1、123456 3.3.专项整治抗菌药物的范围专项整治抗菌药物的范围n抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法规定：抗菌药物规定：抗菌药物是指：治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、是指：治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病螺旋体等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病的药物的药物n不包括：抗病毒药、抗寄生虫病药、抗结核病药、不包括：抗病毒药、抗寄生虫病药、抗结核病药、抗麻风病药；不包括具有抗菌作用中药制剂以及抗麻风病药；不包括具有抗菌作用中药制剂以及抗感染外用药抗感染外用药n遴选品规时包括抗感染外用药，抗感染药物的外遴选品规时包括抗感染外用药，抗感染
2、药物的外用应严格控制用应严格控制n通过整治，抗菌药物临床使用水平，达到国际或通过整治，抗菌药物临床使用水平，达到国际或超过国际平均水平超过国际平均水平7 （二（二).).抗菌药物使用现状抗菌药物使用现状 1.1.抗菌药是防病治病最重要一类药物之一抗菌药是防病治病最重要一类药物之一8 2.2.批准生产抗菌药品种、品规过多批准生产抗菌药品种、品规过多v经经20112011年整治后、现应用品种约：年整治后、现应用品种约：9090个个910 4.4.有的药批准、生产、使用缺乏科学依据，如：有的药批准、生产、使用缺乏科学依据，如：n氟喹诺酮类：国外只有氟喹诺酮类：国外只有约约6 6种；我国种；我国约约1
3、818种种v加替沙星：对血糖等严重毒性，原研企业与国外加替沙星：对血糖等严重毒性，原研企业与国外早已停产，而我国却当作早已停产，而我国却当作“新药新药”批准批准约约100100家企家企业生产，抗菌药中用药量排名业生产，抗菌药中用药量排名第第2020位位、氟喹诺酮、氟喹诺酮用药量排用药量排第二位第二位v洛美沙星、氟罗沙星：有光敏毒性严重、国外也洛美沙星、氟罗沙星：有光敏毒性严重、国外也已退出或很少用，我国洛美沙星已退出或很少用，我国洛美沙星约约5050家企业生产、家企业生产、用量排名用量排名3737位位；氟罗沙星；氟罗沙星约约3030家生产、用量排名家生产、用量排名5353位位n头孢类也有，如国
4、外已经少用或废弃的，而我国头孢类也有，如国外已经少用或废弃的，而我国仍然在使用的：头孢尼西仍然在使用的：头孢尼西 头孢雷特头孢雷特1112n使用强度使用强度DDDDDD值值：vDDDDDD值以成人每日值以成人每日常用剂量常用剂量作为作为标准剂量标准剂量，将不，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位同药物的消耗量换算为统一标准单位v可以计算可以计算每一病例每一病例或或所有病例所有病例使用药物累积使用药物累积DDDDDD值或平均值或平均DDDDDD值值v也可以计算也可以计算联合用药联合用药的累积的累积DDDDDD值值v世界卫生组织推荐世界卫生组织推荐DDDDDD值为研究值为研究药物使用合理性药物使用
5、合理性的指标，并的指标，并颁布了颁布了用来规范此类研究的每一种抗用来规范此类研究的每一种抗生素的生素的标准标准DDDDDD值值13vDDDsDDDs是指抗菌药物主要适应证的是指抗菌药物主要适应证的平均每日成人平均每日成人维持剂量维持剂量、每、每100100（或或10001000）名住院患者抗菌名住院患者抗菌药物消耗的药物消耗的DDDDDD数数vDDDsDDDs提供了一种与提供了一种与药物价格无关药物价格无关的评价监测单的评价监测单位位vDDDsDDDs来源于来源于WHOWHO药物统计方法合作中心药物统计方法合作中心提供的提供的ATC IndexATC Index（解剖学（解剖学-治疗学治疗学-
6、化学指标）化学指标）v对于对于未给未给出明确出明确DDDsDDDs的药品，参考说明书、循的药品，参考说明书、循征医学依据与临床实践经验征医学依据与临床实践经验14v我国我国20092009年：平均年：平均DDD/100DDD/100人天，各医院间人天，各医院间使用强度相差大，最大使用强度相差大，最大DDD/DDD/DDDDDD人天，最人天，最小小DDDDDD，两者相差近，两者相差近5 5倍，倍，整治后整治后6060v我国台湾我国台湾20002000年年-2009-2009年年DDD/100DDD/100人天人天v欧洲欧洲1515个国家，个国家，20072007年：年：DDD/100DDD/10
7、0人天人天瑞士巴塞尔大学医院为瑞士巴塞尔大学医院为29.029.032.232.2DDD/100DDD/100人天人天法国法国2006-20082006-2008年为年为DDD/100DDD/100人天人天v但但DDDDDD受各种因素影响较大受各种因素影响较大 15 16我国与欧美医院抗菌药物使用品种数统计表我国与欧美医院抗菌药物使用品种数统计表中国中国 美国美国 英国英国 欧洲欧洲 日本日本香港香港17 7.7.清洁手术切口预防用药不合理清洁手术切口预防用药不合理v使用率高：使用率高：0606年为年为96.996.9；0707年为年为97.497.4；08 08年为年为97.397.3；09
8、09年为年为96.796.7v20112011年整治后：年整治后：已降至已降至50506060v首次用药时间不适宜：首次用药时间不适宜：0.50.52h2h内用药只占内用药只占约约1/31/3;术前术前2h2h或术后或术后不适宜用药占约不适宜用药占约2/32/3v用药时间长：用药时间长：7.17.1天天v联合用药过多：联合用药过多：占占45.245.2（均值）均值）v用药用药档次高档次高，药价贵，前三位药为：，药价贵，前三位药为：头孢唑林头孢唑林（有的甚至用五水的，价格高（有的甚至用五水的，价格高1313倍倍）；左氧）；左氧氟沙星；头孢哌酮十舒巴坦氟沙星；头孢哌酮十舒巴坦18（三）（三）201
9、22012年全国抗菌药物临床应用年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案专项整治活动方案191.1.目的目的2.2.组织管理与职责组织管理与职责v医疗机构应建立抗菌药临床应用管理制度和监督管理制度医疗机构应建立抗菌药临床应用管理制度和监督管理制度v在在PATCPATC下设立下设立“抗菌药物管理组抗菌药物管理组”20 3.3.使用管理办法与专项整治重点内容使用管理办法与专项整治重点内容（1 1）：n医疗机构医疗机构负责人负责人是抗菌药临床应用是抗菌药临床应用第一责任人第一责任人n实行各级实行各级责任制责任制，层层签订，层层签订责任状责任状，明确控制指标，明确控制指标n作为作为院长、科主任院长、科主
10、任综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标n纳入医院评审、评价和临床纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系重点专科建设指标体系21（2 2）n药品占本机构药品占本机构总收入总收入百分率，抗菌药占药品总收百分率，抗菌药占药品总收入百分率入百分率n各抗菌药品种、剂型、品规、使用量与金额各抗菌药品种、剂型、品规、使用量与金额n使用量与金额使用量与金额排序前排序前1010位抗菌药品种位抗菌药品种n住院患者抗菌药物使用率、使用强度住院患者抗菌药物使用率、使用强度n门诊抗菌药物使用品种、占处方百分率门诊抗菌药物使用品种、占处方百分率n急诊急诊抗菌药物使用品种、占处方百
11、分率抗菌药物使用品种、占处方百分率n类切口和介入治疗抗菌药物预防使用率类切口和介入治疗抗菌药物预防使用率n特殊使用级特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度抗菌药物使用率、使用强度22（3 3）n二级以上医院要设置二级以上医院要设置感染性疾病科感染性疾病科，配备感染专，配备感染专科医师科医师n二级以上医院可根据需要设置二级以上医院可根据需要设置临床微生物室临床微生物室，配，配备临床微生物专业技术人员备临床微生物专业技术人员n二级以上医院要设置二级以上医院要设置临床药学室临床药学室，配备，配备专职抗感专职抗感染用药临床药师染用药临床药师n以上三类人员以上三类人员是是抗感染药物治疗的抗感染药物治疗的专业
12、人士专业人士，其，其职责：职责：v为医务人员提供抗菌药合理用药为医务人员提供抗菌药合理用药知识培训知识培训v对抗菌药临床应用进行对抗菌药临床应用进行技术指导技术指导v参与抗菌药参与抗菌药临床应用管理临床应用管理23n卫生行政部门和医疗机构要加强对技术支撑体系的支持力度卫生行政部门和医疗机构要加强对技术支撑体系的支持力度v要加强对三个专业学科建设支持要加强对三个专业学科建设支持v建立三个专业人才培养和考核制度建立三个专业人才培养和考核制度v充分发挥三个专业技术人员在抗菌药物治疗中作用充分发挥三个专业技术人员在抗菌药物治疗中作用v发挥其在抗菌药物临床应用管理工作中的作用发挥其在抗菌药物临床应用管理
13、工作中的作用v加强对县级医院这三个专业人员培训加强对县级医院这三个专业人员培训24（4 4）严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度n医师要经抗菌药医师要经抗菌药培训培训和和考核考核，合格后合格后才授予相应才授予相应级别的抗菌药级别的抗菌药处方权处方权n医疗机构应医疗机构应明确明确抗菌药物抗菌药物分级管理目录分级管理目录，按分级，按分级目录目录限定医师处方权限，限定医师处方权限，应严格加强管理，应严格加强管理，门诊门诊不得应用不得应用特殊级特殊级抗菌药抗菌药n建立分级管理品种建立分级管理品种遴选制度遴选制度n抗菌药分为抗菌药分为三级管理三级管理，即：，即：“非限制使用非限制使用
14、”、“限制使用限制使用”、“特殊使用特殊使用”n依据依据抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和和抗菌药抗菌药物临床应用管理有关问题的通知物临床应用管理有关问题的通知即即3838号文，制号文，制定定特殊特殊使用级抗菌药应用管理流程使用级抗菌药应用管理流程25n抗菌药物抗菌药物分级管理原则分级管理原则v非限制非限制使用使用（一线用药）（一线用药）：长期临床应用证明安全性、有效性确切；对细菌耐：长期临床应用证明安全性、有效性确切；对细菌耐药性低；药价较低药性低；药价较低v限制限制使用使用（二线用药）（二线用药）：与非限制使用抗菌药比，安全性较差、不良反应较多、：与非限制使用抗菌药比，安全
15、性较差、不良反应较多、较重；疗效不如非限制使用类抗菌药确切；相对较易耐药较重；疗效不如非限制使用类抗菌药确切；相对较易耐药v特殊特殊使用使用（三线用药）（三线用药）：需倍加保护品种；不良反应明显、严重品种；新上市：需倍加保护品种；不良反应明显、严重品种；新上市品种；不优于现用品种；安全性或疗效资料尚较少；价格昂贵品种；不优于现用品种；安全性或疗效资料尚较少；价格昂贵26n分级管理目录：省级卫生行政部门制定公布分级管理目录：省级卫生行政部门制定公布v应向卫生部备案应向卫生部备案v若有若有明显不适宜品种明显不适宜品种入围或者入围或者分级明显不当分级明显不当，卫生行政部门应当进行，卫生行政部门应当进
16、行干预干预，如如三个目录内未列入三个目录内未列入，有严重毒副反应、国际上已，有严重毒副反应、国际上已淘汰或已基本不用的品种淘汰或已基本不用的品种分级明显不当分级明显不当，如应属特殊使用级品种，列入限，如应属特殊使用级品种，列入限制使用级、甚至列入非限制使用级制使用级、甚至列入非限制使用级违规列入的品种违规列入的品种27（5 5）加强抗菌药物临床加强抗菌药物临床应用管理应用管理与相关与相关指标控制指标控制问题问题n将原将原临床应用管理办法临床应用管理办法抗菌药抗菌药的的“控制控制品种、品规等指标品种、品规等指标”都移至都移至“专专项整治方案项整治方案”内，更体现内，更体现实事求是实事求是精神，更
17、精神，更科学合理科学合理n医疗机构抗菌药医疗机构抗菌药目录应动态管理目录应动态管理，清退有安全隐患、疗效不确切、耐药严重、，清退有安全隐患、疗效不确切、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药品种、品规性价比差和违规促销的抗菌药品种、品规n请退或更替换后请退或更替换后的抗菌药品种、品规，原则上的抗菌药品种、品规，原则上1212个月内个月内不得重新进入采购目录不得重新进入采购目录28n20122012年专项整治方案规定：年专项整治方案规定：v限制品种，综合医院限制品种，综合医院原则上原则上（按通用名）：三级医院不超过（按通用名）：三级医院不超过5050种，二级种，二级3535种种v专科医院专科医院原
18、则上原则上：儿科医院：儿科医院5050种；口腔医院种；口腔医院3535种；肿瘤医院种；肿瘤医院3535种；精神病医院种；精神病医院1010种；妇产医院种；妇产医院4040种种v若临床治疗确实需要，可申请增加品种，但应经核发执业许可证卫生行政部门若临床治疗确实需要，可申请增加品种，但应经核发执业许可证卫生行政部门同意，向省级卫生行政部门申请同意，向省级卫生行政部门申请29n20122012年整治方案：年整治方案：限制品规数限制品规数（按通用名）（按通用名）v实行一品两规：实行一品两规：同一通用名称，同一通用名称，注射注射剂型和剂型和口服口服剂剂型各不超过型各不超过2 2个品规，个品规，作用类似作
19、用类似抗菌药不得重复采抗菌药不得重复采购购v头霉素类抗生素不超过头霉素类抗生素不超过2 2个品规个品规v三、四代头孢三、四代头孢（复方制剂复方制剂）：口服不超过：口服不超过5 5个品规，个品规，注射不超过注射不超过8 8个品规个品规v碳青霉烯类：注射不超过碳青霉烯类：注射不超过3 3个品规个品规v氟喹诺酮类：口服和注射各不超过氟喹诺酮类：口服和注射各不超过4 4个品规个品规v深部抗真菌：不超过深部抗真菌：不超过5 5个品种个品种v若临床治疗确实需要，可申请增加品规，但应经核若临床治疗确实需要，可申请增加品规，但应经核发执业许可证卫生行政部门同意，向省级卫生行政发执业许可证卫生行政部门同意，向省
20、级卫生行政部门申请部门申请30（6 6）控制控制使用率使用率：v住院患者不超过住院患者不超过6060v门诊按处方比例不超过门诊按处方比例不超过2020v急诊按处方比例不超过急诊按处方比例不超过4040v控制使用强度：控制使用强度：累积累积DDDDDD值值力争控制在力争控制在4040个以下个以下v住院患者不超过住院患者不超过7070v门诊按处方比例不超过门诊按处方比例不超过202031v急诊按处方比例不超过急诊按处方比例不超过5050v控制使用强度：控制使用强度：累积累积DDDDDD值值力争控制在力争控制在4040个以下个以下v住院患者不超过住院患者不超过4040v门诊按处方比例不超过门诊按处方
21、比例不超过1010v急诊按处方比例不超过急诊按处方比例不超过1010v控制使用强度：控制使用强度：累积累积DDDDDD值值力争控制在力争控制在3030个以下个以下v住院患者不超过住院患者不超过6060v门诊按处方比例不超过门诊按处方比例不超过252532v急诊按处方比例不超过急诊按处方比例不超过5050v控制使用强度：控制使用强度：累积累积DDDDDD值值力争控制在力争控制在2020个以下个以下v住院患者不超过住院患者不超过5 5v门诊按处方比例不超过门诊按处方比例不超过5 5v急诊按处方比例不超过急诊按处方比例不超过1010v控制使用强度：控制使用强度：累积累积DDDDDD值值力争控制在力争
22、控制在5 5个以下个以下v住院患者不超过住院患者不超过606033v门诊按处方比例不超过门诊按处方比例不超过2020v急诊按处方比例不超过急诊按处方比例不超过2020v控制使用强度：控制使用强度：累积累积DDDDDD值值力争控制在力争控制在4040个以下个以下n要控制使用率和使用强度要控制使用率和使用强度累积累积DDDDDD值值力争控制在力争控制在4040个以下个以下v关键是预防用药要规范关键是预防用药要规范v预防用药：预防用药：用法用量用法用量要合理要合理，选药，选药要适宜要适宜n洁净切口洁净切口预防用药原则预防用药原则：v首先应加强手术室建设与管理，尤其是首先应加强手术室建设与管理，尤其是
23、无菌概念无菌概念34v预防用药预防用药目的要明确，目的要明确，选用要合理：如预防选用要合理：如预防术后切术后切口口感染感染，应针对应针对金葡菌金葡菌选药；术后选药；术后部位或全身部位或全身感染，感染，应依据具体手术而定，应依据具体手术而定，结肠、直肠术结肠、直肠术应首选应首选大肠埃大肠埃希菌希菌和和脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌有效抗菌药有效抗菌药v给药时间：外科手术应控制在给药时间：外科手术应控制在术前术前0.50.52 2小时小时内使内使用率用率v抗菌药物选择和使用疗程合理，抗菌药物选择和使用疗程合理，v洁净切口手术预防用药不超过洁净切口手术预防用药不超过3030，其中：腹股沟，其中：腹股沟疝修补术
24、、颅骨肿物切除、甲状腺疾病、乳腺疾病、疝修补术、颅骨肿物切除、甲状腺疾病、乳腺疾病、经血管途径介入诊断术、关节镜检查、颈动脉内膜经血管途径介入诊断术、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱等原则上不用剥脱等原则上不用v类切口给予预防使用抗菌素时间不超过类切口给予预防使用抗菌素时间不超过2424小时小时v对对类手术切口类手术切口高危因素者高危因素者应有管理规定和预防应有管理规定和预防用用药规范或指南药规范或指南35（7 7）抗菌药物品种评价与遴选分级管理属抗菌药物品种评价与遴选分级管理属行政管理行政管理层面；品种遴选属层面；品种遴选属技术管理技术管理n遴选品种遴选品种依据依据：主要从：主要从国家基本药品目录
25、（基国家基本药品目录（基层版）层版）；中国国家处方集中国国家处方集；国家医保报国家医保报销目录销目录中遴选中遴选n充分评价每个抗菌药物的充分评价每个抗菌药物的药动药动、药效特点药效特点n充分评价抗菌药物临床充分评价抗菌药物临床安全性安全性、ADRADRn充分评价抗菌药物充分评价抗菌药物临床疗效、经济性临床疗效、经济性n充分评价抗菌药物充分评价抗菌药物耐药趋势耐药趋势n是是临床治疗必需临床治疗必需的抗菌药物品种的抗菌药物品种n遴选应当遵循遴选应当遵循安全安全、有效有效、经济经济的原则的原则36（8 8）n落实法律、规章和技术规范落实法律、规章和技术规范v法律法律：药品管理法药品管理法v规章与法规
26、性文件规章与法规性文件：抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用管理办管理办法法、处方管理办法处方管理办法、医疗机构药事管规医疗机构药事管规定定、医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）v技术规范技术规范：抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则以及以及3838号文、号文、中国国家处方集中国国家处方集373839（1010）应开展抗菌药物临床应用评估与监测应开展抗菌药物临床应用评估与监测n开展临床应用开展临床应用监测监测，应积极应用信息系统采集各，应积极应用信息系统采集各项项用药信息用药信息n评估临床应用评估临床应用适宜性适宜性n实施实施专项处方点评专项处方点评，分析临床，分析
27、临床使用趋势使用趋势n向卫生部临床应用监测网报告本院应用相关信息向卫生部临床应用监测网报告本院应用相关信息n对出现的对出现的异常现象异常现象进行进行调查与干预调查与干预v使用量使用量异常增长异常增长、要注意用药量排名、要注意用药量排名前前1010位位v不规范采用不规范采用“药品未注册用法药品未注册用法”：频繁超适应证、：频繁超适应证、超给药途径、超剂量用药，而造成严重不良反应超给药途径、超剂量用药，而造成严重不良反应v要监管企业在医疗机构违规销售要监管企业在医疗机构违规销售40（1111）加强微生物标本检测与细菌耐药监测加强微生物标本检测与细菌耐药监测n住院患者抗菌药使用前微生物标本送检率住院
28、患者抗菌药使用前微生物标本送检率5050，特殊使用级抗菌药标本送检率特殊使用级抗菌药标本送检率8080。n要控制标本质量要控制标本质量n定期发布细菌耐药监测信息，建立预警机制定期发布细菌耐药监测信息，建立预警机制n按规定向卫生部细菌耐药监测网报告耐药菌分布和按规定向卫生部细菌耐药监测网报告耐药菌分布和耐药情况等信息耐药情况等信息（1212）严格医师抗菌药处方权限和药师调剂资格管理严格医师抗菌药处方权限和药师调剂资格管理n对执业医师、和药师要进行抗菌药物相关专业知识对执业医师、和药师要进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训与考核考核合格后，授予相应抗和规范化管理培训与考核考核合格后，授予相应抗
29、菌药物菌药物处方权处方权或者或者调剂资格调剂资格41（1313）n按按处方管理办法处方管理办法和和医院处方点评管理规医院处方点评管理规定（试行）定（试行）执行落实执行落实n若手工对若手工对2525医师处方或用药医嘱、每位医师医师处方或用药医嘱、每位医师5050张张份进行处方点评份进行处方点评（有难度）（有难度），重点抽：感，重点抽：感染、呼内、外科、染、呼内、外科、ICUICU；按；按专项处方点评处理，专项处方点评处理，但应每月应抽查但应每月应抽查5 51010名医师、名医师、3030张张处方或处方或1010份份出院病历；充分运用电脑出院病历；充分运用电脑n每月处方点评结果每月处方点评结果v对
30、合理使用对合理使用前前1010名名的医师，向全院公示表彰的医师，向全院公示表彰v对不合理使用对不合理使用前前1010名名的医师，在全院通报批评的医师，在全院通报批评v点评结果作为科室和个人点评结果作为科室和个人绩效考核重要依据绩效考核重要依据42n处方点评主要应由处方点评主要应由药师承担药师承担n对医师超常处方处罚规定对医师超常处方处罚规定v超常处方超常处方3 3次次以上，且无正当理由的医师提出以上，且无正当理由的医师提出警告警告，限制其，限制其特殊使用特殊使用级和级和限限制使用制使用级抗菌药物级抗菌药物处方权处方权v限制处方权后，仍连续出现限制处方权后，仍连续出现超常处方超常处方，且无正当理
31、由的，且无正当理由的，取消取消其抗菌药物其抗菌药物处方权处方权43n药师未按照规定药师未按照规定审核抗菌药处方审核抗菌药处方或用药医嘱，造或用药医嘱，造成严重后果的；或者成严重后果的；或者发现发现处方不适宜、超常处方处方不适宜、超常处方未进行干预未进行干预的，取消调剂资格的，取消调剂资格n取消处方权和取消调剂资格后，在取消处方权和取消调剂资格后，在6 6个月内不得恢个月内不得恢复复n调剂药师应开展调剂药师应开展用药交待、指导安全用药，失职用药交待、指导安全用药，失职者应承担相应责任者应承担相应责任n药师在药师在调剂调剂和和采购供应采购供应工作中工作中有很强技术有很强技术问题，问题，以往没有强调
32、，以往没有强调，药师专业技术作用未发挥药师专业技术作用未发挥n企业承包企业承包药库、采购供应、或门诊调剂是药库、采购供应、或门诊调剂是不符合不符合相关相关药事管理法律药事管理法律、法规有关规定的、法规有关规定的4445n各省级都应建立各省级都应建立临床应用监测网临床应用监测网和和细菌耐药细菌耐药监测网，监测网，应在应在20122012年年6 6月底运行，月底运行，1212月交报告月交报告n把本省两网相关监测数据，向相对应的把本省两网相关监测数据，向相对应的全国全国两网报吿两网报吿，并互通相关信息与成功的监测经，并互通相关信息与成功的监测经验验n定期定期公布公布本省、自治区、直辖市抗菌药物临本省
33、、自治区、直辖市抗菌药物临床应用情况和细菌耐药床应用情况和细菌耐药监测情况监测情况n督促和指导合理应用抗菌药物督促和指导合理应用抗菌药物46（1515）n医疗机构对临床科和医务人员抗菌药使用情况进医疗机构对临床科和医务人员抗菌药使用情况进行汇总，向卫生行政部门报告，非限制级行汇总，向卫生行政部门报告，非限制级1 1年报年报一次，限制和特殊使用级半年报一次一次，限制和特殊使用级半年报一次n卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物机构抗菌药物使用量使用量、使用率使用率和和使用强度使用强度进行进行排排序序n对于未达到相关目标要求、并存在严重问题
34、的，对于未达到相关目标要求、并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人召集医疗机构第一责任人诫勉谈话诫勉谈话，并将有关结，并将有关结果在一定范围内果在一定范围内予以通报予以通报47（1616）q对不合理应用的对不合理应用的医师、药师医师、药师，卫生行政部门或医疗，卫生行政部门或医疗机构，应视其情况、依法规予以：警告、限期整改、机构，应视其情况、依法规予以：警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、调剂资格、降级使用、暂停处方权、取消处方权、调剂资格、降级使用、吊销吊销医师执业证书医师执业证书等处罚；构成犯罪的，依法等处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任追究刑事责任q对不合理用药的对不合理用药的科室科
35、室，医疗机构应当视情形给予警，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销其主任行政职务告、限期整改；问题严重的，撤销其主任行政职务q对不合理用药的对不合理用药的医疗机构医疗机构，卫生行政部门应当视其，卫生行政部门应当视其情况给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严情况给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，重的，追究追究医疗机构医疗机构负责人责任负责人责任4849抗菌药物预防用药抗菌药物预防用药内儿科抗菌药物预防用药合理使用内儿科抗菌药物预防用药合理使用1 外科抗菌药物预防用药合理使用外科抗菌药物预防用药合理使用24950综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用
36、药指征1.1.风湿热风湿热一种一种/两种特定病原菌感染两种特定病原菌感染2.2.流脑流脑3.3.鼠疫鼠疫4.4.伤寒伤寒1.1.流脑流脑一定时间段内流行发生的感染一定时间段内流行发生的感染2.2.鼠疫鼠疫3.3.伤寒伤寒特定人群高危状况下的病原体特定人群高危状况下的病原体感染感染重度腹水重度腹水内科抗菌药物预防用药内科抗菌药物预防用药5051综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征1.1.体温体温38382.2.周围血象周围血象 WBC12WBC1210109 9/L N80%/L N80%昏迷昏迷3.3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.
37、4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.5.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6.6.心肺复苏后心肺复苏后中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞中性粒细胞1110109 9/L/L1.1.肝性脑病肝性脑病重症肝炎重症肝炎2.2.重度腹水重度腹水3.3.长时间使用激素长时间使用激素内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征51521.1.普通感冒普通感冒病毒性感染病毒性感染2.2.流感流感3.3.水痘水痘4.4.麻疹麻疹 1.1.应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素2.2.昏迷昏迷其它其它3.3.休克休克4.4.中毒中毒5.5.心力衰竭心力衰竭6.6.肿瘤肿瘤内儿科不应常规预防性应用抗菌
38、药物的情况内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况5253535454外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？是否需要联合用药？是否需要联合用药？55围手术期抗菌药物预防用药目的 预防手术后切口感染预防手术后切口感染 1 预防清洁预防清洁-污染或污染手术手术部位感染污染或污染手术手术部位感染 2 术后可能发生的全身性感染术后可能发生的全身性感染35556外科手术切口分
39、类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(一一)I I类手术（清洁切口）类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化 道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)56571.手术范围大2.出血多3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄 70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件5758IIII类手术（清洁类手术（清洁-污染切口）污染切口）胃
40、肠道手术胃肠道手术口咽部手术口咽部手术阴道手术阴道手术胆道手术胆道手术开放性骨折手术开放性骨折手术创伤手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(二二)58全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物59IIIIII类手术（污染切口）类手术（污染切口）新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出 外科手术切口分类与预防用药指征
41、外科手术切口分类与预防用药指征(三三)59全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物60不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口-1%1%清洁清洁-污染切口污染切口-7%7%污染切口污染切口-20%20%严重污染严重污染-感染切口感染切口-40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据61（一）手术预防用药（一）手术预防用药-药物选择药物选择 1.1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.2.头孢类抗菌药物为首选
42、，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对平衡型）对G G+球球菌和菌和G G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防污染手术的预防但不推荐但不推荐3 3、4 4代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药理由理由 :对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及1 1代头胞代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性价格昂价格昂贵贵3.3.氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类
43、药物，仅可用于泌尿系手术5.5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.6.糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进 行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.7.碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药616263常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科
44、（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑加用甲硝唑腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素6364手术名
45、称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手应用人工植入物的骨科手术术(骨折内固定术、脊柱骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头
46、孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素第一代头孢菌素胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松6465SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）G-菌菌毛 G+菌胞壁上的磷壁酸细菌表面的糖蛋白和多糖复合物组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症（二）手术预防用药（二）手术预防用药-给药时机给药时机 预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属
47、无的放矢应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清 及组织 中药物已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房应召给药6566术前术前0.5-20.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药（小时内，或麻醉开始时首次给药（I I类切类切口手术术前未用术后用不如不用）口手术术前未用术后用不如不用）手术时间超过手术时间超过3 3小时，术中可给予第二剂（头孢曲松除外）小时，术中可给予第二剂（头孢曲松除外）失血量大于失血量大于1500ml1500ml，术中给予第二剂，术中给予第二剂（二）手术预防用药（二）手术预防用药-给药时机给药时机 剖宫产术，钳夹脐带后给药剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前
48、用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，不宜连天给，不宜连用用3 3天天666768 应应参照原药品说明书参照原药品说明书(根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征)预防手术部位感染预防手术部位感染:一般治疗量即可（一般治疗量即可（头曲头曲3g-3g-错错）（三）手术预防用药（三）手术预防用药-给药剂量给药剂量 6869 应应参照原药品说明书参照原药品说明书(根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征)时间依赖型时间依赖型 浓度依赖型浓度依赖型（四）手术预防用药（四）手术预防用药-给药频次给药频次 6970（五）手术预防用药（五）手术预防用药-
49、给药途径给药途径 以静脉给药为主以静脉给药为主 肌注、口服给药肌注、口服给药-个体吸收差异性个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多影响药物吸收的因素多 不提倡不提倡7071（六）手术预防用药（六）手术预防用药-溶媒选择溶媒选择 溶媒选择溶媒选择 溶媒剂量溶媒剂量 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 葡萄糖注射液葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量溶媒剂量100ml 100ml 溶媒剂量溶媒剂量=100ml=100ml 溶媒剂量溶媒剂量=500ml=500ml7172（七）手术预防用药（七）手术预防用药-联合用药联合用药 头孢菌素头孢菌素+甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉
50、素+氨曲南氨曲南 （磷霉素磷霉素）7273（八）手术预防用药（八）手术预防用药-预防用药时间预防用药时间 类类切口切口一般不用药，少数可用药至一般不用药，少数可用药至24h24h内停药内停药类切口类切口需要用药，但需要用药，但24h24h内停药，少数可用药内停药，少数可用药至至48h48h内内类类切口切口需要用药，需要用药，但但24h24h48h48h内停药，少数内停药，少数可可用药用药3 37 7天天参照参照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则制订制订 737474 抗菌药物临床合理应用相关指抗菌药物临床合理应用相关指标的控制依赖于广大临床医生，标的控制依赖于广大临床医生，希望大
