1、1病例介绍病例介绍基本资料：刘基本资料：刘XX，女性，女性，36岁岁 住院号：住院号：389945主主 诉：停经后阴道流血诉：停经后阴道流血5天，天，B超示瘢痕妊娠超示瘢痕妊娠1天天病病 史：停经史：停经50天，阴道少量出血，伴下腹痛天，阴道少量出血，伴下腹痛辅助检查：辅助检查：B超：宫腔下段见孕囊，部分位于超：宫腔下段见孕囊，部分位于CS内，距浆膜层最内，距浆膜层最 薄处厚约薄处厚约0.17cm，CDFI可见周围丰富血流信号；可见周围丰富血流信号；HCG：8449.5mIU/L既往病史：既往病史：2007年剖宫产史年剖宫产史妇科查体：子宫如孕妇科查体：子宫如孕7+周，下腹见一周，下腹见一CS
2、瘢痕，瘢痕处压痛（瘢痕，瘢痕处压痛（+）2初步诊断：剖宫产瘢痕妊娠初步诊断：剖宫产瘢痕妊娠 （Cesarean Scar Pregnancy,CSP）Evidence育龄期女性，停经史育龄期女性，停经史阴道少量流血，伴下腹部疼痛阴道少量流血，伴下腹部疼痛HCG(+)，B超：超：CSP（金标）（金标）既往剖宫产史既往剖宫产史3诊疗计划诊疗计划HCGB超超UAE清宫术清宫术4Uterine Artery Embolization5超声引导超声引导+宫腔镜宫腔镜+清宫术清宫术超声引导宫腔镜6预后检测预后检测术前术前术前（术前（02）UAE（03）清宫术（清宫术（05）087 剖宫产瘢痕部位妊娠剖宫产
3、瘢痕部位妊娠(Cesarean Scar Pregnancy,CSP)8定定 义义 胚胎种植于子宫下段 剖宫产瘢痕处，是一种特 殊部位的异位妊娠异位妊娠。（Ectopic Pregnancy）9流行病学流行病学 1978年，年，Larsen和和Solomon首次报道了首次报道了CSP。2003年，年，Jurkovic等于报道的等于报道的4年病例，发生率年病例，发生率 为为1：1800妊娠。妊娠。2004年，年，Seow等总结等总结6年病例年病例,发生率为发生率为1：2216妊娠，妊娠，占异位妊娠的占异位妊娠的6.1%。Ultrasound Obstet Gynecol.2003，Mar;21(
4、3):220-7.Ultrasound Obstet Gynecol.2004;23(3):247-53.10病病 因因病因至今未明病因至今未明 子宫切口愈合不良子宫切口愈合不良 瘢痕宽大瘢痕宽大 微小裂孔：微小裂孔：炎症所致炎症所致 受精卵运行过快受精卵运行过快 发育迟缓发育迟缓子宫因素子宫因素胚胎因素胚胎因素11分分 型型 I型：瘢痕处孕囊型：瘢痕处孕囊部分突入型部分突入型 II型：瘢痕处孕囊型：瘢痕处孕囊完全突入型完全突入型III型：型：混合团块型混合团块型12症状和体征症状和体征 既往剖宫产史既往剖宫产史 停经后不规则阴道出血停经后不规则阴道出血 伴或不伴下腹痛（轻伴或不伴下腹痛（轻-
5、中度）中度）术前未确诊，人流或清宫术中术前未确诊，人流或清宫术中 或术后发生大出血或术后发生大出血 瘢痕局部可有压痛，子宫破裂可瘢痕局部可有压痛，子宫破裂可 发生休克发生休克13CSP超声诊断标准超声诊断标准 宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊 妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见 原始心管搏动或仅见混合型包块原始心管搏动或仅见混合型包块 妊娠囊和膀胱壁之间缺少正常肌层妊娠囊和膀胱壁之间缺少正常肌层 妊娠囊周边可探及明显环状血流信号妊娠囊周边可探及明显环状血流信号14MRI诊断标准诊断标准 宫腔及宫颈管内空虚，未见妊娠囊宫腔及宫颈管内空虚，未见妊娠囊 妊娠
6、囊几乎位于宫腔外妊娠囊几乎位于宫腔外 子宫峡部肌层（瘢痕处）连续性中断子宫峡部肌层（瘢痕处）连续性中断 或变薄或变薄 MRI昂贵且耗时昂贵且耗时，超声确诊困难时考虑，超声确诊困难时考虑15鉴别诊断鉴别诊断宫颈妊娠宫颈妊娠停经后无痛性阴道流血停经后无痛性阴道流血B超：宫腔空虚，妊娠囊位于宫颈管内，超：宫腔空虚，妊娠囊位于宫颈管内，子宫下段前壁肌层完整子宫下段前壁肌层完整难免流产难免流产阵发性下腹坠痛阵发性下腹坠痛B超：宫颈内口水平变形的妊娠囊超：宫颈内口水平变形的妊娠囊彩超：妊娠囊周边无血流信号彩超：妊娠囊周边无血流信号妊娠滋养肿瘤妊娠滋养肿瘤16治疗方法治疗方法孕周孕周8周周腹痛阴性腹痛阴性生
7、命征平稳生命征平稳子宫破裂（子宫破裂（-）药物保守药物保守 清宫术清宫术孕周孕周7周周病灶凸向宫腔病灶凸向宫腔距浆膜面肌层距浆膜面肌层厚度厚度3mm宫腔镜宫腔镜+腹腔镜腹腔镜病灶凸向宫腔病灶凸向宫腔 HS病灶凸向腹腔病灶凸向腹腔腔和膀胱腔和膀胱 LS 开腹手术开腹手术子宫破裂子宫破裂保守治疗失败保守治疗失败不具备不具备LS/HS向阳向阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择,中国妇产科临床杂中国妇产科临床杂志志17治疗方法治疗方法u MTX保守治疗保守治疗全身用药全身用药单剂量单剂量MTX 50mg/m2，IM多多剂量剂量MTX 1mg/kg+四氢叶
8、酸，四氢叶酸，IM局部用药局部用药超声引导，局部囊内注射超声引导，局部囊内注射 MTX 1mg/kg全身全身+局部用药局部用药MTX 囊内注射囊内注射+MTX，IM 高渗高渗GS囊内注射囊内注射+MTX，IM 宫颈天花粉蛋白注射宫颈天花粉蛋白注射+MTX，IM+米非，米非，Po18HCGHCG下降缓慢下降缓慢妊娠物包块吸妊娠物包块吸收缓慢收缓慢全身全身VS局部局部迅速阻断妊娠迅速阻断妊娠进展进展19药物治疗期间药物治疗期间密切监测密切监测hCG定期超声检查，妊娠包块吸收情况定期超声检查，妊娠包块吸收情况hCG5000mIU/ml，成功率高，成功率高 hCG5000mIU/ml，胎心持续存在，胎
9、心持续存在，包块较大，建议手术包块较大，建议手术20子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞（Uterine arterial embolization）UAE：新型微创治疗手段：新型微创治疗手段 紧急大出血的情况下，快速有效的止血方法紧急大出血的情况下，快速有效的止血方法 预防大出血发生预防大出血发生 方式：方式：单纯栓塞单纯栓塞 栓塞联合栓塞联合MTX 栓塞联合手术栓塞联合手术21明胶海绵颗粒明胶海绵颗粒介入领域介入领域:栓塞剂栓塞剂；无毒性；无毒性；可吸收可吸收；可可再通再通；价格廉。价格廉。22分型与处理方案分型与处理方案 I型：型：超声超声引导引导/宫腔镜宫腔镜+人流术：备人流术：备UAE II型：
10、型：UAE+超声超声引导引导/宫腔镜宫腔镜+人流术人流术 III型：型：UAE+LAP/开腹妊娠物清除开腹妊娠物清除+疤痕修疤痕修补术补术LAP监视监视向阳向阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择,中国妇产科临床杂中国妇产科临床杂志志23G.F.N.Allornuvor,M.Xue,X.Zhu&D.Xu.The definition,aetiology,presentation,diagnosis and management of previous caesarean scar defects.Journal of Obstetrics and Gynaecology,November 2013;33:759-763.谢辛，苟文丽等谢辛，苟文丽等.妇产科学第八版妇产科学第八版非孕时，子宫肌层厚约8mm
