1、2023-5-20Dr.HU Bijie1复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰2023-5-20Dr.HU Bijie2抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则前言前言 .指导原则指导原则对感染性疾病中最重要的对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到疗，以期达到提高我国感染性疾
2、病的抗菌治提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用费用的目的。的目的。2023-5-20Dr.HU Bijie32023-5-20Dr.HU Bijie4抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用n抗菌药物的应用目的抗菌药物的应用目的n预防，治疗预防，治疗n抗菌药物的品种选择抗菌药物的品种选择n目标性和经验性目标性和经验性n抗菌药物的使用方法抗菌药物的使用方法n局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）n单用与联合单用与联合n疗程疗程n特殊人群中的应用特殊人群中的应用n抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略n序贯治疗，逐步升级
3、与降阶梯治疗，轮换用序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药药2023-5-20Dr.HU Bijie5抗感染治疗选择是抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策n要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）n用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）n用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）n细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）n用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？
4、（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）n静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）n药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）n药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）n病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）n没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）n用用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周
5、就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）n会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）n会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）n2023-5-20Dr.HU Bijie6在中国临床有供货的抗菌药物在中国临床有供货的抗菌药物超过超过100种！种！n青霉素类青霉素类n一代头孢一代头孢n二代头孢二代头孢n三代头孢与四代头孢三代头孢与四代头孢nB内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂n碳青霉烯类碳青霉烯类n头霉素类与其他头霉素类与其他B内酰胺类内酰胺类n氟喹诺酮类氟喹诺酮类n大环内酯类大环内酯类n氨基糖苷类氨基糖苷类n
6、糖肽类糖肽类n抗真菌药物抗真菌药物n2023-5-20Dr.HU Bijie7临床医师在感染领域临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境已陷入有史以来最严重的困境n在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现染病和病原体仍在不断涌现n在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧物对化疗药的耐药现象在迅速加剧n感染感染-微生物微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识
7、n药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生屡屡发生2023-5-20Dr.HU Bijie8细菌耐药防治策略建立医院处方委员，对一定时期内医院建立医院处方委员，对一定时期内医院用药方针作出决策用药方针作出决策 提高病原学诊断水平，改善临床用药提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性的针对性和选择性有限药敏报告（实验室报告药敏从简单有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告药物开始，仅报告12种，限制临床用种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）药的随意性和不适当使用高新品种）制定抗菌药物治疗指南制定抗菌药物治疗指南停用高耐药
8、抗生素或定期停用高耐药抗生素或定期“开放开放”高新高新抗生素抗生素为决策和管理部门提供咨询为决策和管理部门提供咨询抗生素处方附加申请表（包括病原学诊抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）断和选药指征）48h医嘱自动停止（医嘱自动停止（48h后是否继续或更改由上级医师根据病原后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）学诊断和临床重新评价后决定）研究和开发新药，包括新型抗生素和研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物非抗生素抗感染药物临床医师分级处方权临床医师分级处方权开展耐药性监测，与临床密切结合，开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床为临床
9、服务并指导临床对非医学领域的抗生素及其应用进行管对非医学领域的抗生素及其应用进行管理理普及和强化抗菌药物学及其相关教育普及和强化抗菌药物学及其相关教育管理管理学术和教育学术和教育2023-5-20Dr.HU Bijie9社区呼吸道感染社区呼吸道感染经验性治疗经验性治疗 VS 目标目标(病原学病原学)治疗治疗n需要时间需要时间n检验技术落后检验技术落后n尚未认识的病原菌尚未认识的病原菌n感染菌与污染菌区分感染菌与污染菌区分n常规培养病原菌分离不出常规培养病原菌分离不出n常规抗菌药物容易覆盖常规抗菌药物容易覆盖n2023-5-20Dr.HU Bijie10社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌n
10、门诊病人门诊病人4050%病原体不明病原体不明n肺炎链球菌肺炎链球菌920，所有痰培养的病人，所有痰培养的病人n肺炎支原体肺炎支原体1337，所有血清学的病人，所有血清学的病人n肺炎衣原体肺炎衣原体17%n嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.713%n住院但不入住院但不入ICUn肺炎链球菌肺炎链球菌2060n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌310%n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒原体、肺炎衣原体、病毒10%n入入ICUn肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌n金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假
11、单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌2023-5-20Dr.HU Bijie11哪些哪些CAP需要病原学检查？需要病原学检查？n积累当地的病原学流行病学资料积累当地的病原学流行病学资料n需要住院的中度病情的肺炎需要住院的中度病情的肺炎n需要住需要住ICUICU的重症肺炎必须做的重症肺炎必须做n诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳n是否感染：是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎n是否耐药菌感染：绿脓杆菌，是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSAMRSA，PRSPPRSPn是否特殊病原感染：结核，真菌，是否特殊病原感染：结核，真菌，PCPP
12、CP，肺吸，肺吸虫虫2023-5-20Dr.HU Bijie12应该建立什么样的经验性用药？应该建立什么样的经验性用药？n经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案案n良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案良好效果的经验性治疗基础上的用药方案n“抗菌药物应用指南抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药可以规范经验性用药2023-5-20Dr.HU Bijie13指导文件该如何称呼？指导文件该如何称呼？n
13、抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南n抗菌药物标准治疗指南抗菌药物标准治疗指南n抗菌药物使用规范抗菌药物使用规范n抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物临床合理应用指导方案n抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则n抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。2023-5-20Dr.HU Bijie14n“零售药店出售抗菌药物须凭医生处方零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规的规定定n减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象的细菌耐药现象n引起公众
14、对抗菌药物问题的关注引起公众对抗菌药物问题的关注n抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则n在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物n提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应减低抗菌药物的毒副反应2023-5-20Dr.HU Bijie15指导原则指导原则VS应用指南应用指南n由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对
15、的病种、由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的要求这些医院都用统一的“指南指南”来指导临床用药是不现来指导临床用药是不现实的，也是不合理的实的，也是不合理的n如果只有原则而没有细则（如果只有原则而没有细则（“指南指南”），即对某种感染性），即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用
16、药的作用临床用药的作用不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种和病情，制定实施细则收治的病人的病种和病情，制定实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南2023-5-20Dr.HU Bijie16应该制订怎样的应该制订怎样的抗菌药物应用指南？抗菌药物应用指南？2023-5-20Dr.HU Bijie17抗菌药物应用指南的类型抗菌药物应用指南的类型n总体原则与大纲总体原则与大纲n专门领域或疾病的具体细则专门领域或疾病的具体细则n全国性、省市级、医院层面
17、全国性、省市级、医院层面2023-5-20Dr.HU Bijie18合理地使用抗生素原则合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）（医院感染管理规范）1、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用一种能解决问题的就不用联合联合2、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性
18、感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、
19、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。改用其它敏感的药物。6、一般情况不要因预防目的而使
20、用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。2023-5-20Dr.HU Bijie19抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊
21、断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订药物特点制订（一）品种选择：（一）品种选择：（二）给药剂量：（二）给药剂量：（三）给药途径：（三）给药途径：（四）给药次数：（四）给药次数：（五）疗程：（五）疗程：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：（六）抗
22、菌药物的联合应用要有明确指征：2023-5-20Dr.HU Bijie20抗菌药物联合应用指征抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药较长期用药细菌易产生耐药2023-5-20Dr.HU Bijie21内科领域抗菌药物的预防应用内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生已
23、感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活再治疗预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体密切接触后高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染免疫抑制患者机会性感染2023-5-20Dr.HU Bijie22外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则1.清洁手术：清洁手术：n手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防外界相通的器官。手术野无污染，
24、通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：n手术范围大、时间长、污染机会增加；手术范围大、时间长、污染机会增加；n手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；n异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；博器放置、人工关节置换等；n高龄或免疫缺陷者等高危人群。高龄或免疫缺陷者等高危人群。2023-5-20Dr.HU Bijie232.清洁清洁-污染手术：
25、污染手术：n上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。骨折或创伤手术。n由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。菌药物。3.污染手术：污染手术：n由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤
26、未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。此类手术需预防用抗菌药物。2023-5-20Dr.HU Bijie24外科预防用抗菌药物的选择外科预防用抗菌药物的选择n抗菌药物的选择视预防目的而定。抗菌药物的选择视预防目的而定。n为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。菌（以下简称金葡菌）选用药物。n预防手术部位感染或全身性感染，则需依据预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对
27、大肠埃希菌和脆弱肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。拟杆菌有效的抗菌药物。n选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。用方便及价格相对较低的品种。2023-5-20Dr.HU Bijie25给药方法给药方法n接受清洁手术者，在术前接受清洁手术者，在术前0.5 52 2小时内给药，或麻醉小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。n如果手术时间超过如果手术时间超过3小
28、时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)，可，可手术中给予第手术中给予第2剂。剂。抗菌药物抗菌药物的有效覆盖时间应包括的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后整个手术过程和手术结束后4小时，小时，n总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时。小时。n手术时间较短手术时间较短(24 h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)n多剂多剂6 months after repair)physiological,functional or innocent murmurs2023-5-20Dr.HU Bijie36Dental
29、procedures and antibiotic prophylaxis Prophylaxis recommended Not recommendedSee Dental procedures and upper respiratory interventions for antibiotic regimens.Any procedure that causes bleeding from the gingiva,mucosa or bone including:dental extractionssurgical drainage of dental abscessmaxillary o
30、r mandibular osteotomiessurgical repair or fixation of a fractured jawdental implant and re-implantation of avulsed teethperiodontal procedures including probing,scaling,root planing and surgeryendodontic surgery and instrumentation beyond root apexplacement of orthodontic bands(but not brackets)int
31、raligamentary local anaesthetic injectionsnatural shedding of primary deciduous teethdental examination,other than periodontal probinglocal anaesthetic injections(apart from intraligamentary)intracanal endodontic treatmentrestorative dental treatment(operative or prosthetic)rubber-dam placementplace
32、ment/removal of prosthetic or orthodontic appliancestaking of impressionsfluoride treatmenttaking of intraoral radiographsorthodontic appliance adjustmentbrushing,flossing2023-5-20Dr.HU Bijie37Other procedures and antibiotic prophylaxis Prophylaxis recommendedNot recommendedRespiratory tract(see Den
33、tal procedures and upper respiratory interventions for antibiotic regimens)tonsillectomy/adenoidectomyrigid bronchoscopysurgery involving bronchial mucosaflexible bronchoscopy+/-biopsyendotracheal intubation tympanostomy tube insertionGenitourinary tract(see Genitourinary and gastrointestinal proced
34、ures for antibiotic regimens)prostatic surgery,transrectal prostatic biopsy;urethral dilatation,cystoscopyvaginal delivery in presence of infection or prolonged labourcircumcision(ritual,especially in Aborigines)surgical procedures in the presence of infection(eg urethral catheterisation,uterine dil
35、atation and curettage,therapeutic abortion,sterilisation procedures,insertion or removal of intrauterine contraceptive device)vaginal hysterectomyvaginal deliverycaesarean section(see Obstetric and gynaecological surgery for information on surgical prophylaxis for caesarean section)surgical procedur
36、es in the absence of infection(eg urethral catheterisation,uterine dilatation and curettage,therapeutic abortion,sterilisation procedures,insertion or removal of intrauterine contraceptive device)Gastrointestinal tract(see Genitourinary and gastrointestinal procedures for antibiotic regimens)sclerot
37、herapy for oesophageal varicesendoscopic retrograde cholangiographybiliary tract surgerysurgical operations involving the intestinal mucosa except for endoscopy(including colonoscopy),biopsy and percutaneous endoscopic gastrostomytransoesophageal echocardiographyendoscopy+/-biopsy,including colonosc
38、opypercutaneous endoscopic gastrostomyOther procedures2023-5-20Dr.HU Bijie38 Standard treatment guidelinesStandard treatment guidelines 标准治疗方案标准治疗方案(STG)STG)Step 1-Identify working groupStep 1-Identify working group Step 2-Develop an overall plan for Step 2-Develop an overall plan for developing and
39、 implementing STGdeveloping and implementing STG Step 3-Identify the diseases for Step 3-Identify the diseases for which STGs are neededwhich STGs are needed Step 4-Determine the appropriate Step 4-Determine the appropriate treatmenttreatment Step 5 Step 5 Determine what information Determine what i
40、nformation should be included in the STGsshould be included in the STGs Step 6-Draft the STGs for comments Step 6-Draft the STGs for comments and pilot testand pilot test Step 7-Implement:publish,launch,Step 7-Implement:publish,launch,disseminate,train and supervisedisseminate,train and superviseSte
41、p 8-UpdateStep 8-Update 2023-5-20Dr.HU Bijie39急性支气管炎的抗生素治疗急性支气管炎的抗生素治疗n背景：背景：对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治疗尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗疗尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗生素处方。生素处方。n目的：目的：急性支气管炎患者可能很少显示细菌感染证据。如急性支气管炎患者可能很少显示细菌感染证据。如果抗生素有效可缩短病程；如果无效果抗生素有效可缩短病程；如果无效,则抗生素耐药危险性则抗生素耐药危险性可能增加。本评价的目的在于评估临床
42、诊断急性支气管炎可能增加。本评价的目的在于评估临床诊断急性支气管炎患者应用抗生素的效果。患者应用抗生素的效果。n检索策略：检索策略：我们检索了我们检索了Medline，Embase，文章所列的参，文章所列的参考文献和作者收集至考文献和作者收集至1996年止的文献，年止的文献，1989年至年至1996年的年的科技情报检索数据库。科技情报检索数据库。n纳入标准：纳入标准：比较任何抗生素与安慰剂治疗急性支气管炎的比较任何抗生素与安慰剂治疗急性支气管炎的随机对照试验。随机对照试验。n资料收集和分析：资料收集和分析：至少两名评价员提取资料并评估试验的至少两名评价员提取资料并评估试验的质量。质量。2023
43、-5-20Dr.HU Bijie40n主要结果：主要结果：8项研究共包括项研究共包括750名患者，年龄名患者，年龄8-65岁以上，岁以上，包括吸烟和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进包括吸烟和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进行了评估。在许多情况下行了评估。在许多情况下,只报道了两组间有统计学显著性只报道了两组间有统计学显著性差异的结果。总之，差异的结果。总之，抗生素使用组效果略胜于安慰剂组抗生素使用组效果略胜于安慰剂组,随随访中少有报道感觉不适（访中少有报道感觉不适（OR：0.42；95%CI:0.22至至0.82），），内科医生评估无明显改善（内科医生评估无明显改善（OR:0.
44、43；95%CI:0.23至至0.79），），或有异常的肺部结果（或有异常的肺部结果（OR:0.33，95%CI:0.13至至0.86），），较快重返工作或恢复日常活动（加权均数差：早较快重返工作或恢复日常活动（加权均数差：早0.7天，天，95%CI:0.2至至1.3）。）。抗生素治疗的患者报告更多的副作用抗生素治疗的患者报告更多的副作用（OR：1.64：95%CI:1.05至至2.57）如）如:恶心，呕吐，头痛，恶心，呕吐，头痛，皮疹或阴道炎。皮疹或阴道炎。n评价者结论：评价者结论：抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果，抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果，副作用危险相对小。副作用危险相对小
45、。由于发表的研究倾向于报道那些仅仅由于发表的研究倾向于报道那些仅仅是有统计学意义的结果数据是有统计学意义的结果数据,所以本分析对抗生素的效果可所以本分析对抗生素的效果可能估计过高。能估计过高。2023-5-20Dr.HU Bijie41新加坡成人抗生素使用指南新加坡成人抗生素使用指南（2000.1）新加坡卫生署 新加坡医学研究学会 新加坡医学会内科分会证据等级证据等级a 证据来自随机对照试验（证据来自随机对照试验（randomised controlled trial,RCT）的荟萃分析）的荟萃分析b 证据至少来自证据至少来自1份份RCTa 证据至少来自证据至少来自1份对照非随机研究文献份对照
46、非随机研究文献b 证据至少来自证据至少来自1份设计周密设计的卡方检验论文份设计周密设计的卡方检验论文 证据来自周密设计的非卡方检验论文，如比较研究、相关研究及病例研究。证据来自周密设计的非卡方检验论文，如比较研究、相关研究及病例研究。证据来自专家委员会报告或意见和证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验或有关专家的临床经验推荐意见推荐意见A（证据等级（证据等级a、b）在大量高质量论文基础上，至少有在大量高质量论文基础上，至少有1篇篇RCT论文。论文。B（证据等级（证据等级a、b、）需要有实用的严格的临床研究，但不是随机临床需要有实用的严格的临床研究，但不是随机临床研究。研究。C（证
47、据等级（证据等级）证据来自专家委员会报告或意见和）证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验；或有关专家的临床经验；未直接用于临床研究未直接用于临床研究2023-5-20Dr.HU Bijie42无症状的细菌尿无症状的细菌尿A 无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇需要使用。（无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇需要使用。（A，b）UTI妇女妇女A 女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及甲氧氨苄嘧啶（甲氧氨苄嘧啶（A,b）B 女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺，疗程女性膀胱炎使
48、用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺，疗程7天；或用萘啶酸治天；或用萘啶酸治疗，疗程疗，疗程7天。天。A 女性膀胱炎治疗，用长效磺胺或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为女性膀胱炎治疗，用长效磺胺或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为3天。（天。（A，b）A 单次剂量比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（单次剂量比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（A，a）B 女性反复发作女性反复发作UTI的治疗方法是，用小剂量持续预防或性交后预防，为期的治疗方法是，用小剂量持续预防或性交后预防，为期36个月。有效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶个月。有效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶
49、(B,a)男性男性UTIB 急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程4周。（周。（B，）B 慢性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程慢性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程12周。（周。（B，）C 慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。（慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。（C，）2023-5-20Dr.HU Bijie43女性肾盂肾炎女性肾盂肾炎B 女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第1、2代头孢霉素加氨基糖甙类住院治代头孢霉素加氨基糖甙类住院治疗；或用疗；或
50、用内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口服第服第1、2代头孢霉素、代头孢霉素、内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养结果，可依次内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养结果，可依次调整抗生素，疗程为调整抗生素，疗程为14天。（天。（B，）孕妇孕妇UTIA 孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及其他合并征。（其他合并征。（A，a）B 孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第1、2代头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺代头孢霉素、呋喃妥因
