1、类风湿关节炎的诊治进展类风湿关节炎的诊治进展内容内容l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l 类风湿关节炎目标治疗的策略类风湿关节炎目标治疗的策略受累关节数(0-5)1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周0 6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上分或以上肯定肯定RA诊诊断断ACR/EULA
2、R2009年年RA诊断标准诊断标准2009RA2009RA分类标准同分类标准同ACR87ACR87标准的区别标准的区别l 排除其它疾病为前提排除其它疾病为前提l 强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRFl 增加了增加了CRPCRP和和ESRESRl 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎l 不再把不再把“持续持续6 6周周”作为必要条件作为必要条件诊断诊断RA必备的条件：必备的条件：关节炎关节炎l 关节炎或滑膜炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、和压痛），超声、MRIMRIl 排除其他疾病所致的关节炎排除其他疾病
3、所致的关节炎（未分化炎性关节（未分化炎性关节炎）炎）其他注意事项其他注意事项l 受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，、第一腕掌（拇腕，1st CMC 1st CMC）关节和第一跖趾关节（）关节和第一跖趾关节（1st MTP1st MTP）l 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节l 小关节指：掌指关节（小关节指：掌指关节（MCPsMCPs)、近端指间关节（、近端指间关节（PIPsPIPs）、）、第一指间关节（第一指间关节（1st IP1st IP）、跖趾关节、跖趾关节2-5 2-5（MT
4、P 2-5MTP 2-5）、腕关节、腕关节鉴别诊断鉴别诊断l 骨关节炎l 强直性脊柱炎l 痛风l 其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）l 肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）ASAS与与RARA鉴别鉴别 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 40 40岁男性多见岁男性多见 中轴关节为主，也可以外中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢关周关节受累，但以下肢关节为多见节为多见 不对称性不对称性 HLA-B27 HLA-B27（+）类风湿关节炎类风湿关节炎 中年女性多见中年女性多见 外周小关节受累外周小关节受累 不累及脊柱关节（除颈椎外）不累及脊柱关节（除颈椎外）对称性对称性 RF RF
5、（+）抗）抗CCPCCP抗体（抗体（+）内容内容l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l 类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略RA的全面控制包括以下方面：临床指标：临床指标：达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6）影像学指标：影像学指标：关节破坏无进展（mTSS0.5）功能指标：功能指标：保持正常功能水平（HAQ-DI0.5）RARA疾病的全面控制疾病的全面控制DAS28=0.56*(TJC28)+0.28*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价总体评价DAS评分系统评分系统(D
6、isease Activity Score,DAS)临床缓解：临床缓解：DAS28 2.6简化的疾病活动性评分（简化的疾病活动性评分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP临床缓解：临床缓解：SDAI 3.3临床疾病活动性评分（临床疾病活动性评分（CDAI)CDAI)CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA 临床缓解：临床缓解：CDAI 2.8RA演变过程演变过程遗传遗传/环境因环境因素素无症状的炎症无症状的炎症自身免疫异常自身免疫异常定义定义的的RA炎症、自身炎症、自身免疫进展免疫进展炎性炎性 关节炎关节炎Phase 1Phase 2Phase 3Phase 4Phase
7、 5“Pre-RA”早期诊断：早期诊断：2010新新RA分类标准分类标准 检查：关节超声检查：关节超声 MRI新观念：新观念：Treat to target Tight control 药物：药物：生物制剂生物制剂 小分子小分子“靶向靶向”药物药物 国内：国内：艾拉莫德艾拉莫德为何临床指标需要至少达到低疾病活动度为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)?(LDA)?mTSS 的平均变化的平均变化Keystone et al.,EULAR 2009 OP-0192ap0.05 vs.MTX;bp0.05 vs.ADA.PREMIERPREMIER研究数据：研究数据：6 6个月时不同个月时不
8、同DAS28DAS28评分的患者在评分的患者在2 2年时的年时的mTSSmTSS平均变化平均变化内容内容l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l 类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:6316372012ACR指南强调指南强调RA分层治疗分层治疗CREMERA21低高有无DMARD单药治疗DMARD联合(二或三联)治疗DMARD单药 或HCQ+MTX有无中预后不良因素疾病活动度预后不良因素TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联)治疗根据疾病活动度、
9、预后不良因素根据疾病活动度、预后不良因素进行早期进行早期RA分层治疗分层治疗CREMERA22以达到低疾病活动度或者缓解为目标早期RA(10mg/d10mg/d长期使用应避免长期使用应避免u小剂量（小剂量（5mg/d5mg/d）长期维持有争议：预防骨质）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等疏松、无高血压、糖尿病等Pincus T,Sokka T,Stein CM.Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M,et al.Randomised comparison of combined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet 1997;350:30918.
