1、抗菌药物分类及应用 浙江大学附属邵逸夫医院感染科浙江大学附属邵逸夫医院感染科苏关关苏关关研究内容抗菌药物抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等化疗药物包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗抗感染药物用以治疗各种病原体所致感染的各种药物抗微生物药物治疗各种病原体所致感染的各种药物，但不包括抗寄生虫药抗生素对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素常用术语抗菌药物分类常用抗菌药物-内酰胺类（内酰胺类（-lactams-lactams）氨基糖苷类（氨基糖苷类（AminoglycesidesAminoglycesides）大环内酯类（大环内酯类（Macrolide
2、sMacrolides）四环素类（四环素类（TetracyclinesTetracyclines）糖肽类（糖肽类（GlycopeptidesGlycopeptides）其他其他磺胺类（sulfonamides）喹诺酮类（Quinolones）硝基呋喃类（Nitrofurans）硝基唑类（NitroimiDAzolEs）-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类青霉素青霉素G G半合成半合成耐酶耐酶广谱广谱复合青霉素复合青霉素头孢菌素类头孢菌素类一代一代:头孢唑啉头孢唑啉二代二代:头孢呋辛头孢呋辛三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶四代四代:头孢吡肟头孢吡肟非典型非典型-内酰胺类内酰胺类
3、头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁氧头孢烯类氧头孢烯类:拉氧头孢拉氧头孢单环类单环类:氨曲能氨曲能碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培南亚胺培南一、青霉素类一、青霉素类（一）适应症一）适应症1.1.天然青霉素天然青霉素 青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素 主要作用于主要作用于G G+菌（链球菌、不产青霉素酶金葡菌、肠菌（链球菌、不产青霉素酶金葡菌、肠球菌），淋球菌、放线菌、破伤风、炭疽及各种螺旋球菌），淋球菌、放线菌、破伤风、炭疽及各种螺旋体等）体等）抗菌活抗菌活性性有效血浓度有效血浓度时间时间用用法法青霉素青霉素G G强强6-8h6-8hv v普鲁卡因青普鲁卡
4、因青霉素霉素中中12-24h12-24hm m苄星青霉素苄星青霉素中中4 4周周m m2.2.耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素 代表药物：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林代表药物：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林用于耐青霉素用于耐青霉素G的金葡菌感染，对耐甲氧西林葡萄球菌的金葡菌感染，对耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染无效）感染无效3.广谱青霉素 代表药物：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林 抗菌谱除G+菌外，还包括部分肠杆菌科细菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌），其中哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对铜绿假单胞菌亦有良好的抗菌作用3.1复合制剂 广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂青霉素
5、青霉素G G耐酶青霉耐酶青霉素素苯唑西林苯唑西林广谱青霉广谱青霉素素复合制剂复合制剂溶链、肺球溶链、肺球、脑膜炎球、脑膜炎球菌菌所致肺炎所致肺炎、SBESBE、脑膜、脑膜炎，产气荚炎，产气荚膜梭菌所致膜梭菌所致的气性坏疽的气性坏疽，破伤风。，破伤风。淋病、淋病、梅毒梅毒、钩端螺旋、钩端螺旋体、体、放线菌放线菌、鼠咬热、鼠咬热MSSAMSSA所致败所致败血症、血症、SBESBE、肺炎、皮肤肺炎、皮肤软组织感染软组织感染溶链、肺球溶链、肺球、肠球、李肠球、李斯特、流感斯特、流感杆菌。大肠杆菌。大肠埃希菌、奇埃希菌、奇异变形杆菌异变形杆菌、伤寒沙门伤寒沙门菌。其中菌。其中哌哌拉西林拉西林/美洛美洛西
6、林西林/阿洛西阿洛西林林对铜绿有对铜绿有效效部分可用于部分可用于产产ESBLsESBLs菌株菌株所致感染所致感染注意事项注意事项1.1.必须询问有无青霉素过敏史，必须先做青霉素必须询问有无青霉素过敏史，必须先做青霉素皮试。皮试。2.2.一旦发生过敏性休克，必须就地抢救。一旦发生过敏性休克，必须就地抢救。1.立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5-1mg；严重者应稀释后缓慢静注或滴注，肾上腺素可解除气管水肿和痉挛并有升压和强心作用。2.必要时加用糖皮质激素和抗组胺药以加强疗效和防止复发；第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 第四代头孢菌素第四
7、代头孢菌素 二、头孢菌素类二、头孢菌素类头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 为为7-7-氨基头孢烯酸氨基头孢烯酸(7-ACA)(7-ACA)衍生物，作用衍生物，作用机制同青霉素。机制同青霉素。优点优点 抗菌谱广、杀菌力强、对抗菌谱广、杀菌力强、对-内酰胺酶稳定，过敏反内酰胺酶稳定，过敏反应少、与青霉素仅有部分交叉过敏性。应少、与青霉素仅有部分交叉过敏性。一代头孢一代头孢适应证适应证头孢氨苄头孢氨苄口服用药，用于轻中度呼吸、尿路、皮肤口服用药，用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染，抗菌作用略差感染，抗菌作用略差头孢唑啉头孢唑啉产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎等，血
8、浓度高，半衰期略长，可作为外科等，血浓度高，半衰期略长，可作为外科手术的预防用药手术的预防用药头孢拉啶头孢拉啶抗菌谱及适应证同头孢氨苄抗菌谱及适应证同头孢氨苄2.第二代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似，对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性，对绿脓无活性对各种-内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度血半衰期较短，无显著肾毒性。品种 头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多适应证敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染243.第三代头孢菌素 对葡萄球菌的作用较第一代、二代弱，肠球菌耐药。对革兰阴性菌，尤其肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌有强大的抗菌活性，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好 对-内酰胺
9、酶高度稳定 在胆汁和脑脊液中浓度较第一、二代为高 基本无肾毒性品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢地嗪、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢甲肟 26 铜绿假单胞菌作用良好铜绿假单胞菌作用良好头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮 可治疗化脓性脑膜炎可治疗化脓性脑膜炎头孢噻肟、头孢曲松头孢噻肟、头孢曲松 在胆汁中的浓度较高在胆汁中的浓度较高头孢哌酮、头孢曲松头孢哌酮、头孢曲松代代表表头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢地嗪、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢甲肟头孢地嗪、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢甲肟三代头孢4.四代头孢 对对MRSAMRSA及肠球菌、脆弱拟杆菌、梭
10、杆菌属等厌氧及肠球菌、脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌无抗菌活性菌无抗菌活性 对肠杆菌科细菌的作用比三代头孢强，对对肠杆菌科细菌的作用比三代头孢强，对AmpCAmpC酶酶稳定稳定,对对ESBLsESBLs稳定性较差。稳定性较差。对对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有效，对细胞穿透性强有效，对细胞穿透性强 肾毒性低肾毒性低代表代表头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定各代头孢菌素特点各代头孢菌素特点G+G+菌菌G-G-菌菌铜绿铜绿 肾毒性肾毒性 酶稳定酶稳定 血脑血脑屏障屏障一代一代+二代二代+三代三代+/+/+四代四代+头霉素类头霉素类 抗菌活性较第二代头孢菌素类似抗菌活性较第二代头孢菌
11、素类似 对对厌氧菌厌氧菌有效有效 对部分对部分ESBL+ESBL+有效有效代表代表头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦氧头孢烯类氧头孢烯类 抗菌作用与第三代头孢相仿抗菌作用与第三代头孢相仿 对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 对铜绿假单胞菌的作用弱对铜绿假单胞菌的作用弱 对厌氧菌有一定作用对厌氧菌有一定作用代表代表拉氧头孢（拉氧头孢（噻吗灵噻吗灵）、氟氧头孢（）、氟氧头孢（氟吗宁氟吗宁）单环酰胺类单环酰胺类氨曲南氨曲南抗菌谱：抗菌谱：对肠杆菌科和绿脓具强大作用对肠杆菌科和绿脓具强大作用对对G G菌无抗菌活性菌无抗菌活性适用于各类适用于各类G G菌感染菌感染碳青霉烯类碳青
12、霉烯类 抗菌谱极广抗菌谱极广 对对嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药天然耐药 对对MRSAMRSA无效无效 适应证适应证多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗品种：亚胺培南（泰能、佳宁）、美罗培南（美平、海正美特）、帕尼培南（克倍宁）、厄他培南（怡万之）、多尼培南-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂细菌产生细菌产生-内酰胺酶内酰胺酶是对是对-内酰胺类抗生素最常见也是最重要的内酰胺类抗
13、生素最常见也是最重要的耐药机制。耐药机制。-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂本身抗菌作用弱，和青霉素或头孢菌素类抗生素联本身抗菌作用弱，和青霉素或头孢菌素类抗生素联合使用，可以和细菌产生的合使用，可以和细菌产生的-内酰胺酶结合，使酶失活，从而保护青内酰胺酶结合，使酶失活，从而保护青霉素或头孢菌素类抗生素不被细菌产的灭活酶水解，扩大抗菌谱，增霉素或头孢菌素类抗生素不被细菌产的灭活酶水解，扩大抗菌谱，增强抗菌活性。强抗菌活性。目前使用的目前使用的-内酰胺酶抑制剂包括：内酰胺酶抑制剂包括：克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦15三种酶抑制剂的比较抑酶谱抑酶强度稳定性诱导细菌产酶的作用克拉维酸
14、舒巴坦三唑巴坦-内酰胺酶抑制剂复方内酰胺酶抑制剂复方-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂青霉素类青霉素类 阿莫西林克拉维酸（力百汀）阿莫西林克拉维酸（力百汀）氨苄西林舒巴坦（优力新）氨苄西林舒巴坦（优力新）哌拉西林他唑巴坦（特治新）哌拉西林他唑巴坦（特治新）-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂头孢菌素头孢菌素 头孢哌酮舒巴坦（舒普深）头孢哌酮舒巴坦（舒普深）-内酰胺酶抑制剂复方对多种G，G及厌氧菌均有良好抗菌作用内酰胺类抗生素应用注意事项 有青霉素类、其他有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物有明确应用指征时应谨慎使用本类药物 本
15、类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能肾毒性，应注意监测肾功能肠杆菌科细菌埃希菌属沙门菌属志贺菌属枸橼酸菌属爱德华菌属耶尔森菌属肠杆菌属克雷伯菌属沙雷菌属变形杆菌属摩根菌属普罗威登菌几乎100%产生-内酰胺酶大肠，肺克：产ESLBs比例高肠杆菌属细菌
16、：产ESBLs或AmpC酶3748AmpC酶 AmpC-内酰胺酶最初是在耐氨苄西林大肠埃希菌中发现的一种-内酰胺酶，并且根据其耐药性而命名 是染色体介导的头孢菌素酶，能水解第三代头孢菌素，不能水解第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素 不被-内酰胺酶抑制剂所抑制，但能被氯唑西林抑制52产AmpC酶菌株抗生素选择 首选碳青霉烯类、四代头孢菌素（如头孢吡肟、头孢匹罗）、或替莫西林等 喹诺酮类药物对产头孢菌素酶菌株的耐药状况各地报道不一，需根据当地耐药情况进行选择38 由质粒介导的2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素 能被-内酰胺酶抑制剂所抑制 临床上对所有青霉
17、素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类、头霉烯类、复合制剂较为敏感超广谱-内酰胺酶（ESBLs）Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility TestingCLSI44ESBL敏感报告临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。45国内ESBL菌株感染治疗 轻中度的感染：可选择复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/三唑巴坦），应用时剂量可适当加大 严重感染的病人：碳青霉烯类加或不加阿米
18、卡星；CLSI规定:ESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南 头霉素也可应用，但耐药比国外严重 环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药 链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素 阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星特点：特点：对对繁殖期繁殖期和和静止期静止期细菌均有较强作用细菌均有较强作用具有具有抗生素后效应，浓度依赖性，抗生素后效应，浓度依赖性，每日一次给药每日一次给药仅对仅对需氧菌需氧菌有效有效肾皮质肾皮质内耳淋巴液内耳淋巴液 阿米卡星抗菌谱为本类最宽者，对结核分枝杆菌有效；对肠道G-杆菌、铜绿假单胞菌产生的多种钝化酶稳定。常用药物代
19、表药物代表药物：1414元环内酯：元环内酯：红霉素红霉素、克拉霉素克拉霉素、罗红霉、罗红霉素素 1515元环内酯：元环内酯：阿齐霉素阿齐霉素 1616元环内酯：乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、元环内酯：乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交交 沙霉素沙霉素 特点特点抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G+G+菌、菌、支原体、衣原体、军团菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌厌氧菌国内肺炎链球菌等国内肺炎链球菌等G G菌对其耐药性高菌对其耐药性高不同品种间有一定的交叉耐药性不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障血浓度低，不易透过血脑屏障天然品：天然品：、半合成品：半合成品：、90替加环素tigecycline 20
20、05年美国FDA批准用于 复杂性皮肤软组织感染 复杂性腹腔感染 此后又进行3项期临床试验：治疗社区和医院获得性肺炎 万古霉素耐药肠球菌和甲氧西林耐药金葡菌感染 耐药革兰阴性菌感染 多次给药时半衰期约为40h 主要以原形排出，59粪便排出，33尿液排出 给药方案为100mg负荷剂量，继以50mg q12h静滴 主要不良反应为胃肠道反应泰阁广谱覆盖G+菌、G-菌、厌氧菌和非典型病原体#，涵盖碳青霉烯和糖肽类不能覆盖的致病菌6.Gilbert DN,et al.热病.40版,2011.9.杨青等.中华检验医学杂志.2003;26(6):342-345.10.Hu F.et al.J Med Micr
21、obiol.2011.G+菌菌G-菌菌非典非典型病型病原体原体厌氧厌氧菌菌MRSAVRE其他其他G+菌菌产产ESBL细菌细菌CR-ABCRE铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌*其他其他G-菌菌泰阁泰阁糖肽类糖肽类碳青霉碳青霉烯类烯类MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE:耐万古霉素肠球菌；ESBL:超广谱内酰胺酶；CR-AB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；CRE:耐碳青霉烯肠杆菌#：不包含真菌；：具有抗菌活性，临床敏感率60%；X：代表临床无效、无数据或敏感率30%；*：替加环素对G-菌中铜绿假单胞菌天然耐药；：部分基因型的VRE对替考拉宁敏感11.Stephen P.Hawser,et al.Inter
22、national Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:288294.12.Michael J.Dowzickya,et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2011;37:562-566.13.Ting-ting Qu et al.Journal of Clinical Microbiology.2009;47(12):4194-4196.广 谱CARES 2007：239株鲍曼不动杆菌Antibiotic namePolymixinBTigecyclineImipenemMinocycl
23、ineMeropenemCefoper/SulAmikacinCiprofloxacinTMPCoLevofloxacinPipera/TazoCeftazidimeCefepimeCeftriaxoneCefotaxime%R3.90.835.620.936.827.257.764.468.25159.863.267.4100100%I07.1519.76.7281.31.3019.210.57.59.600%S96.192.159.459.456.544.84134.331.829.729.729.32300MIC500.5124232G256166481286432G256G256MIC
24、901264166464G2566412816G256G256G256G256 92G256Rello J.J Chemother.2005;17(Suppl 1):12-22.Linear pharmacokinetics Cmax=0.87 g/mL Cmin=0.13 g/mL AUC0-24h=4.7 gh/mL t=42 hours(37-38 h)Vss=639 L,significant tissue uptakeSteady-State Serum Concentrations0.010.1110024681012Time Post-Dose(hr)Concentration
25、log(g/mL)喹诺酮类第一代：萘啶酸第二代：呲哌酸第三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星第四代：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、帕珠沙星、普卢利沙星喹诺酮类共同特点喹诺酮类共同特点 抗菌谱广，对需氧抗菌谱广，对需氧G+G+菌和菌和G-G-菌均具良好抗菌作用菌均具良好抗菌作用 体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度 半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便 多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序多数品种有口服及注射剂，口服生物利用
26、度高，可用于序贯治疗贯治疗 适应证 敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织、骨关节、腹腔胆道感染 伤寒的成人首选药物 耐药结核的二线用药病原微生物病原微生物环丙沙星、环丙沙星、诺氟沙星等诺氟沙星等左氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等莫西沙星等肠杆菌科肠杆菌科+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+不动杆菌属不动杆菌属+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+化脓性链球菌化脓性链球菌+MSSAMSSA+MRSAMRSA肺炎支原体等肺炎支原体等+喹诺酮类药物比较注意事项1818岁以下岁以下未成年未成年患者避免使用本类药物。患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收制
27、酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用，应避免同用偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有不良反应，不宜用于有癫痫癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者或其他中枢神经系统基础疾病的患者肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应严重不良反应本类药物可能引起皮肤本类药物可能引起皮肤光敏反应光
28、敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图可引起心电图QTQT间期延长间期延长等等 品种：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁品种：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁 特点：特点：主要作用于各种主要作用于各种G G菌包括菌包括耐药金葡菌耐药金葡菌、肠球菌、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性有明显耳毒性和一定肾毒性 适应证：适应证：金葡菌（包括金葡菌（包括MRSAMRSA）及肠球菌所致感染）及肠球菌所致感染口服治疗口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎艰难梭菌所致伪膜性肠炎97注意事项 不宜用于：预防用药
29、MRSA带菌者 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 局部用药 具有一定肾、耳毒性 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，疗程一般不超过14天 与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压113原折点CLSI 新折点敏感VISAVRSA4ug/ml8-16ug/ml16ug/ml2ug/ml4-8ug/ml8ug/ml万古霉素折点更改（2006 CLSI）114万古霉素MIC与临床治疗失败率治疗失败率47.60%70%92%20.00%0.00%100.00%80.00%60.00%4
30、0.00%0.521MIC(ug/ml)CID，2004,38:1700-1705115S360 CID 2008:46(Suppl 5)Sakoulas and MoelleringhVISA是主要原因万古霉素治疗MRSA感染疗效下降 利奈唑胺利奈唑胺 linezolidlinezolid：噁唑烷酮类噁唑烷酮类，商品名：斯沃，商品名：斯沃 20002000年获得美国年获得美国FDAFDA批准，批准，20072007年年9 9月在国内上市月在国内上市 抗菌作用：覆盖耐药抗菌作用：覆盖耐药革兰阳性革兰阳性菌菌（MRSMRS、VREVRE、PRSPPRSP），诺卡菌，放线菌，分枝杆菌），诺卡菌，放
31、线菌，分枝杆菌 O N C 3 H F O H C N O O N 特点：特点：肾功能不全患者、轻中度肝功能不全以及老年患肾功能不全患者、轻中度肝功能不全以及老年患者无需调整剂量者无需调整剂量 口服生物利用度约口服生物利用度约100%100%20072007年年3 3月，美国月，美国SFDASFDA发布安全性警告：发布安全性警告：利奈唑胺利奈唑胺未被批准用于导管相关性血流感染、导管接触部未被批准用于导管相关性血流感染、导管接触部位感染位感染利奈唑胺适应证及推荐剂量感染感染剂量和给药途径剂量和给药途径建议建议疗程疗程儿童患者儿童患者成人和青少年（成人和青少年（1212岁）岁）复杂的皮肤和皮肤软复
32、杂的皮肤和皮肤软组织感染组织感染10mg/kg10mg/kg静注或口服，静注或口服，q8hq8h600mg600mg静注或口服，静注或口服，q12hq12h10-10-14d14d社区获得性肺炎及伴社区获得性肺炎及伴发的菌血症发的菌血症院内感染的肺炎院内感染的肺炎万古霉素耐药的屎肠万古霉素耐药的屎肠球菌感染及伴发的菌球菌感染及伴发的菌血症血症14-14-28d28d单纯性的皮肤和皮肤单纯性的皮肤和皮肤软组织感染软组织感染5 5岁：岁：10mg/kg10mg/kg口服，口服，q8hq8h5-115-11岁：岁：10mg/kg10mg/kg口服，口服，q12hq12h成人：成人：400mg400m
33、g口服，口服，q12hq12h青少年：青少年：600mg600mg口服，口服，q12hq12h10-10-14d14d129达托霉素 daptomycin 肽内酯类，开发于20世纪80年代早期，从链丝菌发酵液而来作用机制为阻断细菌细胞膜功能而起杀菌作用，目前已在国内上市 对MRSA、GISA、VRE、PRSP均有良好抗菌作用 适应证 2003年FDA批准本品用于复杂性皮肤软组织感染 2007年批准用于金葡菌所致的血流感染，感染性心内膜炎 不用于肺部感染 疗程中需监测CPK131耐药革兰阳性菌治疗经典用药：万古霉素，替考拉宁新选择：利奈唑胺，替加环素，达托霉素135多粘菌素类 由多粘芽孢杆菌产生
34、的一组多肽类抗生素，包括多粘菌素B及多粘菌素E（粘菌素、抗敌素、可立斯丁、可立迈仙）通过改变细菌细胞膜的通透性而杀菌，对多数革兰阴性杆菌有杀灭作用，对铜绿假单胞菌作用较强，并用于CRE、CRAB的治疗 不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒性 口服吸收差，用于肠道手术前准备磷霉素（磷霉素（PhosphonomycinPhosphonomycin）是化学合成的广谱抗生素，是化学合成的广谱抗生素，“福赐美仙、复美欣福赐美仙、复美欣”作用于细菌细胞壁合成的早期，为一种杀菌剂作用于细菌细胞壁合成的早期，为一种杀菌剂 对金葡菌、大肠埃希菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌所对金葡菌、大肠埃希菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌所致
35、的各种感染均有相当疗效大肠埃希菌致的各种感染均有相当疗效大肠埃希菌 每日口服每日口服2-4g2-4g，重者可用，重者可用4-16g4-16g，肌注或静滴，肌注或静滴 注意事项注意事项 肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用 每克磷霉素钠盐含每克磷霉素钠盐含0.32 g0.32 g钠钠，心功能不全、高血压病及，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意 静脉用药时，应将每静脉用药时，应将每4 g4 g磷霉素溶于至少磷霉素溶于至少250 ml250 ml液体液体中，中，滴注
36、速度滴注速度不宜过快不宜过快，以减少静脉炎的发生，以减少静脉炎的发生 其它抗菌药物其它抗菌药物 硝基咪唑类 甲硝唑和替硝唑：治疗厌氧菌和原虫的重要药物 磺胺类：目前主要用于肺孢菌病、弓形虫病、星形奴卡菌病、嗜麦芽假单胞菌抗菌药物临床应用的基本原则 有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确、合选用的品种及给药方案是否正确、合理理 抗菌药物应用基本原则细菌性感染细菌性感染尽早查明病原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药确定治疗方案品种选择给药剂量给药途径给药次数疗程联合应用要有明确指征抗菌药物应用基本原则（一）品
37、种选择：（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物（二）给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。抗菌药物应用基本原则（三）给药途径（三）给药途径1.1.轻症轻症感染可接受感染可接受口服口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。必采用静脉或肌内注射给
38、药。2.2.重症重症感染、感染、全身性全身性感染患者初始治疗应予感染患者初始治疗应予静脉静脉给药，以确保药效；给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。3.3.抗菌药物宜尽量抗菌药物宜尽量避免局部应用避免局部应用。抗菌药物应用基本原则（四）给药次数（四）给药次数 PK/PDPK/PD理论理论 青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感重
39、症感染者例外染者例外)。-PK/PD 药代动力学药代动力学(pharmacokinetics，PK)药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄 药效学药效学(pharmacodynamics，PD)药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果 最低抑菌浓度(MIC)最低杀菌浓度(MBC)MBCMBC与与MICMIC值比较接近时说明该药可能为杀菌剂值比较接近时说明该药可能为杀菌剂PKPD主要参数 TMIC(Time Rbove MIC)指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。将该抗菌药物对某特定细菌的MIC值叠加到血药浓度一时问曲线图上，高于MIC所对应的时间，通常以占
40、一个给药区间的百分比表达 Cmax MIC 抗菌药物血药峰浓度(Cmax)和MIC的比值 AUCMIC(AUIC)指血药浓度一时间曲线图中，MIC以上的AUC部分，一般以24hAUC与MIC的比值表示分分 类类PK/PD 参数参数 药药 物物时间依赖性时间依赖性%TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖性时间依赖性（长（长PAE）AUC24h/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素考拉林、氟康唑、阿奇
41、霉素浓度依赖性浓度依赖性（长（长PAE）AUC24h/MIC Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素、甲硝唑、两性霉素B抗菌药物PK/PD分类-肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：TMIC%50%TMIC与疗效的关系与疗效的关系 对于对于-内酰胺类药物，内酰胺类药物，%TMIC的时间达到的时间达到40-50%，细菌的清除率可达，细菌的清除率可达85%以上。以上。青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，菌肺炎，%TMIC的时间达到的时间达到40-
42、50%，动，动物的存活率可达物的存活率可达90-100%。-内酰胺类:优化药物暴露时间 PK/PD靶值：疗效最大化所需要的靶值：疗效最大化所需要的%TMIC 头孢菌素类头孢菌素类60%70%青霉素类青霉素类50%碳青霉烯类碳青霉烯类 40%4050临床疗效：临床疗效：85以上以上 6070 最佳细菌学疗效最佳细菌学疗效Drusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.Time（hours）0481216202448（g/mL）4000.1100256.250.39MICSerum Concentration1.56内酰胺类3g q24h及1
43、g q8h给药后药时曲线1g,q8h3g,q24hPK/PD杀菌模式:时间依赖性Once-daily regimenConventional(three-times daily regimen)Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷类氨基糖苷类1日日1次给药和次给药和1日量分日量分3次给药的药时曲线次给药的药时曲线PK/PD杀菌模式：浓度依赖性抗菌药物药时曲线模式PK/PD parameters时间依赖性抗生素：TMIC明显缩短抗菌药物应用基本原则（五）疗程（五）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温抗菌药物疗
44、程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后正常、症状消退后72729696小时，特殊情况，妥善小时，特殊情况，妥善处理。处理。败血症败血症、感染性心内膜炎感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎、伤寒伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、体炎、深部真菌病深部真菌病、结核病结核病等需较长的疗程方能等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。彻底治愈，并防止复发。抗菌药物应用基本原则（六）抗菌药物联合应用指征（六）抗菌药物联合应用指征1.1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2
45、.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。等重症感染。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。感染，如结核病、深部真菌病。临床病例（一）临床病例（一）患者，患者，5858岁，男性岁，男性 病历号病历号24107022410702浙江建德人，农民浙江建德人，农民因因“畏寒发热畏寒发
46、热7 7天，四肢无力天，四肢无力5 5天天”入院入院现病史u 7 7天前出现畏寒发热，体温天前出现畏寒发热，体温3838度左右，伴有双下肢肿胀，及左侧脚底度左右，伴有双下肢肿胀，及左侧脚底、脚跟部，右侧大拇趾处瘀斑，血疱，无头痛头晕，无咽痛咳嗽，无、脚跟部，右侧大拇趾处瘀斑，血疱，无头痛头晕，无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻；当地腹痛腹泻；当地青霉素青霉素治疗治疗2 2天无好转；天无好转；u 5 5天前出现四肢无力，行走不稳，左手持物不能，无意识改变，无口天前出现四肢无力，行走不稳，左手持物不能，无意识改变，无口齿含糊，齿含糊，（查（查“WBC14000/ulWBC14000/ul，N93.2%N93.
47、2%，CRP302.8mg/LCRP302.8mg/L”；查头颅；查头颅CTCT示示“右侧额顶部脑梗塞考虑右侧额顶部脑梗塞考虑”，胸片示，胸片示“心影增大，两下肺少量感染心影增大，两下肺少量感染考虑考虑”），），予予头孢地嗪头孢地嗪及及可乐必妥可乐必妥针治疗针治疗3 3天，患者四肢无力加重，天，患者四肢无力加重，无法独立行走，并出现口角歪斜，口齿不清，仍有发热。无法独立行走，并出现口角歪斜，口齿不清，仍有发热。u 既往有反复胸闷既往有反复胸闷,为进一步诊治。为进一步诊治。查体u 两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，心前区可闻及两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，心前区可闻及收缩期可闻及收缩期可闻及3 3级
48、级吹风样杂音，心尖部最响吹风样杂音，心尖部最响；u右臀部有破溃右臀部有破溃，右膝局部皮肤片状发红右膝局部皮肤片状发红，皮温升高皮温升高，左脚底及根部左脚底及根部多处暗红色血泡多处暗红色血泡，右脚大拇指可见鲜红色血泡右脚大拇指可见鲜红色血泡，有波动感有波动感。u神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，口角向右歪斜，伸舌左偏，腹部查体无殊。下垂，左眼闭合不能，口角向右歪斜，伸舌左偏，腹部查体无殊。左上肢肌力左上肢肌力3+3+级，左下肢肌力级，左下肢肌力4+4+级，右上肢肌力级，右上肢肌力5 5级，右下肢
49、肌力级，右下肢肌力4+4+级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。影像学报告(9.4MR)临床诊治临床诊断？皮肤软组织感染？脑梗塞？肺部感染？青霉素类一代、二代头孢、三代头孢复合制剂、碳青霉烯类喹诺酮类：如莫西沙星、可乐必妥糖肽类：如万古霉素，替考拉宁其他类抗生素选择？临床诊治磷霉素4.08+利奈唑胺60012治疗过程（9.6心超）治疗过程（9.6心超）血泡液培养（9.9）治疗过程（9.13TEE）治疗过程(9.23MR)治疗过程磷霉素4.08+利奈唑胺60012磷霉素4.08+可乐必妥针0.5d可乐必妥针0.5d临床病例
50、（二）患者，颜患者，颜XX，女，女，86岁岁 病历号病历号2554111 畏寒寒战伴右上腹痛畏寒寒战伴右上腹痛2天，发热天，发热1天入院天入院 血常规：血常规：WBC 12.8*109/L，N 88.9%CRP:249.2mg/L；PCT：16.6ng/ml肝功能：肝功能：ALT/AST/RGT/AKP 53/60/111/122IU/L诊治经过B B超提示慢性血吸虫性肝病，肝内低回声结节，超提示慢性血吸虫性肝病，肝内低回声结节，脓脓肿肿考虑。考虑。诊治经过美洛培南0.5g q8h头孢曲松2.0 qd谢谢谢谢THANK YOU FOR YOUR ATTENDTIONTHANK YOU FOR
