1、主编 姜涌 彭正禄 第四章 常见症状评估教学要求教学要求掌握常见症状的临床表现及护理评估要点。熟悉常见症状的概念、病因及其发病机制。第一节第一节 发热发热第二节第二节 疼痛疼痛第三节第三节 水肿水肿第四节第四节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰第五节第五节 咯血咯血第六节第六节 发绀发绀第七节第七节 呼吸困难呼吸困难第八节第八节 心悸心悸第九节第九节 恶心与呕吐恶心与呕吐第十节第十节 呕血与便血呕血与便血第十一节第十一节 腹泻腹泻第十二节第十二节 黄疸黄疸第十三节第十三节 排尿异常排尿异常第十四节第十四节 晕厥晕厥第十五节第十五节 意识障碍意识障碍第一节第一节 发热发热一、病因一、病因二、发生机制二、发生
2、机制三、临床表现三、临床表现四、护理评估要点四、护理评估要点五、相关护理诊断五、相关护理诊断（一）感染性发热1.1.无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收2.2.抗原抗原-抗体反应抗体反应3.3.内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病（二）非感染性发热4.4.皮肤散热障碍皮肤散热障碍5.5.体温调节中枢功能障碍体温调节中枢功能障碍6.6.自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱一、病因二、发生机制（1 1）内源性致热原）内源性致热原（2 2）外源性致热原）外源性致热原1.致热原性发热2.非致热原性发热三、临床表现1.1.体温上升期体温上升期2.2.高热期高热期3.3.体温下降期体温下降期（二）发热的过程（
3、一）发热的分度1.1.稽留热稽留热2.2.弛张热弛张热3.3.间歇热间歇热（三）热型4.4.波状热波状热5.5.回归热回归热6.6.不规则热不规则热四、护理评估要点（二）对人体功能性健康型态的影响（一）发热的程度、热期和热型（三）诊断、治疗与护理经过1.1.体温过高体温过高2.2.体液不足体液不足3.3.营养失调营养失调五、相关护理诊断4.4.口腔黏膜改变口腔黏膜改变5.5.潜在并发症潜在并发症第二节第二节 疼痛疼痛一、病因一、病因二、发生机制二、发生机制三、临床表现三、临床表现四、护理评估要点四、护理评估要点五、相关护理诊断五、相关护理诊断1.1.颅脑病变颅脑病变2.2.颅外病变颅外病变3.
4、3.全身性疾病全身性疾病（一）头痛的病因4.4.神经症神经症一、病因1.1.胸壁疾病胸壁疾病2.2.心血管疾病心血管疾病3.3.呼吸系统疾病呼吸系统疾病（二）胸痛的病因4.4.纵隔疾病纵隔疾病1.1.急性腹痛急性腹痛2.2.慢性腹痛慢性腹痛（三）腹痛的病因二、发生机制痛觉感受器为位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢。各种形式的刺激（物理的或化学的）达到一定的强度，都能引起组织损伤。受损部位的组织释放出5-羟色胺、组胺、乙酰胆碱、缓激肽、氢离子及酸性代谢产物等致痛物质，痛觉感受器受其刺激而发出冲动，经脊髓后根沿脊髓丘脑侧束进入内囊，上传至大脑皮质痛觉感觉区，引起痛觉。（一）头痛三、临床表现（二）胸
5、痛（三）腹痛总的来讲，全身各个部位均可产生疼痛。由于引起疼痛的病因及病变部位不同，疼痛的临床表现也不尽相同。（一）与疼痛相关的病史或诱因四、护理评估要点（二）疼痛的特点（三）对人体功能性健康型态的影响（四）诊断、治疗与护理经过1.1.急性急性/慢性疼痛慢性疼痛2.2.焦虑焦虑3.3.潜在并发症潜在并发症五、相关护理诊断第三节第三节 水肿水肿一、发生机制一、发生机制二、病因与临床表现二、病因与临床表现三、护理评估要点三、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断一、发生机制正常情况下，血管内液体持续地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，
6、这一过程使组织间隙液体量保持动态平衡，无水肿发生。当这一平衡被打破而出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。二、病因与临床表现1.1.心源性水肿心源性水肿2.2.肾源性水肿肾源性水肿3.3.肝源性水肿肝源性水肿（一）全身性水肿（二）局部性水肿4.4.营养不良性水肿营养不良性水肿5.5.其他其他三、护理评估要点（一）水肿发生的部位及特点（二）水肿的程度（三）对人体功能性健康型态的影响（四）诊疗及护理经过1.1.体液过多体液过多2.2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险3.3.潜在并发症潜在并发症四、相关护理诊断第四节第四节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰一、病因和发生机制一、病因和发生机制
7、二、临床表现二、临床表现三、护理评估要点三、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断1.1.呼吸道疾病呼吸道疾病2.2.胸膜疾病胸膜疾病3.3.心血管疾病心血管疾病（一）病因4.4.中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病一、病因和发生机制1.1.咳嗽咳嗽2.2.咳痰咳痰（二）发生机制二、临床表现（一）咳嗽的性质（二）咳嗽的音色（三）咳嗽的时间与规律（四）痰的性质和量三、护理评估要点（一）相关病史（二）咳嗽咳痰的特点（三）对人体功能性健康型态的影响（四）诊断、治疗与护理经过1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效2.2.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱3.3.潜在并发症潜在并发症四、相关护理诊断第五节第五节
8、咯血咯血一、病因和发生机制一、病因和发生机制二、临床表现二、临床表现三、护理评估要点三、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断一、病因和发生机制（一）呼吸系统疾病（二）心血管疾病（三）其他疾病二、临床表现（一）咯血量（二）颜色和性状（三）并发症1.1.窒息窒息2.2.肺不张肺不张3.3.失血性休克失血性休克1.1.相关病史相关病史2.2.判断是否为咯血判断是否为咯血3.3.咯血的特点咯血的特点三、护理评估要点4.4.对人体功能性健康型态的影响对人体功能性健康型态的影响5.5.诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过1.1.有窒息的危险有窒息的危险2.2.体液不足体液不足3.3.焦虑焦虑四
9、、相关护理诊断第六节第六节 发绀发绀一、发生机制一、发生机制二、病因与临床表现二、病因与临床表现三、护理评估要点三、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断一、发生机制发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。当毛细血管内血液的还原血红蛋白量超过50 g/L时，即可出现发绀。发绀是缺氧的表现，但临床上所见发绀，并不能全部确切反映动脉血氧下降的情况，如重度贫血时，患者即使有严重缺氧也不出现发绀。二、病因与临床表现（一）血液中还原血红蛋白增多1.1.中心性发绀中心性发绀2.2.周围性发绀周围性发绀3.3.混合性发绀混合性发绀（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物1.1.高铁血红蛋白血症高铁血红
10、蛋白血症2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症三、护理评估要点（一）相关病史（二）发绀的特点（三）对人体功能性健康型态的影响（四）诊断、治疗与护理经过1.1.活动无耐力活动无耐力2.2.气体交换受损气体交换受损3.3.焦虑焦虑四、相关护理诊断第七节第七节 呼吸困难呼吸困难一、发生机制一、发生机制二、病因与临床表现二、病因与临床表现三、护理评估要点三、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断一、发生机制（一）呼吸系统疾病（二）循环系统疾病（三）中毒（四）神经精神性疾病（五）血液病二、病因与临床表现（一）肺源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（四）神经精神性呼吸困难（五）血源
11、性呼吸困难三、护理评估要点（一）相关病史（二）呼吸困难的特点（三）对人体功能性健康型态的影响（四）诊断、治疗与护理经过1.1.气体交换受损气体交换受损2.2.活动无耐力活动无耐力3.3.语言沟通障碍语言沟通障碍四、相关护理诊断第八节第八节 心悸心悸一、发生机制一、发生机制二、病因与临床表现二、病因与临床表现三、护理评估要点三、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断一、发生机制心悸发生机制尚未完全明了，一般认为心悸发生的基础是心脏活动过度，与心动过速、心搏出量增大和心律失常有关。另外，突然发生的心律失常，心悸较为明显；慢性心律失常，如房颤，因逐渐适应可无明显心悸。二、病因与临床表现（一）心
12、脏搏动增强1.1.生理性生理性2.2.病理性病理性（二）心律失常1.1.心动过速心动过速3.3.其他其他2.2.心动过缓心动过缓（三）心脏神经症三、护理评估要点（一）相关病史（二）心悸的特点（三）对人体功能性健康型态的影响（四）诊断、治疗和护理经过1 1.活动无耐力活动无耐力2.2.恐惧恐惧四、相关护理诊断第九节第九节 恶心与呕吐恶心与呕吐一、病因和发病机制一、病因和发病机制二、临床表现二、临床表现三、护理评估要点三、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断一、病因和发病机制（一）反射性呕吐1.1.消化系统疾病消化系统疾病2.2.其他系统疾病其他系统疾病（二）中枢性呕吐1.1.神经系统疾病
13、神经系统疾病3.3.其他其他2.2.药物或化学毒物作用药物或化学毒物作用（三）前庭障碍性呕吐二、临床表现（一）呕吐的时间（二）呕吐与进食的关系（三）呕吐的特点（四）呕吐物的性质三、护理评估要点（一）相关病史（二）恶心、呕吐的特点（三）对人体功能性健康型态的影响（四）诊断、治疗和护理经过1.1.体液不足体液不足/有体液不足的危险有体液不足的危险2.2.营养失调营养失调四、相关护理诊断3.3.潜在并发症潜在并发症第十节第十节 呕血与便血呕血与便血一、病因一、病因二、临床表现二、临床表现三、护理评估要点三、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断一、病因（一）呕血的病因1 1.食管疾病食管疾病2
14、.2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病3.3.肝胆疾病肝胆疾病（二）便血的病因1.1.小肠疾病小肠疾病3.3.直肠肛管疾病直肠肛管疾病4.4.胰腺疾病胰腺疾病5.5.血液病血液病6.6.急性传染病急性传染病7.7.其他其他2.2.结肠疾病结肠疾病二、临床表现（一）呕血（二）便血（三）失血的表现三、护理评估要点（一）相关病史（二）呕血和便血的特点（三）出血是否停止（四）对人体功能性健康型态的影响（五）诊断、治疗和护理经过1.1.组织灌注量改变组织灌注量改变2.2.活动无耐力活动无耐力四、相关护理诊断3.3.恐惧恐惧4.4.潜在并发症潜在并发症第十一节第十一节 腹泻腹泻一、病因一、病因二、临床表现
15、二、临床表现三、护理评估要点三、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断一、病因（一）消化系统疾病（二）全身性疾病（三）其他二、发生机制（一）分泌性腹泻（二）渗透性腹泻（三）渗出性腹泻（四）动力性腹泻（五）吸收不良性腹泻三、临床表现由于病因与发生机制不同，腹泻的次数、粪便的量及性状等也有所不同。四、护理评估要点（一）相关病史（二）腹泻的特点（三）对人体功能性健康型态的影响1.1.腹泻腹泻2.2.体液不足体液不足/有体液不足的有体液不足的危险危险五、相关护理诊断3.3.营养失调营养失调4.4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损/有皮肤完有皮肤完整性受损的危险整性受损的危险第十二节第十二节 黄疸黄疸
16、一、病因与发生机制一、病因与发生机制二、临床表现二、临床表现三、护理评估要点三、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断一、病因与发生机制凡胆红素产生过多，肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄障碍，肝内外胆管阻塞等，均可致血清胆红素浓度增高而发生黄疸。临床上将黄疸分为三种类型：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性（即旧称的阻塞性）三种类型。胆红素正常代谢示意图（一）溶血性黄疸 （二）肝细胞性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸二、临床表现（一）溶血性黄疸（二）肝细胞性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸三、护理评估要点（一）确定有无黄疸、了解相关病史和诱因（二）黄疸的特点（三）对人体功能性
17、健康型态的影响1.1.舒适的改变：皮肤瘙痒舒适的改变：皮肤瘙痒2.2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险四、相关护理诊断3 3.焦虑焦虑第十三节第十三节 排尿异常排尿异常一、血尿一、血尿二、尿频、尿急和尿痛二、尿频、尿急和尿痛三、尿失禁与尿潴留三、尿失禁与尿潴留一、血尿（一）病因与发生机制1.1.泌尿系统疾病泌尿系统疾病2.2.全身性疾病全身性疾病3.3.尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病（二）临床表现1.1.尿颜色的改变尿颜色的改变4.4.尿路的损害尿路的损害5.5.功能性血尿功能性血尿2.2.分段尿异常分段尿异常（三）护理评估要点1.1.相关病史及诱因相关病史及诱因2.2.血尿的类
18、型血尿的类型3.3.影响因素影响因素（四）相关护理诊断1.1.焦虑焦虑4.4.对人体功能性健康型态的影响对人体功能性健康型态的影响2.2.排尿疼痛或困难排尿疼痛或困难3.3.潜在并发症潜在并发症二、尿频、尿急和尿痛（一）病因及临床表现1.1.尿频尿频2.2.尿急尿急3.3.尿痛尿痛（二）护理评估要点1.1.相关病史和诱因相关病史和诱因3.3.对人体功能性健康型态的影响对人体功能性健康型态的影响2.2.排尿特点排尿特点（三）相关护理诊断1.1.体温过高体温过高3.3.疼痛疼痛2.2.活动无耐力活动无耐力4.4.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱三、尿失禁与尿潴留（一）病因与临床表现1.1.尿失禁尿失禁2.
19、2.尿潴留尿潴留（二）护理评估要点1.1.相关病史与诱因相关病史与诱因3.3.对人体功能性健康型态的影响对人体功能性健康型态的影响2.2.症状与体征症状与体征（三）相关护理诊断1.1.体液过多体液过多2.2.睡眠紊乱：睡眠剥夺睡眠紊乱：睡眠剥夺3.3.疼痛疼痛4.4.体温过高体温过高6.6.潜在并发症潜在并发症5.5.焦虑焦虑7.7.自我形象紊乱自我形象紊乱第十四节第十四节 昏厥昏厥一、病因一、病因二、发生机制与临床表现二、发生机制与临床表现三、护理评估要点三、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断一、病因（一）血管收缩障碍（二）心源性晕厥（三）脑源性晕厥（四）血液成分异常二、发生机制与
20、临床表现（一）血管舒缩障碍（二）心源性晕厥（三）脑源性晕厥（四）血液成分异常掌握昏厥的发生机制与临床表现三、护理评估要点（一）相关病史与诱因（二）晕厥发作时的表现（三）对人体功能性健康型态的影响1.1.意识改变意识改变2.2.潜在并发症潜在并发症四、相关护理诊断3.3.个人个人/家庭应对无效家庭应对无效第十五节第十五节 意识障碍意识障碍一、病因一、病因二、发生机制二、发生机制四、护理评估要点四、护理评估要点四、相关护理诊断四、相关护理诊断三、临床表现三、临床表现一、病因（一）感染性因素1.1.颅内感染颅内感染2.2.全身严重感染全身严重感染（二）非感染性因素1.1.颅脑疾病颅脑疾病3.3.心血
21、管疾病心血管疾病2.2.内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍4.4.中毒中毒6.6.其他其他5.5.水、电解质紊乱水、电解质紊乱二、发生机制各种因素如炎症、外伤、肿瘤、缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、电解质及酸碱平衡紊乱、神经递质异常等造成脑干网状上行激动系统和大脑皮质广泛而严重的损害或功能严重低下时，即出现意识障碍。三、临床表现（一）嗜睡（二）意识模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）谵妄四、护理评估要点（一）了解意识障碍相关的病因及诱因（二）正确判断意识障碍的程度及进展（三）对人体功能性健康型态的影响1.1.急性意识障碍急性意识障碍2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效五、相关护理诊断3.3.有窒息的危险有窒息的危险4.4.有误吸的危险有误吸的危险5.5.有外伤的危险有外伤的危险6.6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险7.7.完全性尿失禁完全性尿失禁8.8.排便失禁排便失禁9.9.有废用综合征的危险有废用综合征的危险10.10.有感染的危险有感染的危险11.11.躯体移动障碍躯体移动障碍12.12.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量项目总结F“常见症状评估”已经讲解完了，大家要熟练掌握本章的知识点。F 有兴趣的同学，课后可翻阅与本书相关的资料信息。F 自觉完成课后习题。
