1、精神分裂症精神分裂症 1概述 n精神分裂症是一组病因未明的精神病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调以及精神活动与环境不协调为特征的一种最常见的精神病。多起病于青壮年，一般无意识障碍及智能障碍，病程多迁延。2流行病学 n在我国终生患病率为6.55，城市患病率为7.11，农村为4.26，城市明显高于农村；两性患病率大致相等（女性稍高）；发病率和家庭经济情况呈负相关；本病多在青壮年发病，发病年龄与临床类型有关。3流行病学n起病以亚急性与慢性居多。病程多呈持续进展，可导致社会适应能力的下降甚至精神衰退。n50的病人曾试图自杀，10的病人最终死于自杀。n早期给予充分合理的治疗，
2、多数病人可取得不同程度的疗效，故预后尚可乐观。4病因和发病机理 精神分裂症发病的有关因素：尽管病因未完全明确，但个体的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病发生、发展的作用已经被大家所共识。n遗传因素n社会环境因素 n躯体生物学因素 n神经生化病理假说 n脑结构研究 5临床表现（特征性精神症状）n1联想障碍 n2情感障碍 n3意志活动减退 n4其他常见症状 6前驱期症状前驱期症状n症状前，常常伴有行为方式和态度的变化。持续几个月甚至数年，不太引人注目，回溯病史时才能发现。n前哨症状主要表现为：注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、抑郁、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹。7联想
3、障碍n思维松弛（思维散漫）、破裂性思维；n逻辑倒错性思维、思维中断、思维涌现（强制性思维）或思维内容贫乏及病理性象征性思维。8情感障碍n情感淡漠、迟钝；n情感不协调（不恰当）；n情感倒错；n自笑（痴笑）。9意志活动减退 n少动、孤僻、被动、退缩；n社会适应能力差与社会功能下降；n行为离奇，内向性；n意向倒错等。10其他常见症状n妄想：特点多为不系统、泛化、荒谬离奇；原发性妄想（妄想知觉）；n幻觉，以言语性幻听多见，评论性、命令性幻听；n其他精神自动症（被控制、被强加的被动体验）等一级症状；n紧张症症候群等。11临床表现（常见临床类型）n1偏执型精神分裂症 n2青春型精神分型症 n3紧张型精神分
4、裂症 n4单纯型精神分裂症 n5未定型精神分裂症n6.精神分裂症后抑郁 n7.残留型精神分裂症 n8.其他类型12偏执型精神分裂症（疑）n又称妄想型，最常见的亚型。一般起病较缓慢，起病年龄较青春型及紧张型晚，多在30岁以后。其临床表现相对稳定，常以偏执性的妄想为主，妄想泛化，结构系统，日益荒谬，往往伴有幻觉（特别是幻听）。而情感、意志和言语障碍不突出，无显著的人格改变和衰退，自发缓解者少，治疗效果较好。目前年龄有年轻化趋势。13青春型精神分型症（乱）n较常见。多在青春期发病，起病较急，病情发展较快。主要症状是思维内容离奇，难以令人理解，思维破裂。情感改变突出，喜乐无常，表情做作，傻笑、不协调。
5、行为幼稚、愚蠢、作鬼脸，常有兴奋冲动行为及本能意向亢进。幻觉妄想片断零乱，精神症状丰富易变。预后较差。14紧张型精神分裂症（僵）n一般起病急，多在青壮年期发病。主要临床相为病人言语运动受抑制，表现为木僵状态或亚木僵状态，紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，主要症状有言语缄默，紧张性木僵、违拗、蜡样屈曲、倔强症、被动服从和持续言语、紧张性兴奋表现为突发而短暂性剧烈的兴奋发作，无目的地砸破东西。本型可有自发缓解，治疗效果也较其他型好。目前有减少趋势，而以亚木僵多见。15单纯型精神分裂症（懒）n较少见，青少年起病，起病缓慢，持续进行，病情自发缓解者少，早期可出现类神经衰弱症状，但自知力差，不主动
6、就医。主要临床表现为日益加重的孤僻、被动、生活懒散、思维贫乏、主动意志减退（懒散、丧失兴趣）、情感淡漠及行为古怪。由于妄想和幻觉等精神病性症状不明显，往往不易早期发现，是难于确定诊断的一个类型。在治疗上较困难，对抗精神病药不敏感，故预后最差。16未定型精神分裂症n临床上不符合上述四型，部分症状同时存在或难以分型者。也称未分化型或混合型。并不少见。17精神分裂症后抑郁n 当精神分裂症症状部分或大部分已控制后，部分病人出现抑郁状态，可持续较久。18 精神分裂症I型和II型的分类 I型精神分裂症 II型精神分裂症主要症状 幻觉、妄想等阳性症状 情感淡漠、言语贫乏等阴性症状对抗精神病药物的反应 良好
7、差认知功能 良好 有改变预后 良好 差生物学基础 DA功能亢进 额叶萎缩、DA无特别变化 19阳性症状&阴性症状n阳性症状：指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。n阴性症状：指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、误快感体验、注意障碍。20分裂症分裂症5维症状群描述维症状群描述n阳性症状n阴性症状n认知症状n行为症状（攻击、敌意等）n情感症状（焦虑抑郁）21起病形式、病程 n起病可急、亚急或慢性，以慢性和亚急性者居多。n病程经过有持续和间断发作两类，前者病程慢性迁延，逐渐出现精神衰退；后者病程在精神症状急剧出现一段时间后，间隔以缓解
8、期。n少数发作一次缓解后终生不复发。22预后 n起病较急，有明显的诱因，起病年龄较晚，病前性格无明显缺陷，家族遗传史不明显，病程为间歇性发作，阳性症状占优势者以及偏执型和紧张型预后较好。n慢性起病，无明显诱因，发病于儿童或青少年，病前性格内向，精神分裂症家族史阳性，病程呈迁延进展，单纯型或青春型，阴性症状占优势者等则预后较差。23诊断要点 n包括可靠的病史与精神检查，病人表现有特征性的思维和知觉障碍，情感不协调、平谈以及意志活动缺乏等症状n社会适应能力下降，包括社交、日常生活、工作和学习 n意识清晰，智能完好，但自知力不全或丧失n病程有缓慢发展，迁延不愈的趋势，活动期精神病性症状持续不短于1个
9、月，包括前驱期症状不短于3个月 n无特殊阳性体征 24鉴别诊断 n神经衰弱 n强迫性神经症 n躁狂症 n抑郁症 n反应性精神病 n症状性精神病（指躯体、感染、中毒所致的精神障碍）n脑器质性精神病 n偏执性精神病 n分裂情感性精神病 n人格障碍 25神经衰弱n主要与精神分裂症单纯型鉴别，鉴别要点为单纯型病人无自知力，无治疗要求。26强迫性神经症n精神分裂症病人的强迫症状内容较荒谬离奇、多变，病人对强迫性体验的情感反应不鲜明，自知力不完整，求治不主动。27躁狂症n急起发病并表现为兴奋话多的精神分型症青春型应与躁狂症鉴别。前者多为不协调性言语运动性兴奋；后者为协调性精神运动兴奋。28抑郁症 n精神分
10、裂症的紧张性木僵应与抑郁性木僵鉴别。前者接触困难、表情呆板，情感淡漠；后者是严重抑郁之情感活动。29反应性精神病n精神分裂症偏执型应与反应性妄想状态相鉴别。后者有精神刺激因素，病人病情围绕起病的精神刺激，情感反应鲜明，愿谈创伤后之情感体验，令人同情。30症状性精神病n症状性精神病人常见意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性，可有恐怖性的幻视，均有助于鉴别诊断。31脑器质性精神病 n脑器质性精神病具有智能障碍与相应的神经系统阳性体征。尤应警惕近年来较多见的散发性脑炎。主要表现为亚木僵状态，部分病人神经系统体征出现比精神症状晚，脑电图呈弥散性异常，仔细观察与分析，可有不同程度意识障碍，小便失禁等。32偏
11、执性精神病n精神分裂症偏执型病人的妄想内容可变化不定或往往是荒谬或离奇、可自相矛盾。即可不固定，也欠系统性、多伴有幻听。而偏执性精神病人以系统妄想为主要症状，内容比较固定，很少伴有幻觉，如有短暂幻觉也与妄想联系较密切，在不涉及妄想情况下，不表现明显的精神异常。33分裂情感性精神病 n只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或相距时间很近，因而该发作既不符合精神分裂症，亦不符合抑郁或躁狂发作的标准，此时方可作出分裂情感性障碍的诊断。34人格障碍 n分裂型、分裂样、边缘型及偏执型人格障碍应与精神分裂症加以鉴别诊断。人格障碍一般没有精神症状，即使有一些也是短暂的，主要应从
12、病人的人格发展过程去分析，且缺少病程性的临床过程，这对鉴别诊断是极为重要的。35治疗 n药物治疗 n躯体治疗n心理治疗36药物治疗 n急性期治疗 n恢复期治疗（巩固治疗）n康复期治疗（维持治疗）37药物治疗原则 n一旦确诊，即开始药物治疗n以单一用药为宜n用药个体化n小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度n足量足疗程治疗38抗精神病药物的种类n 第一代抗精神病药物（经典/典型抗精神病药）D2受体阻断剂n第二代抗精神病药物（非经典/非典型抗精神病药）5HT2/D2平衡拮抗剂n第三代抗精神病药物D2受体阻断/D1部分激动/5HT2阻断/5HT1部分激动（DA、5HT系统稳定剂）39第一代抗
13、精神病药物指主要作用于D2受体的抗精神病药n包括：酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类，以及相关的长效制剂 n代表药：氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂、氟哌啶醇及其长效剂、舒必利等。40临床应用的局限性n不能改善认知功能n对阴性症状作用微小，并可产生继发阴性症状n约30%患者的阳性症状不能有效缓解n引发Eps和TD的比例较高n由于上述，影响患者用药的依从性n药物对患者工作能力改善不明显41第二代抗精神病药临床药理作用特点：n药物具有较高的5-HT2受体阻断作用，又称DA/5HT受体拮抗剂（SDAs）n对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性n临床作用谱广，引发Eps比率较小或不
14、明显n代表药物药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平42第三代抗精神病药物代表药物：阿立哌唑（Aripazole)n为DA/5HT系统稳定剂 n对5-HT1、D1受体部分激动作用 n对5HT2、D2为阻断作用43治疗分期n急性期治疗n恢复期治疗（巩固治疗）n维持期治疗（维持治疗）441.急性期治疗n全面检查，作治疗前基线评定n进行强化性药物治疗，疗程4-6周n根据病情、家庭照料情况等因素选择治疗场所n进行家庭教育和心理治疗 452.恢复期治疗（巩固治疗）n药物治疗为主，疗程3-6个月n治疗场所：康复病房或基地、社区、家庭（门诊）n家庭教育和心理治疗463.维持期治疗（维持治疗）n酌情调整药物剂量，尽量不更换药物n疗程酌情而定，一般不少于2-5年n治疗场所：家庭（门诊）、社区n加强心理治疗，争取社会支持 47躯体治疗n电休克治疗n胰岛素治疗n外科治疗48 心理治疗n目标：1、提高对疾病和治疗的认识能力 2、提高对治疗的合作性、依从性 3、提高对社会的适应性 4、提高自我保健能力49心理治疗方式的选择 n1、急性期：支持性心理治疗、尊重、同情、理解、安慰和帮助n2、恢复期：集体心理治疗、心理咨询、技能训练、认知疗法、家庭治疗和行为治疗n3、维持期和慢性期治疗：集体心理治疗、行为治疗、工娱/劳动治疗、支持性心理治疗 50
