pauwels Pet al.2001 6.Seemungal T et al.20007.Garcia-Aymerich J et al.20038.Anto JM et al.2001症状的增加(如：呼吸困难)6死亡率的增加 8应可净52l可参考以下标准：l级（轻/中度），可在家治疗l级（中/重度），需住院治疗l级（重度），为急性呼吸衰竭应可净53l支气管扩张剂l糖皮质激素l抗生素l氧疗l辅助通气l其它治疗应可净54lGuidelines:Global Strategy for Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.http:/应可净
