1、 护 理 查 房 骨一科 1、病史简介 3、护理诊断及护理措施2、主要病情及诊疗经过、检查结果内 容4、目前存在的护理问题 患者，刘六渊，男，86岁，因1月前不慎跌伤致左股骨粗隆间粉碎性骨折，在我院行骨折手术治疗，术后恢复可，于6月3日出院。患者出院后在家饮食，睡眠差，为求进一步诊治于6月7日10：51平车入院。病史简介 体查：T：36.7，P:90次/分，R：20次/分，BP:160/90mmHg。患者消瘦，神志清楚，精神差，骶尾部可见约14x11cm大小破溃创面，左足跟可见3x5cm大小紫红色水泡无破溃，右足跟可见5x6cm大小紫红色水泡无破溃，双前臂可见多处红印及皮下出血点，手腕部可见紫
2、红色横条状印迹，双肩胛下部可见6x8cm皮肤发红。病史简介 病史简介 既往史：无既往史 过敏史：无药物过敏史，无食物过敏史 嗜 好：无特殊不适 病史简介入院诊断：左股骨粗隆间骨粉碎性骨折术后 全身多处压疮 脑梗塞 病史简介 入院期间予一级护理、低盐低脂食、抗炎、护胃、等对症支持治疗，完善相关检查。骶尾部压疮予百多邦涂擦及氧疗每班一次，骨突处予红花酒精按摩，双足跟予悬空，上气垫床，Q2h翻身。17:35心电图示：房颤伴快速心室率，N-端脑利钠肽前体：2087.00pg/ml，急诊请心内科医生会诊，遵医嘱予强心护心治疗，告病重，上氧3L/分，监测BP、P、HR、R、SPO2 Q2h。6月9日请呼吸
3、内科会诊，医嘱雾化吸入糜蛋白酶及盐酸氨溴索。患者入院以来食欲差，拒绝进食，6月13日医嘱予插胃管鼻饲。6月15日患者骶尾部压疮红肿有渗液，主管医生予每日换药。6月17日12:00鼻饲时从胃内抽出血凝块和红色胃液约10ml，立即请消化内科医生会诊，医嘱止血、护胃等对症治疗，暂停鼻饲并拔除胃管。治疗经过 实验室检查异常结果 时 间项目 结 果 6月7日 6月18日 白 细 胞 11.19 7.41 红 细 胞 3.43 3.20 血红蛋白浓度 104 97 中性粒细胞百比 81.3 58.70 C反应蛋白 153.79 31.90 时间 项目 结果 6月7日6月12日6月16日6月18日 葡 萄
4、糖 6.13 5.11 5.46 6.26 N-端脑利钠 肽前体 2087 208 肌酸激酶 322 84 33 34 甘油三酯 1.74 1.71 白 蛋 白 36.7 34.5 33.7 钠 147.2 137 133 129.4 实验室检查异常结果实验室检查异常结果患者入院后压疮/跌倒评分情况 项 目 时 间 评 分 压疮风险评分 跌倒/坠床风险评分 6月7日 今日情况:今日8:10体查:T:、P：次/分、HR：次/分、R：次/分、BP:mmHg，患者神清，精神差，消瘦貌，医嘱继续予抗感染、补液、雾化吸入及营养支持治疗。今日情况骶尾部今日情况双足跟今日情况小腿 今日情况 护理诊断 相关因
5、素 护理措施 效果评价1、营养失调：低于机体需要量、贫血与食欲差、拒绝进食、能量摄入不足有关1.观察意识、血压、心率、尿量、末梢循环情况。2.遵医嘱合理补液及电解质，维持水电解质平衡。3.遵医嘱给予静脉补充人血白蛋白、氨基酸治疗。4.鼓励并指导患者进食高钙、高蛋白清淡易消化流质饮食。现患者循环稳定，仍存在低蛋白血症2、皮肤完整性受损与活动障碍无法自主翻身有关，与院外带入压疮有关1.及时更换潮湿、污染的床单、衣裤，保持床单位清洁、平整；2.置气垫床，每2小时更换体位，红花酒精按摩；3、对骨隆突处加强保护；4、加强肛周皮肤的护理，大小便后用温水擦洗肛周。现患者骶尾部破溃部分仍红肿有渗液，双足跟、手
6、腕部、双前臂、肩胛下部皮肤发红有所好转。护理问题及措施 护理诊断 相关因素 护理措施 效果评价3、低效性呼吸型态与肺部感染有关1.观察病人呼吸频率、深浅度及伴随症状，观察病人精神状况，监测血氧饱和度。2.观察病人咳嗽、咳痰情况，鼓励并指导病人有效的咳嗽、咳痰方法。3.协助翻身拍背，给予雾化吸入。4.遵医嘱予以氧气吸入，以利患者呼吸。5、备吸痰装置于床边。现患者呼吸平稳、仍有咳嗽咳痰。4、疼痛、舒适度改变与活动障碍无法自主翻身，压疮有关1、协助患者定时翻身侧卧2、心理安慰，做好相关健康宣教。3、满足患者合理需求。4、遵医嘱及时给予相关处理。现患者疼痛有所缓解护理问题及措施 护理诊断 相关因素 护
7、理措施 效果评价5、有感染加重的危险与各种侵入性治疗有关1.做好口腔护理，保持口腔清洁。2.补充足够的水分利于生理性冲洗，保持尿路通畅，预防泌尿系感染。3.各项操作严格无菌。4.遵医嘱及时准确使用抗感染药物。现患者无明显感染加重征象6、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关1.心理护理，多与患者交谈，及时了解病人的心理动态，及时疏导。2.做好疾病相关知识宣教，特殊治疗指导。护理问题及措施 护理诊断 相关因素 护理措施 效果评价7、焦虑与疼痛、疾病有关1.心理护理，多与患者交谈，及时了解病人的心理动态，及时疏导。2.做好疾病相关知识宣教，特殊治疗指导，增加安全感。3.保持环境安静，防止不良刺激。现患者了
8、解病情，情绪平稳。8、潜在并发症：便秘与长期卧床、排便习惯改变有关 指导患者多进食粗纤维食物，多饮水。必要时候可使用石蜡油、开塞露。目前二便正常9、潜在并发症：关节僵硬、肌肉失用性萎缩与骨折后长期卧床有关1.指导患者家属予功能锻炼。2.指导患者家属予按摩，促进下肢血液循环。现患者无明显僵硬、萎缩现象。护理问题及措施 1、营养失调：低于机体需要量、贫血 2、皮肤完整性受损 3、低效性呼吸型态目前存在的护理问题1、患者消瘦，拒绝进食，血红蛋白97.0g/L，提示中度贫血，如何进行营养支持治疗。2、院外带入压疮，尾骶部有15x14cm 皮肤呈红色已破溃，创面有淡黄色组织渗液，肛周及阴囊处潮红，请老师给予指导。3、患者为老年病人，有肺部感染，现已进行氧气吸入、雾化吸入，如何预防并发症及有效的护理。查房目的 谢谢 谢谢 大大 家家!
