1、痛风及高尿酸血症的诊治进展黔江区中医院疼痛风湿科黄 明 江 1l什么是痛风（gout）？l是一种尿酸盐（MSU）沉着在关节内诱发的一种关节炎症，以关节剧痛为特征。2核酸、核酸、高嘌呤高嘌呤食物食物肾功能肾功能障碍障碍嘌呤嘌呤增高增高尿酸排尿酸排出减少出减少血血尿酸尿酸增高增高尿酸盐尿酸盐沉着沉着痛风痛风l 嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少导致高尿酸血症3高尿酸血症10%-15%痛风4l既往痛风是“帝王病”（kings disease）l随着生活水平提高，痛风成为常见病，是“病中之王”（king of diseases）5高血压高血压 3.3亿人亿人高血糖高血糖1.14亿人亿人高血脂高血脂1.6亿
2、人亿人高尿酸高尿酸1.2亿人亿人四高四高来袭来袭6概 述遗传因素和环境因素共同致病 常伴发代谢综合征7l痛风的前期 尿酸生成过多或肾脏尿酸排泄障碍所致的血尿酸增高尿酸生成过多尿酸排泄障碍8临床表现l95的痛风发生于男性l起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势l女性患者大多出现在绝经期以后l痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期、痛風性腎病期9临床表现l急性发作期l突发关节疼痛，迅速达到高峰，数天或2周内自行缓解，恢复正常l首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90患者累及该部。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累l部分患
3、者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状l白细胞增高，血沉增快1011临床表现l发作间隙期l一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等l多数患者在初次发作后12年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多12临床表现l慢性痛风石病变期l皮下痛风石：典型部位为耳廓l慢性痛风石性关节炎：痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等l慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作1314151617181920临床表现l肾脏病变期l慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎
4、。尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等l尿酸性尿路结石：在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前21辅助检查l血尿酸的测定l血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（334416）l不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为7mg/dl（416），超过此值即为高尿酸血症22辅助检查l尿尿酸的测定l低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）l600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况l在正常饮食
5、情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分23辅助检查l偏振光显微镜检查l尿酸盐结晶在偏振光显微镜下表现 为220m强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体24252627辅助检查l超声波检查l可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等l肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病l尿酸性尿路结石28辅助检查lX线检查l急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀l慢性痛风石病变期可见MSU晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起29X线平片30313
6、2诊断要点l特征性关节炎l高尿酸血症l查找MSU晶体：关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体，是确诊痛风的金标准l影像学检查l肾脏病变33诊 断1977年ACR急性痛风关节炎分类标准 1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项（1）急性关节炎发作1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（
7、X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性34痛风新的分类诊断标准痛风新的分类诊断标准 该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于8分可诊断痛风。分可诊断痛风。第一跖趾关节第一跖趾关节35治疗原则迅速有效地缓解和消除急性发作症状迅速有效地缓解和消除急性发作症状预防急性关节炎复发纠正高尿酸血症治疗其他伴发的相关疾病36l急性发作期迅速有效地缓解和消除急性发作症状l非甾类抗炎药（NSAIDs）l糖皮质激素：l秋水仙碱：以前：首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。目前：低剂量（如0.5mg Bid tid）使用对部分
8、患者有效(EUJAR)治疗原则37痛风镇痛药的选择原则痛风镇痛药的选择原则 强调:用药时机比种类更重要,越早越好(发作24h内)其他规律,非甾类抗炎药:足量（首日加倍）,秋水仙碱:小剂量 NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时,可选择口服、肌注、静滴糖皮质激素,但每次使用时间不宜超过10天,不推荐长期使用 mg/dl38痛风镇痛药的选择原则痛风镇痛药的选择原则2.2.其他规律其他规律,非非甾类抗炎药甾类抗炎药:足足量（首日加倍）量（首日加倍）,秋水仙碱秋水仙碱:小剂小剂量量 3.NSAIDs3.NSAIDs和秋水仙碱不和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时耐受或有禁忌症时,可可选择口服、肌注、静滴选择
9、口服、肌注、静滴糖皮质激素糖皮质激素,但每次使但每次使用时间不宜超过用时间不宜超过1010天天,不推荐长期使用不推荐长期使用 1.1.强调强调:用药时机用药时机比种类更重要比种类更重要,越早越好越早越好(发作发作24h24h内内)39l不容忽视的降尿酸治疗 达标治疗策略l降尿酸是痛风治疗的重要环节降尿酸是痛风治疗的重要环节l降尿酸治疗的策略及时机降尿酸治疗的策略及时机（1）目标治疗：最佳目标控制值为最佳目标控制值为6.0 mg/dl以下有結石的以下有結石的l目標值在目標值在5.0 mg/dl （2）降酸时机：降尿酸治疗的时机宜早不宜晚 急性关节炎发作频率2次/年；对于有痛风家族史、经饮食控制血
10、尿酸仍 714mol/L(12mg/dl)（仍需积极降尿酸治疗）痛风镇痛药的选择原则痛风镇痛药的选择原则40l不容忽视的降尿酸治疗l降尿酸时应预防痛风的急性发作降尿酸时应预防痛风的急性发作（1）平稳降尿酸）平稳降尿酸 （2）同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少）同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少46周，甚至半年以上。周，甚至半年以上。(3)碱化尿液碱化尿液碳酸氫鈉和枸椽酸鉍鉀碳酸氫鈉和枸椽酸鉍鉀痛风镇痛药的选择原则痛风镇痛药的选择原则41药物治疗l慎重选择不同类别的降尿酸药慎重选择不同类别的降尿酸药 促进尿酸排泄药促进尿酸排泄药 苯苯溴马龙对于溴马龙对于60岁以下、岁以下、肾
11、功能正常或轻度损肾功能正常或轻度损害害(Ccr50ml/min)、无、无痛风石和肾结石、正痛风石和肾结石、正常饮食下常饮食下24小时尿尿小时尿尿酸低于酸低于700mg(4.167mmol)的的患者，应选择排尿酸患者，应选择排尿酸药。药。抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌醇别嘌醇和非布索坦而对于有中和非布索坦而对于有中等程度以上肾功损害等程度以上肾功损害(Ccr35ml/min)、普通饮、普通饮食情况下食情况下24小时尿酸量小时尿酸量大于大于800mg（4.76mmol）、或有痛）、或有痛风石的患者应选抑制合风石的患者应选抑制合成尿酸药或促进尿酸分成尿酸药或促进尿酸分解药。解药。促尿酸分解药促尿
12、酸分解药 拉布立酶拉布立酶42l肾脏病变的治疗药物治疗应选用别嘌醇，同时应碱化尿液并保持尿量慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及速尿、利尿酸等肾功能不全可行透析治疗尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出43l可选用一箭双雕的药物药物治疗44l丹溪心法：“痛风，四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证 l中药内服 痛风1号方（黄柏、茯苓、泽泻、秦艽、地龙、车前子、山慈菇有降尿酸的作用）l中药外用 清热散瘀膏l小针刀关节减压排除尿酸结晶l针灸中医特色治疗 45非药物治疗患者教育患者教育肥胖者肥胖者控制体控制体重重每日饮水应在每日饮水应在2000ml2000ml以上以上严格戒酒严格戒酒，尤，尤其是啤酒其是啤酒避免高嘌呤饮避免高嘌呤饮食食（新的认识）（新的认识）46非药物治疗l患者教育l避免高嘌呤饮食（新的认识）l肥胖者控制体重l严格戒酒，尤其是啤酒l每日饮水应在2000ml以上474849控制尿酸牢记四句话不忌口是不行滴光忌口是不行滴不吃药是不行滴痛风是可以不痛滴50小针刀治疗痛风性关节炎 原理 针刀闭合性手术，对痛风病灶高压区进行减压 针刀的切割，剥离，能排除局部尿酸结晶、痛风石，减少痛风的复发，加快血尿酸的下降。51525354
