1、病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理综合外科：张洁综合外科：张洁病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察的目的与要求病情观察的内容和方法各类患者的观察重点及要求观察后的处理病情病情 观察观察病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理v病情观察病情观察是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及辅助工具，是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。病情观察能力是临床护士必须具备的基本能力应的知觉过程。病情观察
2、能力是临床护士必须具备的基本能力之一，对于及时发现病情变化，准确进行护理干预，有效预见之一，对于及时发现病情变化，准确进行护理干预，有效预见病情转归有重要的意义。病情转归有重要的意义。v病情观察的目的病情观察的目的 1、为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据v 2、了解治疗效果和用药反应、了解治疗效果和用药反应v 3、及时发现危重症或并发症、防止病情恶化、及时发现危重症或并发症、防止病情恶化v 4、预测疾病的发展趋势和转归、预测疾病的发展趋势和转归 病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理v病情观察的要求：病情观察的要求：1、提高专业能力、
3、做观察病情的有心人、提高专业能力、做观察病情的有心人v 2、具有高度职业敏感性、细致而准确地观察、具有高度职业敏感性、细致而准确地观察 v 病情病情v 3、观察病情要有针对性、既抓重点又兼顾全、观察病情要有针对性、既抓重点又兼顾全 v 面面v 4、准确记录观察结果和交班应简明扼要、突、准确记录观察结果和交班应简明扼要、突出出 v 重点重点 病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（病情观察（病情观察-内容和方法）内容和方法）一般状况一般状况生命体征生命体征神经系统神经系统精神心理精神心理发育、营养（营养状态的等级和常见的营养异常状发育、营养（营养状态的等级和常见的营养异常状
4、态）态）面容与表情面容与表情 姿势和体位姿势和体位步态、皮肤、粘膜步态、皮肤、粘膜体温、脉搏、血压、呼吸体温、脉搏、血压、呼吸意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）瞳孔意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）瞳孔心理状态心理状态病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（病情观察（病情观察-内容和方法）内容和方法）v 常见症状的观察：常见症状的观察：1、疼痛、疼痛v 2、咳嗽与咳痰、咳嗽与咳痰v 3、咯血、咯血v 4、恶心与呕吐、恶心与呕吐v 其他方面的观察：其他方面的观察：v 如呼吸、体温如呼吸、体温、饮食、睡眠的观察，排泄物的观察，药疗后或、饮食、睡眠的观察，排泄物的观察，药疗后或
5、特殊治疗后的观察。特殊治疗后的观察。初步评估病情的轻重、确定重点观察初步评估病情的轻重、确定重点观察内容内容 注意观察潜在或继发病症注意观察潜在或继发病症 注重心理状态的观察注重心理状态的观察新入院新入院患者患者小儿患小儿患者者老年患老年患者者危重患危重患者者 重点观察生命体征及相重点观察生命体征及相关的症状、体征，以尽关的症状、体征，以尽早发现或预见病情变化早发现或预见病情变化，采取措施，抢救生命，采取措施，抢救生命重点观察患儿的重点观察患儿的精神状态、饮食精神状态、饮食量、大小便的性量、大小便的性状及颜色、啼哭状及颜色、啼哭的声音等的声音等。注意观察症状、体征不典型的病情注意观察症状、体征
6、不典型的病情 注意观察有无心、脑血管意外注意观察有无心、脑血管意外 注意观察并发症注意观察并发症 注意观察与疏导心理问题注意观察与疏导心理问题病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（病情观察（病情观察-各类患者的观察重点和要求）各类患者的观察重点和要求）病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（病情观察病情观察-观察后的处理观察后的处理）v 一般病情变化的处理（高热患者、尿潴留）一般病情变化的处理（高热患者、尿潴留）v 重要病情变化的处理（消化道溃疡、呼吸困难）重要病情变化的处理（消化道溃疡、呼吸困难）v 紧急病情变化的处理紧急病情变化的处理（胸外心脏
7、按压、人工呼吸、给氧等，同时（胸外心脏按压、人工呼吸、给氧等，同时设法请人去通知医生，待医生到达后，按医嘱配合医生进行抢救。）设法请人去通知医生，待医生到达后，按医嘱配合医生进行抢救。）v 心理状态异常的处理心理状态异常的处理（新入院患者、术前、心理状态异常）（新入院患者、术前、心理状态异常）病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（危重患者的抢救和护理）（危重患者的抢救和护理）抢救工作组织管理抢救工作组织管理熟练掌握抢救药品熟练掌握抢救药品牢记抢救物品牢记抢救物品 立即指定抢救负责人、立即指定抢救负责人、组成抢救小组组成抢救小组 依据抢救预案实施抢救依据抢救预案实施抢救
8、指定抢救护理计划指定抢救护理计划 配合医生进行抢救配合医生进行抢救5、做好抢救记录和查对、做好抢救记录和查对工作工作6、做好抢救后病情观察、做好抢救后病情观察和交接班工作和交接班工作7、参加主任查房、会诊、参加主任查房、会诊和病例讨论，提高专业和病例讨论，提高专业水平水平呼吸中枢兴奋剂：尼可刹呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林米、洛贝林 心三联：盐酸肾上腺素、心三联：盐酸肾上腺素、阿托品、利多卡因阿托品、利多卡因强心剂：西地兰强心剂：西地兰升压药：去甲肾上腺素、升压药：去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺间羟胺各种无菌急救包各种无菌急救包：静脉切：静脉切开包、气切包、
9、导尿包、开包、气切包、导尿包、各种穿刺包、缝合包。各种穿刺包、缝合包。急救器械：急救器械：氧气装置、吸氧气装置、吸引器、心电图仪、除颤器、引器、心电图仪、除颤器、简易呼吸器、呼吸机等。简易呼吸器、呼吸机等。其他用物：其他用物：治疗盘、血压治疗盘、血压计、听诊器、开口器、压计、听诊器、开口器、压舌板、舌钳、口咽通气管、舌板、舌钳、口咽通气管、瞳孔笔、吸氧管、面罩、瞳孔笔、吸氧管、面罩、吸痰管、输液器、针头、吸痰管、输液器、针头、留置针、手套、采血针、留置针、手套、采血针、电极片、各种型号注射器电极片、各种型号注射器等。等。病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（危重患者的抢
10、救和护理（危重患者的抢救和护理-常用抢救技术）常用抢救技术）v基础生命支持（基础生命支持（BLS-basic life support)是抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施是抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。在常温情况下，心脏停搏。在常温情况下，心脏停搏3秒时患者就感到头晕；秒时患者就感到头晕；10秒即出现晕厥；秒即出现晕厥；3040秒后瞳孔秒后瞳孔散大；散大；60秒后呼吸停止、大小便失禁；秒后呼吸停止、大小便失禁；46分钟后大脑发生不可逆的损伤。因此，对分钟后大脑发生不可逆的损伤。因此，对心搏骤停、呼吸骤停患者的抢救应当在心搏骤停、呼吸骤停患者的抢救应当在4分钟内进行，分钟内进行，BL
11、S开始的时间越早，成活率越开始的时间越早，成活率越高。高。BLS主要包括主要包括:胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸和电除颤。胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸和电除颤。v 适应症：呼吸骤停、心搏骤停。适应症：呼吸骤停、心搏骤停。v心搏骤停的判断标准：心搏骤停的判断标准：1、意识突然丧失或伴有短暂抽搐、面色死灰或发绀：轻摇或轻、意识突然丧失或伴有短暂抽搐、面色死灰或发绀：轻摇或轻拍并大声呼喊，观察患者是否有反应，如却无反应，说明患者意识丧失。拍并大声呼喊，观察患者是否有反应，如却无反应，说明患者意识丧失。2、大动脉搏、大动脉搏动消失：劲动脉作为首选诊脉部位，触摸时间不超过动消失：劲动脉作为首选诊脉
12、部位，触摸时间不超过10秒，若动脉无搏动或触摸不清秒，若动脉无搏动或触摸不清，按动脉搏动消失处理，立即实施，按动脉搏动消失处理，立即实施BLS。心搏骤停还可出现其他表现，如喘息性呼吸。心搏骤停还可出现其他表现，如喘息性呼吸或呼吸停止、胸廓运动消失、瞳孔散大、无对光反射、心音消失、伤口不出血等。或呼吸停止、胸廓运动消失、瞳孔散大、无对光反射、心音消失、伤口不出血等。具具备意识丧失、大动脉搏动消失两项即可作出心搏骤停的诊断，并立即行备意识丧失、大动脉搏动消失两项即可作出心搏骤停的诊断，并立即行BLS。病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（常用抢救技术（常用抢救技术-BLS）
13、vBLS的程序的程序 BLS是一系列的操作技术、包括判断技能和一系列的支持是一系列的操作技术、包括判断技能和一系列的支持/干预技术：判干预技术：判断患者情况后，启动急救医疗服务系统（断患者情况后，启动急救医疗服务系统（EMS），实施心肺复苏中的），实施心肺复苏中的CABD（C 循环循环支持，支持，A 开放气道，开放气道，B 人工呼吸，人工呼吸，D 除颤）除颤）v操作步骤：操作步骤：1、识别患者的情况（意识、呼吸、循环）、识别患者的情况（意识、呼吸、循环）v 2、呼救、呼救/启动启动EMS系统系统v 3、将患者放置心肺复苏体位、将患者放置心肺复苏体位v 4、胸外心脏按压、胸外心脏按压 禁忌症：禁
14、忌症：严重胸廓畸形、广泛性肋骨骨折、血气胸、心严重胸廓畸形、广泛性肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心脏外伤等脏压塞、心脏外伤等v 5、开放气道、开放气道 清除口中异物和呕吐物清除口中异物和呕吐物 手法开放气道手法开放气道（仰头抬颏法、仰（仰头抬颏法、仰头抬颈法、托颌法）头抬颈法、托颌法）v 6、人工呼吸（口对口人工呼吸、口对口鼻人工呼吸法、使用简易呼吸器进、人工呼吸（口对口人工呼吸、口对口鼻人工呼吸法、使用简易呼吸器进行人工辅助呼吸行人工辅助呼吸病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（常用抢救技术（常用抢救技术-BLS）病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和
15、护理（常用抢救技术（常用抢救技术-BLS）病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（常用抢救技术（常用抢救技术-BLS）病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（常用抢救技术（常用抢救技术-BLS）v7、配合胸外心脏按压，反复循环、配合胸外心脏按压，反复循环v8、除颤、除颤v注意事项注意事项v1、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行.v2、胸外按压时部位要准确，用力要合适，防止胸骨、肋骨骨折，确保足够的频率和深、胸外按压时部位要准确，用力要合适，防止胸骨、肋骨骨折，确保足够的频率和深度，用
16、力使胸骨下陷度，用力使胸骨下陷5cm以上，频率不少于以上，频率不少于100次次/min,尽可能尽可能 的不中断胸外按压，每的不中断胸外按压，每次按压后保证胸骨充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。次按压后保证胸骨充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。v3、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与病人身体长轴垂直，胸外按压时上身不、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与病人身体长轴垂直，胸外按压时上身不应前后摆动，按压时手掌掌根不能离开胸壁。应前后摆动，按压时手掌掌根不能离开胸壁。v4、人工呼吸时：应用简易呼吸器时，一手以、人工呼吸时：应用简易呼吸器时，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸
17、器，手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气每次送气400-600ml，频率，频率10-12次次/分，送气量不宜过大，以免引起病人胃胀气。口对分，送气量不宜过大，以免引起病人胃胀气。口对口吹气量不宜过大，每次吹气量不超过口吹气量不宜过大，每次吹气量不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。毫升，胸廓稍起伏即可。v5、30次心脏按压，次心脏按压，2次人工呼吸，次人工呼吸，2 min内完成内完成5个循环（按压个循环（按压/人工呼吸比为人工呼吸比为30:2）v6、胸外按压同时观察病人的反应及脸色的变化。、胸外按压同时观察病人的反应及脸色的变化。病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（常
18、用抢救技术（常用抢救技术-BLS）v 复苏的有效指针：复苏的有效指针：v 1、散大的瞳孔缩小，有对光反射。、散大的瞳孔缩小，有对光反射。v 2、能扪及大动脉搏动，、能扪及大动脉搏动，3、血压收缩压在、血压收缩压在60mmHg以上。以上。v 4、自主呼吸恢复、自主呼吸恢复v 5、心电图有波形改变（室颤波由细小转为粗大，甚至恢复窦性心律、心电图有波形改变（室颤波由细小转为粗大，甚至恢复窦性心律）v 6、昏迷变浅，出现反射或挣扎。、昏迷变浅，出现反射或挣扎。v 7、口唇、面色、甲床等由紫绀转为红润。、口唇、面色、甲床等由紫绀转为红润。v 8、有尿、有尿病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者
19、的抢救和护理（常用抢救技术）（常用抢救技术）v 常用的抢救技术常用的抢救技术氧气吸入术、吸痰术、洗胃术氧气吸入术、吸痰术、洗胃术v 洗胃术：洗胃术：是将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负是将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用的原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的技术。压吸引作用的原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的技术。v 1、目的：、目的：解毒解毒v 减轻胃黏膜水肿减轻胃黏膜水肿v 某些手术或检查前的准备：主要是胃部手术或检查，通某些手术或检查前的准备：主要是胃部手术或检查，通过洗胃，即可利于检查，便于手术，又可防止或减少术后感染。过洗胃，即可利于检查，便于
20、手术，又可防止或减少术后感染。v 2、禁忌症禁忌症 口服强酸、强碱等腐蚀性毒物者不宜插管洗胃口服强酸、强碱等腐蚀性毒物者不宜插管洗胃v 上消化道溃疡、癌症患者及食管胃底静脉曲张者不宜插上消化道溃疡、癌症患者及食管胃底静脉曲张者不宜插管洗胃管洗胃v 食管、贲门狭窄或梗阻者禁忌洗胃。食管、贲门狭窄或梗阻者禁忌洗胃。v 血小板减少症、胸主动脉瘤、昏迷及严重心肺疾病慎用血小板减少症、胸主动脉瘤、昏迷及严重心肺疾病慎用洗胃洗胃病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（常用抢救技术）（常用抢救技术）v 洗胃的注意事项洗胃的注意事项:v1、吞服强酸、强碱等腐蚀性药物者禁忌洗胃，以免穿孔，
21、给予牛奶、豆浆吞服强酸、强碱等腐蚀性药物者禁忌洗胃，以免穿孔，给予牛奶、豆浆、蛋清、米汤等，保护胃黏膜。、蛋清、米汤等，保护胃黏膜。v 2、洗胃液的温度为、洗胃液的温度为2538。v 3、洗胃的并发症：大量低渗液洗胃致水中毒，水电解质紊乱，急性胃扩张、洗胃的并发症：大量低渗液洗胃致水中毒，水电解质紊乱，急性胃扩张，昏迷者误吸或过量胃内液体反流导致的窒息，以及迷走神经反射性心搏骤，昏迷者误吸或过量胃内液体反流导致的窒息，以及迷走神经反射性心搏骤停等。若患者出现腹痛、灌洗液呈血性或出现休克现象时，应立即停止洗胃停等。若患者出现腹痛、灌洗液呈血性或出现休克现象时，应立即停止洗胃，采取相应的急救措施。
22、，采取相应的急救措施。v 4、防止管内液体误入气道、防止管内液体误入气道v 5、有机磷中毒患者应保留胃管、有机磷中毒患者应保留胃管24小时小时病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（危重患者的支持性护理）（危重患者的支持性护理）v 危重患者病情重而复杂，变化快，随时可能发生生命危险，护士危重患者病情重而复杂，变化快，随时可能发生生命危险，护士应认真、全面、缜密地观察病情，判断疾病转归。危重患者身体极度应认真、全面、缜密地观察病情，判断疾病转归。危重患者身体极度虚弱，抵抗力差，护士应加强各方面的护理，预防并发症，减轻患者虚弱，抵抗力差，护士应加强各方面的护理，预防并发症，减
23、轻患者痛苦，促进早日恢复，必要时设专人护理，将观察结果和治疗经过详痛苦，促进早日恢复，必要时设专人护理，将观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上，为医生诊疗和采取相应的护理措施提供参考细记录于护理记录单上，为医生诊疗和采取相应的护理措施提供参考v（一）严密观察病情（一）严密观察病情v 加强对生命体征、意识、瞳孔、尿量等内容的观察加强对生命体征、意识、瞳孔、尿量等内容的观察v（二）保持呼吸道的通畅（二）保持呼吸道的通畅（坠积性肺炎）（坠积性肺炎）v（三）加强基础护理（三）加强基础护理v 1、眼的护理、眼的护理病情观察与危重患者的抢救和护理病情观察与危重患者的抢救和护理（危重患者的支持性护理）（
24、危重患者的支持性护理）v 2、口腔的护理、口腔的护理v 3、皮肤的护理、皮肤的护理v 4、肢体被动锻炼、肢体被动锻炼v（四）补充营养和水分（四）补充营养和水分v（五）维持排泄功能（五）维持排泄功能（留置导尿、便秘）（留置导尿、便秘）v（六）保持引流管的通畅（六）保持引流管的通畅v（七）注意安全（七）注意安全v（八）做好心理护理（八）做好心理护理v思考题：思考题：1、钱某，男，、钱某，男，49岁，因岁，因“频发心绞痛频发心绞痛”入院第入院第2天，排便天，排便后突感胸部闷痛，随即摔倒在地，不省人事，家属急呼护士。请问：后突感胸部闷痛，随即摔倒在地，不省人事，家属急呼护士。请问：对于这种突发事件，护士应如何处置？对于这种突发事件，护士应如何处置？v 如何判断该患者是否发生心搏骤停？若确定患者发生心搏骤停，该如何判断该患者是否发生心搏骤停？若确定患者发生心搏骤停，该如何抢救患者？如何抢救患者？
