1、护理计划的书写要求护理计划的书写要求1护理程序的概念护理程序的概念o护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是科学地确认问题，解决问题的方法。2护理程序的步骤护理程序的步骤诊断评价评估计划实施以病人为中心的整体护理3护理计划的概念护理计划的概念o护士在评估及诊断的基础上，对病人的健康问题、护理目标及护士所要采取的护理措施的一种书面说明，通过护理计划、可以使护理活动有组织、有系统的满足病人的具体需要。4书写护理计划的过程书写护理计划的过程排列护理诊断的顺序确定预期目标制定护理措施护理计划成文5护理计划书写原则护理计划书写原则首优问题威胁护理对象生命，需要立即解决12中优问题不会直接威胁病
2、人生命，但给其精神上或躯体上造成痛苦3次优问题护理对象一些高层次的需要情感、尊重的需要疼痛、腹泻、体温过高、恐惧、焦虑气体交换受损、组织灌注改变、心输出量减少、窒息的危险先急后缓，先重后轻先急后缓，先重后轻6如何使一份护理计划客观、真实？连续、动态的评估是关键！7评估评估护理程序的基础护理程序的基础。范范 围围一般状况一般状况生活状况生活状况自理程度自理程度护理查体护理查体所见所见初始评估已体现81 1、认知感受型态、认知感受型态2、皮肤黏膜、皮肤黏膜3、呼吸系统、呼吸系统4、循环系统、循环系统5、神经系统、神经系统6、消化系统、消化系统7、泌尿系统、泌尿系统8、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统护理
3、查体内容91、认知感受型态认知感受型态评估评估 感受性 认知过程感觉102、皮肤黏膜、皮肤黏膜评估评估完整性弹性水肿颜色、温度皮肤黏膜皮肤黏膜113、呼吸系统呼吸系统评估评估呼吸系统呼吸音肺部情况节律深浅呼吸状态124、循环系统循环系统评估评估o 脉搏o 心率o 心律o 血压o 微循环情况135、神经系统神经系统评估评估o 意识o 瞳孔o 反射o 定向力14o 大便性质o 腹疼o 腹泻o 腹胀o 便秘o 腹水o 肠鸣音6、消化系统、消化系统评估评估157、泌尿系统、泌尿系统评估评估o 尿失禁o 尿潴留o 尿液性质o 尿量168、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统评估评估o 肌张力o 肌力o 步态o 关
4、节活动度17护理诊断在评估的基础上分析服务对象的健康问题及引起健康问题的原因18护理诊断的分护理诊断的分类类o 现存的护理诊断：患者正感到的不适或存在的反应。例如：焦虑、气体交换受损等。o 潜在的护理诊断：患者目前尚未出现问题，但有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题。“有的危险”o 健康的护理诊断o 综合的护理诊断19护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分o 名称健康问题(P)（排便异常）o 定义症状或体征(S)（便秘）o 诊断依据：主要依据和次要依据。例如：便秘的主要依据“粪便干硬，每周排便三次；”次要依据“肠鸣音减少”。o 相关因素(E)（与生活方式改变有关）20护理诊断的构成
5、护理诊断的构成o PES公式：排便异常（P）：便秘（S）：与生活方式改变有关（E）o P+Eo S+E21确定预期目标的注意事项确定预期目标的注意事项o目标应以患者为中心o目标应有明确的针对性：一个预期目标只能针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个预期目标o目标应切实可行o目标应具体22o目标应有时间限制o目标必须有据可依o潜在并发症的目标书写：并发症被及时发现并得到及时处理。23护理措施的分类护理措施的分类o独立性护理措施：护士运用护理知识和技能课独立完成的护理活动。o合作性护理措施：护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动。o依赖性护理措施：护士执行医嘱的护理活动。24o护理措施必须具有一定的理论基础；o护理措施应有针对性；o护理措施切实可行；o护理措施应保证病人的安全；o护理措施要具体细致、有指导性；（具体时间、具体做什么、怎么做）制定护理措施的注意事项制定护理措施的注意事项25 实现的三种程度：1、预期目标完全实现；2、预期目标部分实现；3、预期目标未实现。预期目标是否实现预期目标是否实现护理评价护理评价2627
