1、尿便中枢刘洁琼1排尿反射神经支配n副交感神经S2S4中间外侧带 盆腔内脏神经 逼尿肌收缩，内括约肌松弛 排尿n交感神经T12L2中间外侧带 下内脏神经 功能？损伤无影响！n躯体运动S2S4前角 阴部神经 外括约肌(横纹肌，意识)n躯体感觉膀胱刺激的痛觉、本体觉 S2S4后索 2排尿反射中枢n副交感中枢：S2S4中间外侧带n交感中枢：T12L2中间外侧带n脊髓中枢：S2S4前角n脑干中枢 蓝斑附近的桥脑网状结构内的逼尿肌中枢n大脑半球 大脑半球内侧面的旁中央小叶（双侧支配）34排尿反射上运动神经元损伤特点：膀胱容积变小，张力增高，尿失禁n无抑制膀胱：旁中央小叶或锥体束病 皮层抑制中断(膀胱内感觉
2、正常)尿频、尿急、尿失禁n反射膀胱：脊髓横贯性损伤 仅受骶髓中枢反射的影响(膀胱内感觉含糊不清)可间歇不自主排尿，不能自行控制5排尿反射下运动神经元损伤 特点：膀胱容积变大，张力减低，尿无力n自主性膀胱：S2S4前后根同时受累 无神经支配 自主器官 尿不能完全排出，腹压增高时出现压力性尿失禁n无张力膀胱：脊髓后索或骶神经后根损害 感觉消失 容量最大 严重尿储留，充溢性尿失禁n运动麻痹性膀胱：骶神经前根病变 有尿意，逼尿肌无力致尿储留，充溢性尿失禁6排便反射n直肠排空机理于膀胱很相似n中枢：S2S4n副交感：直肠蠕动和内括约肌松弛n交感：抑制肠蠕动n上运动神经元损伤：便储留n下运动神经元损伤：便
3、失禁7尿失禁的定义尿失禁的定义n不能自主控制排尿而引起的一种临床症状n尿液不自主由尿道口流出并足以造成当事人的困扰（美国卫生政策与卫生研究局，AHCPR）8尿失禁的分类尿失禁的分类压力型尿失禁：腹压升高如咳嗽、大笑至少量尿液流出 见于老年女性、前列腺术后老年男性紧迫型尿失禁：尿意紧急不及入厕而有尿不自主流出。多伴尿频、尿急、夜尿 原因：膀胱逼尿肌高度敏感或活跃 见于大脑病变、前列腺增生、尿路感染等溢满型尿失禁：因膀胱过度膨胀而引起。表现：经常、持续、排尿后滴尿、尿潴留、排尿迟缓、无尿意遗尿等反射性尿失禁：感觉不到尿意，尿液持续滴流，多见于截瘫等混合型尿失禁：同时有压力型和紧迫型尿失禁存在功能型
4、尿失禁：非泌尿生殖系统因素如活动受限、心动迟缓、认知 损伤等导致不能正常入厕而引起的尿失禁9对尿失禁的错误认识对尿失禁的错误认识只滴尿不是尿失禁能自主入厕不会出现尿失禁尿失禁使老年人的一种自然现象认知灵敏、行动正常的人不会出现尿失禁尿失禁很难治愈或改善10膀胱神经支配膀胱神经支配n交感神经传出纤维：脊髓上腰段侧柱（T11-L2）-白交通支-交感干神经节-肠系膜下神经节-膀胱传入纤维：充盈冲动-交感神经-T11-L2；覆盖膀胱的腹膜-脊髓上胸段 不重要11膀胱神经支配膀胱神经支配n副交感神经传出纤维：脊髓S2-4外侧部-神经根-盆神经丛-膀胱壁内之膀胱丛-膀胱肌传入纤维：痛觉、牵拉觉、充盈觉-副
5、交感神经-S2-4；12膀胱神经支配膀胱神经支配n膀胱外扩约肌传出纤维：脊髓S2-4前柱-前根-阴部神经-尿道外扩约肌（及会阴肌）传入纤维：尿道外扩约肌及尿道之感觉-阴部神经-S2-4神经后根-S2-4的侧柱和后柱 13上位控制中枢上位控制中枢下行纤维：皮质脊髓束下行纤维：皮质脊髓束上行纤维：痛觉温度觉上行纤维：痛觉温度觉-脊丘束脊丘束 充盈觉、牵拉觉充盈觉、牵拉觉-脊髓后索脊髓后索14上位排尿中枢上位排尿中枢膀胱正常贮尿与排尿神经系统的协调膀胱正常贮尿与排尿神经系统的协调大脑大脑-脊脊髓排尿中枢：髓排尿中枢：大脑皮质：大脑皮质：额叶中央上部和胼胝体膝部额叶中央上部和胼胝体膝部逼尿肌中枢逼尿肌
6、中枢 顶叶中央的阴部感觉运动区顶叶中央的阴部感觉运动区（控制（控制尿道外括约肌尿道外括约肌的中枢的中枢）均受意识支配均受意识支配15上位控制中枢上位控制中枢丘脑：丘脑：背内侧核背内侧核逼尿肌逼尿肌腹后外侧核腹后外侧核尿道外括约肌尿道外括约肌 作用：上行传导冲动作用：上行传导冲动 对大脑皮质下传排尿兴奋有抑制作用对大脑皮质下传排尿兴奋有抑制作用下丘脑：皮质下逼尿肌中枢下丘脑：皮质下逼尿肌中枢 刺激下丘脑前区逼尿肌收缩刺激下丘脑前区逼尿肌收缩 膀胱膨胀时后区出现诱发电位膀胱膨胀时后区出现诱发电位 去大脑皮质时下丘脑与基底节可完成正常排尿反射去大脑皮质时下丘脑与基底节可完成正常排尿反射16上位控制中
7、枢上位控制中枢脑干网状结构脑干网状结构枢纽作用枢纽作用 强化逼尿肌冲动强化逼尿肌冲动 协调逼尿肌与尿道周围横纹肌活动协调逼尿肌与尿道周围横纹肌活动基底节、小脑、边缘系统均有调节作用基底节、小脑、边缘系统均有调节作用17神经性膀胱综合症神经性膀胱综合症（1）感觉障碍性膀胱（感觉性无张力膀胱）感觉障碍性膀胱（感觉性无张力膀胱）病灶：感觉经路 后根后索征候：感觉丧失 容量：显著增大 残余尿：400-1000ML 早期表现：不完全排空 晚期表现：充盈性尿失禁18神经性膀胱综合症神经性膀胱综合症（2）运动麻痹性膀胱（运动性无张力膀胱）运动麻痹性膀胱（运动性无张力膀胱）病灶：前角、前根征候：感觉正常 容量
8、：显著增大 残余尿：150-600ML 早期表现：不完全排空，伴胀感 晚期表现：充盈性尿失禁19神经性膀胱综合症神经性膀胱综合症（3）自主性膀胱）自主性膀胱病灶：圆锥、马尾、盆神经征候：感觉丧失 容量：大小不一 残余尿：100-400ML 早期表现：不能排尿、膀胱膨胀 晚期表现：排尿困难成滴尿20神经性膀胱综合症神经性膀胱综合症（4）反射性膀胱反射性膀胱病灶：骶段以上之脊髓横贯性损害征候：模糊不定的尿胀感伴小腿痉挛 容量：大小不定（膀胱张力高低不定）残余尿：40-1000ML 早期表现：不能排尿、容量大、残余尿多 晚期表现：突然排尿不可控制、容量不定、残余尿不定21神经性膀胱综合症神经性膀胱综
9、合症（5）无抑制性膀胱）无抑制性膀胱病灶：较高级中枢（皮质、内囊）征候：感觉正常 容量：减少（膀胱张力高）残余尿：0 早期表现：尿频尿急尿失禁 晚期表现：排尿不可控制22尿失禁与脑血管意外尿失禁与脑血管意外23流行病学流行病学n发生率及相关因素发生率及相关因素 脑卒中后尿失禁的发生率脑卒中后尿失禁的发生率37-58%37-58%首发单侧缺血性脑卒中首发单侧缺血性脑卒中29/100029/1000于入院时或住于入院时或住院期间出现尿失禁院期间出现尿失禁24脑卒中后易患尿失禁的危险因素脑卒中后易患尿失禁的危险因素年龄年龄=75=75：每：每1010岁风险增加岁风险增加1.71.7倍倍女性患者女性患
10、者糖尿病史糖尿病史伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍视野缺失和精神障碍病灶累及皮质皮质下病灶累及皮质皮质下 病灶直径增加病灶直径增加10mm10mm风险增加风险增加1.21.2倍倍大血管梗死大血管梗死脑卒中评分（脑卒中评分（Scandinabian Stroke Scale,SSSScandinabian Stroke Scale,SSS）增加）增加1010分风险降低分风险降低1/31/3，合并高血压则降低，合并高血压则降低1/21/225 尿失禁对脑卒中功能恢复和预后的影响尿失禁对脑卒中功能恢复和预后的影响n
11、早期尿失禁在预测残疾方面是最好的指早期尿失禁在预测残疾方面是最好的指标：灵敏度标：灵敏度60%60%；特异性；特异性78%78%n尿失禁患者在死亡率、住院率、出院时、尿失禁患者在死亡率、住院率、出院时、特护时间显著高于无尿失禁组特护时间显著高于无尿失禁组26神经生理学研究神经生理学研究膀胱正常贮尿与排尿神经系统的协调膀胱正常贮尿与排尿神经系统的协调大脑大脑-脊髓排脊髓排尿中枢：尿中枢：大脑皮质：大脑皮质：额叶中央上部和胼胝体膝部额叶中央上部和胼胝体膝部逼尿肌中枢逼尿肌中枢 顶叶中央的阴部感觉运动区顶叶中央的阴部感觉运动区（控制尿道外括约肌的（控制尿道外括约肌的中枢）中枢）均受意识支配均受意识支
12、配27发病机制发病机制病因学：病因学：直接破坏排尿高级中枢及其与下位排尿中枢之间的直接破坏排尿高级中枢及其与下位排尿中枢之间的联系联系脑卒中并发症脑卒中并发症 失语失语不能表达便意不能表达便意 肢体活动障碍肢体活动障碍影响入厕速度影响入厕速度 认知障碍认知障碍 意识障碍意识障碍 可与可与合并也可单独存在合并也可单独存在28病因学病因学脑卒中前即存在尿失禁或尿失禁易感因素：糖尿病性周围神经脑卒中前即存在尿失禁或尿失禁易感因素：糖尿病性周围神经病良性或恶性前列腺肥大脊髓病变等病良性或恶性前列腺肥大脊髓病变等药物：三环类抗抑郁药抗胆碱能药物药物：三环类抗抑郁药抗胆碱能药物尿潴留充盈性尿失禁尿潴留充盈
13、性尿失禁总之，不能用一元论解释脑卒中后尿失禁总之，不能用一元论解释脑卒中后尿失禁29脑卒中后尿失禁尿动力学检查脑卒中后尿失禁尿动力学检查30尿动力学特点及病理生理学尿动力学特点及病理生理学膀胱逼尿肌反射亢进膀胱逼尿肌反射亢进 77779595 最常见最常见逼尿肌反射减低或无反射逼尿肌反射减低或无反射多见于脑卒中休克期，随后可多见于脑卒中休克期，随后可转变为反射亢进转变为反射亢进尿道外括约肌无自主收缩：在逼尿肌不自主收缩时，尿道外尿道外括约肌无自主收缩：在逼尿肌不自主收缩时，尿道外括约肌不出现相应的保护性收缩，而出现反射性的功能抑制，括约肌不出现相应的保护性收缩，而出现反射性的功能抑制，表现为括
14、约肌松弛表现为括约肌松弛 BurneyBurney等发病后等发病后72h4072h40（24/6024/60）患者不能自主收缩：内）患者不能自主收缩：内囊囊1212，额顶叶，额顶叶6 6，基底节，基底节3 3，脑桥，脑桥2 2；其他回顾性研究；其他回顾性研究40-5340-53逼尿肌尿道外括约肌协同失调：逼尿肌自主收缩时或收缩逼尿肌尿道外括约肌协同失调：逼尿肌自主收缩时或收缩前即出现尿道外括约肌收缩，引起两者功能失调前即出现尿道外括约肌收缩，引起两者功能失调排尿困排尿困难或尿潴留难或尿潴留 脑卒中出现的比例小脑卒中出现的比例小5-105-1031预后及相关因素预后及相关因素1 1）尿失禁的恢复
15、）尿失禁的恢复 尿失禁的发生率随时间延迟呈下降趋势：尿失禁的发生率随时间延迟呈下降趋势：NakayamaNakayama等研究等研究935935例首次脑卒中入院、出院及例首次脑卒中入院、出院及6 6个个月三时段尿失禁发生率月三时段尿失禁发生率474728281616 PatelPatel等社区研究等社区研究7-107-10，3 3个月，个月，1 1年时的尿失禁发生年时的尿失禁发生率率404019191515 原因：部分恢复；部分严重病例死亡原因：部分恢复；部分严重病例死亡32预后及相关因素预后及相关因素2 2）影响因素）影响因素 治疗效果的研究较少治疗效果的研究较少 基础条件：年龄，大脑前动脉
16、基础条件：年龄，大脑前动脉 7575岁，腔隙性梗死岁，腔隙性梗死3 3个月时功能恢复个月时功能恢复的机会多的机会多 大血管病变，严重的偏瘫，伴发了排大血管病变，严重的偏瘫，伴发了排便失禁，和或失语恢复机会小便失禁，和或失语恢复机会小 与性别，脑卒中的半球侧无关与性别，脑卒中的半球侧无关33治疗进展治疗进展基础治疗：定期开放导尿管，定期排尿基础治疗：定期开放导尿管，定期排尿等康复训练为主，以及改善膀胱的自主等康复训练为主，以及改善膀胱的自主排尿功能排尿功能最可靠易行的一线治疗最可靠易行的一线治疗药物治疗：不成熟药物治疗：不成熟34脑卒中尿失禁的护理脑卒中尿失禁的护理高张力性膀胱 男性患者密闭式尿
17、套体外导尿 女性患者一次性尿裤2-4h更换一次低张力性膀胱 残尿多、易感染 留置导尿：注意无菌操作、定时放尿、逐渐延长排尿间隔，增加膀胱容量 指导病人盆底肌张力的强度训练膀胱功能训练 条件：认知功能良好 方法：2-4h排尿1次。在感觉阈达到之前指导集中注意力放松膀胱，抑制尿意，再缓慢排尿 35留置导尿应注意的问题留置导尿应注意的问题尿潴留患者首次排尿量600ml，夹管15-30min后再放，慎防膀胱反应性充血留置尿管往往只注重感染的控制，而忽略膀胱功能的锻炼 多见定时开放和开放引流拔管前间歇性夹闭尿管 个体放尿法个体放尿法：患者积极参与，根据尿意和膀胱充盈度决定放尿时间可明显减少拔管后排尿困难
18、、尿失禁、尿频等并发症拔除尿管的时机：最佳时机是在膀胱充盈时 膀胱空虚时拔管患者无尿意，不能立即排尿，只能等膀胱再度充盈时产生尿意，其间些时间长，自行排尿信心降低 v 钟小蓉，中华护理杂志，钟小蓉，中华护理杂志，1999，15（4）：）：3736尿失禁的护理问题尿失禁的护理问题饮水量1500-2000ml 防止泌尿系感染（once/2-3h）规则的排尿时间表2-4h/次，至p10便器、衣裤、意志排尿后阴部括约肌收缩和放松锻炼2-3次/天，增强膀胱括约肌收缩力鼓励使用洗手间（自我控制能力达70%）37常见的几种大便现象n大便的性状通常是 由全身状况决定的n正常便n大便不畅n便秘n便结（热结旁流）n软便n稀便38卒中患者影响排便因素n卒中后脑功能紊乱n来自于家庭、单位、社会的压力。n生活、工作规律紊乱-肠蠕动下降n卧床后腹壁肌活动减少-肠蠕动减弱n饮食因素的影响n诸多因素-大便不畅或便秘39排便不畅与便秘的鉴别n排便不畅主因气机升降功能紊乱，常有排便不爽或便后腹中仍有不畅快之感，大便质地并非坚硬。n便秘主因各种原因导致的肠道内水分减少，致使大便干结，虽肠道蠕动功能不减弱，排便仍较费力。40
