1、XXX,男孩,15岁,因进行性肥胖、血压升高 2年入院,经过一系列检查,最终诊断为“Cushing 综合征,肾上腺皮质腺瘤”那么 Cushing 综合征究竟是一种什么疾病?肾上腺肾上腺 位于左右位于左右肾上极内上方肾上极内上方,相当于第一腰相当于第一腰椎水平椎水平,属腹属腹膜后器官膜后器官 每一肾上每一肾上腺长腺长4-6cm,4-6cm,宽宽2-3cm,2-3cm,厚厚0.3-0.3-0.6cm,0.6cm,重重4-6g4-6g 述述 1、肾肾上上腺腺皮皮质质球状带球状带束状带束状带网状带网状带盐皮质激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素性激素性激素 Cushing syndrome?下丘脑-垂体
2、-肾上腺 CRH-ACTH-cortisolcortisol 促肾上腺皮质 促肾上腺皮质激素 皮质醇激素释放激素 各种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖各种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素皮质激素(主要是皮质醇主要是皮质醇)所致病症的总所致病症的总称。称。病因病因 糖皮质激素糖皮质激素 病症病症 内源性内源性Cushing 综合征综合征 外源性外源性Cushing 综合征综合征 ACTH ACTH依赖性依赖性CushingCushing综合征综合征 (1)Cushing(1)Cushing病病:指垂体指垂体ACTHACTH分泌过多伴肾上腺皮质增生分泌过多伴肾上腺皮质增生 (2)(2)异位异位AC
3、THACTH综合征综合征:垂体以外肿瘤分泌大量垂体以外肿瘤分泌大量ACTH,ACTH,伴伴 肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生 (3)(3)异位异位CRHCRH分泌综合征分泌综合征:罕见罕见假性假性CushingCushing综合征综合征机理未明机理未明长时间应激长时间应激 下丘脑下丘脑CRH CRH 垂体垂体ACTHACTH间歇性和轻中度皮质增多症间歇性和轻中度皮质增多症 临床长期使用过量的皮质醇、临床长期使用过量的皮质醇、ACTHACTH制剂制剂 Cushing Cushing 综合征表现综合征表现 类类Cushing Cushing 综合征综合征 动员脂肪动员脂肪,使甘油三脂分解为甘油和脂肪酸
4、使甘油三脂分解为甘油和脂肪酸,同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂肪同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂肪 促进糖异生促进糖异生,兴奋胰岛素分泌而合成脂肪兴奋胰岛素分泌而合成脂肪,脂脂肪的合成和动员都受促进肪的合成和动员都受促进,使脂肪重新分布使脂肪重新分布,从而形成向心性肥胖从而形成向心性肥胖u脂代谢障碍脂代谢障碍 脂肪动员和合成均脂肪动员和合成均被促进被促进 向心性肥胖向心性肥胖 满月脸、水牛背满月脸、水牛背u蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍 蛋白质分解蛋白质分解 合成合成 紫纹、淤斑紫纹、淤斑 肌肉萎缩无力肌肉萎缩无力 骨质疏松骨质疏松 生长发育受阻生长发育受阻 一方面是皮质醇和脱氧皮质酮等增多一方
5、面是皮质醇和脱氧皮质酮等增多,血浆血浆肾素浓度增高肾素浓度增高,血管紧张素血管紧张素增多增多,使血压增使血压增高高 另一方面往往有盐皮质激素的增多另一方面往往有盐皮质激素的增多,导致钠导致钠潴留潴留,使细胞外液及循环血容量增加使细胞外液及循环血容量增加 患者常有动脉硬化和肾小动脉硬化患者常有动脉硬化和肾小动脉硬化,因而在因而在治疗后部分患者血压仍不能降至正常治疗后部分患者血压仍不能降至正常 免疫功能减弱免疫功能减弱,到达炎症区病灶的单核细胞减少到达炎症区病灶的单核细胞减少,巨噬细胞对抗原的吞噬和杀伤能力减弱巨噬细胞对抗原的吞噬和杀伤能力减弱 中性粒细胞向血管外炎症区域的移行减少中性粒细胞向血管
6、外炎症区域的移行减少,其运动其运动能力、吞噬作用减弱能力、吞噬作用减弱 抗体的形成受到阻抑抗体的形成受到阻抑 对感染抵抗力减弱对感染抵抗力减弱:皮肤真菌感染皮肤真菌感染多见多见,且较且较严重严重;化脓性细菌感染化脓性细菌感染不容易局限化不容易局限化,可发展可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症成蜂窝织炎、菌血症、败血症 感染后感染后,炎症反应往往不显著炎症反应往往不显著,发热不高发热不高,易于易于漏诊而造成严重后果漏诊而造成严重后果临床表现临床表现l 红细胞计数和血红蛋白含量偏高红细胞计数和血红蛋白含量偏高l 皮肤变薄皮肤变薄l 面容呈多血质面容呈多血质l 淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少淋巴细胞和嗜酸性
7、粒细胞减少l 中性粒细胞增多中性粒细胞增多 最常见最常见,约占约占CuhsingCuhsing综合征的综合征的70%70%多见于成人多见于成人,女性多于男性女性多于男性,儿童、青少年亦可患儿童、青少年亦可患病病 ACTHACTH微腺瘤微腺瘤,约见于约见于80%Cushing80%Cushing病患者。病患者。ACTHACTH微微腺瘤并非完全自主性腺瘤并非完全自主性,仍可被大剂量外源性糖皮质仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制激素抑制,也可受也可受CRHCRH兴奋兴奋 ACTHACTH大腺瘤大腺瘤,约约10%,10%,可出现垂体瘤占位的症状和视可出现垂体瘤占位的症状和视交叉压迫的表现交叉压迫的表现,
8、其中一部分为侵袭性其中一部分为侵袭性,侵犯临近侵犯临近组织组织,少数为恶性肿瘤少数为恶性肿瘤,伴远处转移伴远处转移 少数患者垂体无腺瘤少数患者垂体无腺瘤,而呈而呈ACTHACTH细胞增生细胞增生,可能原可能原因为下丘脑功能紊乱或其他部位肿瘤分泌因为下丘脑功能紊乱或其他部位肿瘤分泌CRHCRH 少数肿瘤可能起源于垂体残存的中叶细胞少数肿瘤可能起源于垂体残存的中叶细胞,常伴血常伴血催乳素升高催乳素升高,溴隐亭治疗有一定效果溴隐亭治疗有一定效果 过量过量ACTHACTH刺激刺激,双侧肾上腺皮质弥漫性增生双侧肾上腺皮质弥漫性增生,一部一部分患者大剂量地塞米松试验不能得到满意抑制分患者大剂量地塞米松试验
9、不能得到满意抑制;而而对外源性对外源性ACTH,ACTH,大多数患者有反应大多数患者有反应 在长期在长期ACTHACTH兴奋下肾上腺皮质可由弥散性增生转兴奋下肾上腺皮质可由弥散性增生转为大结节性增生、后者逐渐变为自主性为大结节性增生、后者逐渐变为自主性,不依赖不依赖ACTHACTH 垂体以外的恶性肿瘤产生垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH,ACTH,刺激肾上腺刺激肾上腺皮质增生皮质增生 发病率顺序为发病率顺序为:肺癌肺癌(小细胞性或燕麦细胞小细胞性或燕麦细胞性性)、支气管类癌支气管类癌、胸腺癌胸腺癌、胰腺癌胰腺癌、嗜铬嗜铬细胞瘤细胞瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤、甲状腺
10、髓样癌及其他较少见肿瘤甲状腺髓样癌及其他较少见肿瘤(卵巢、睾卵巢、睾丸、前列腺等丸、前列腺等)约占约占CushingCushing综合征的综合征的15152020 多见于成人多见于成人,男性相对较多见男性相对较多见 腺瘤呈圆形或椭圆形腺瘤呈圆形或椭圆形,直径大多直径大多3 34cm,4cm,包包膜完整膜完整,切面呈黄色或褐黄色切面呈黄色或褐黄色,含透明细胞含透明细胞和颗粒细胞和颗粒细胞 起病较缓慢起病较缓慢,病情中度病情中度,多毛及雄激素增多多毛及雄激素增多者较少见者较少见 占占Cushing综合征综合征5以下以下 病情重病情重,进展快进展快 瘤体积大瘤体积大,多在多在100g以上以上,直径直
11、径56 cm或更大或更大,瘤瘤浸润可穿过包膜浸润可穿过包膜,晚期可转移至淋巴结、肝肺等处晚期可转移至淋巴结、肝肺等处 临床上有重度临床上有重度Cushing综合征表现综合征表现,血压高、血钾血压高、血钾低低(与去氧皮质酮增多有关与去氧皮质酮增多有关),可同时产生雄激索可同时产生雄激索,女女性是多毛痤疮阴蒂肥大性是多毛痤疮阴蒂肥大 体检有时可触及包块体检有时可触及包块,左侧者可使肾脏向下移位左侧者可使肾脏向下移位,转移至肝者伴肝大转移至肝者伴肝大 患者多为儿童或青年患者多为儿童或青年 部分患者的临床表现同一般部分患者的临床表现同一般CushingCushing综合征综合征 部分为家族性部分为家族
12、性,呈显性遗传呈显性遗传,往往伴面、颈、躯干往往伴面、颈、躯干皮肤及口唇、结膜巩膜着色斑及蓝痣皮肤及口唇、结膜巩膜着色斑及蓝痣,还可伴皮还可伴皮肤、乳房、心房粘液瘤肤、乳房、心房粘液瘤,睾丸肿瘤、垂体生长激素睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤等瘤等,称为称为CarneyCarney综合征综合征 患者患者ACTHACTH低或测不到低或测不到,大剂量地塞米松不能抑制大剂量地塞米松不能抑制 肾上腺体积正常或轻度增大肾上腺体积正常或轻度增大,含许多结节含许多结节,小者仅小者仅显微镜下可见显微镜下可见,大者直径可达大者直径可达5mm,5mm,多为棕色或黑色多为棕色或黑色 肾上腺明显增大肾上腺明显增大,含有多个直径
13、在含有多个直径在5mm5mm以上以上的良性结节的良性结节,非色素性非色素性 病因尚不明确病因尚不明确,并非由于并非由于ACTHACTH分泌过多分泌过多,垂垂体体CTCT或或MRI无异常发现无异常发现 部分病例可由部分病例可由CushingCushing病转变而成。此型表病转变而成。此型表现为现为CushingCushing综合征综合征,血浆血浆ACTHACTH低低,大剂量地大剂量地塞米松试验抑制作用不明显塞米松试验抑制作用不明显,肾上腺肾上腺CTCT或或MRI示双侧增生伴结节示双侧增生伴结节 小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验 大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 血浆皮质醇
14、节律血浆皮质醇节律 CRH兴奋试验兴奋试验 用于病因诊断,鉴别垂体依赖性与异位ACTH分泌 肾上腺性或垂体性Cushing综合征无反应 异位或自主性皮质肿瘤无反应 鉴别垂体或肾上腺鉴别垂体或肾上腺 口服后口服后17-OHCS高高,提示肾上腺性提示肾上腺性 口服后口服后17-OHCS不高不高,提示垂体存在提示垂体存在分泌分泌ACTH的腺瘤、异位的腺瘤、异位ACTH分泌或分泌或肾上腺非肾上腺非ACTH依赖性肿瘤依赖性肿瘤 临床表现临床表现 血皮质醇测定血皮质醇测定 24h尿尿UFC测定测定 尿尿17-OHCS 小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验 ACTH测定测定 大剂量地塞米松抑制试验大
15、剂量地塞米松抑制试验 美替拉酮试验美替拉酮试验 CRH兴奋试验兴奋试验 影像学检查影像学检查:B超、超、CT或或MRI等等,怀疑异怀疑异位应检查胸部等位应检查胸部等 部分肥胖症患者可有类似皮质醇增多的一些表现部分肥胖症患者可有类似皮质醇增多的一些表现,如高血压、糖耐量减低、月经少或闭经如高血压、糖耐量减低、月经少或闭经,腹部可有腹部可有条纹条纹,可有痤疮、多毛、尿皮质醇、尿可有痤疮、多毛、尿皮质醇、尿17-17-羟排量羟排量可高于正常可高于正常 早期、较轻的早期、较轻的CushingCushing综合征患者综合征患者,可不呈现典型可不呈现典型的表现两者有时不易鉴别。的表现两者有时不易鉴别。在多
16、数肥胖患者在多数肥胖患者,尿皮质醇、尿尿皮质醇、尿17-17-羟虽较高羟虽较高,大多大多可被小剂量地塞米松所抑制可被小剂量地塞米松所抑制,血皮质醇昼夜节律保血皮质醇昼夜节律保持正常持正常,可助鉴别可助鉴别 2 2型糖尿病型糖尿病:常见高血压、肥胖、糖耐量减低、尿常见高血压、肥胖、糖耐量减低、尿17-17-羟偏高等羟偏高等 酗酒兼有肝损害者酗酒兼有肝损害者:可出现假性可出现假性CushingCushing综合征综合征,包括包括临床症状临床症状,血、尿皮质醇分泌增高血、尿皮质醇分泌增高,不能被小剂量地不能被小剂量地塞米松抑制塞米松抑制,在戒酒一周后在戒酒一周后,生化异常即消失生化异常即消失 抑郁症
17、抑郁症:尿游离皮质醇、尿游离皮质醇、1717一羟、一羟、1717一酮可增高一酮可增高,也也不能被地塞米松抑制不能被地塞米松抑制,但无但无CushingCushing综合征的临床表综合征的临床表现现 病病 因因 治治 疗疗 目标目标肾上腺肾上腺及其激素及其激素米托坦米托坦侧链裂解侧链裂解羟化酶羟化酶类固醇脱氢酶类固醇脱氢酶溶解溶解肾上腺组织肾上腺组织曲洛司坦曲洛司坦激素合成抑制剂米替拉酮米替拉酮11-羟化酶羟化酶酮康唑酮康唑P450酶酶抑制剂抑制剂(侧链裂解、侧链裂解、羟化酶羟化酶 )手术切除手术切除 术后皮质醇补充治疗或术后皮质醇补充治疗或ACTH ACTH 激发治疗激发治疗 大多数患能于大多
18、数患能于6 6个月至个月至1 1年内逐渐停用年内逐渐停用替代治疗替代治疗 应早手术治疗应早手术治疗 已有转移者加用放疗或化疗已有转移者加用放疗或化疗 血皮质醇增高者需药物治疗血皮质醇增高者需药物治疗,以减少肾以减少肾上腺皮质激素的生成上腺皮质激素的生成 应治疗原发性癌肿应治疗原发性癌肿,视具体病情作手术、视具体病情作手术、放疗和化疗放疗和化疗 如能根治如能根治,Cushing综合征可以缓解综合征可以缓解 如不能根治如不能根治,则需要用肾上腺皮质激素则需要用肾上腺皮质激素合成阻滞药合成阻滞药 取决于病因及是否及时合理治疗取决于病因及是否及时合理治疗 垂体瘤术后复发率低垂体瘤术后复发率低 肾上腺腺瘤预后较好肾上腺腺瘤预后较好 肾上腺癌预后不良肾上腺癌预后不良 异位异位ACTH分泌恶性肿瘤预后不佳分泌恶性肿瘤预后不佳Cushing 综合征和单纯性肥胖症应如何鉴别?
