1、第十六章 精神障碍的药物治疗抗精神病药物（精神分裂症的首选）治疗抗精神病药物（精神分裂症的首选）治疗原则原则1.一般推荐非典型抗精神病药物，利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌一般推荐非典型抗精神病药物，利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑作为首选药物，某些地区仍把典型的抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌唑作为首选药物，某些地区仍把典型的抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利作为首选药物。氯丙嗪因可引起粒细胞缺乏和心脏的不良反应一啶醇或舒必利作为首选药物。氯丙嗪因可引起粒细胞缺乏和心脏的不良反应一般作为二线药物使用。药物治疗以早期、足量、足疗程、单一用药、剂量个体般作为二线药
2、物使用。药物治疗以早期、足量、足疗程、单一用药、剂量个体化为原则。经化为原则。经6-8周疗效不佳时，可考虑换药。周疗效不佳时，可考虑换药。2.药物从小剂量开始，逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者药物从小剂量开始，逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。急性期治疗至少特质而定。急性期治疗至少6周，巩固治疗期周，巩固治疗期3-6个月，维持其治疗个月，维持其治疗1年以上。年以上。反复多次发作需终身服药。反复多次发作需终身服药。3.定期评估药物的不良反应和疗效，合理调整治疗方案，不能突然停药。定期评估药物的不良反应和疗效，合理调整治疗方案，不能突然停药。4.难治性患
3、者可考虑两种抗精神病药合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽难治性患者可考虑两种抗精神病药合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适，达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。相同的药物联用比较合适，达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。5.合并使用苯二氮卓类、心境稳定剂和抗抑郁药时，要注意药物相互作用及权衡合并使用苯二氮卓类、心境稳定剂和抗抑郁药时，要注意药物相互作用及权衡利弊。利弊。常见的抗精神病药物常见的抗精神病药物v氯丙嗪氯丙嗪v氯氮平氯氮平v利培酮利培酮v奥氮平奥氮平v喹硫平喹硫平v齐拉西酮齐拉西酮v阿立哌唑阿立哌唑氯丙嗪氯丙嗪v属低效价药，治疗剂量偏高，适用于治疗以属低效
4、价药，治疗剂量偏高，适用于治疗以阳性症状为主的患者。阳性症状为主的患者。v注射或口服控制兴奋、激越的疗效比较满意。注射或口服控制兴奋、激越的疗效比较满意。v主要不良反应有过度镇静，中枢和外周的抗主要不良反应有过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的新血管反应和致痉挛胆碱能样作用，明显的新血管反应和致痉挛作用等。作用等。v常用剂量范围：常用剂量范围：200-600mg/d。氯氮平氯氮平v为多受体作用药物，对难治性精神分裂症及伴有锥体外系为多受体作用药物，对难治性精神分裂症及伴有锥体外系不良反应和不良反应和TD的患者有效。的患者有效。v与粒细胞缺乏有关，治疗期间要求每周监测白细胞，如白与粒细胞
5、缺乏有关，治疗期间要求每周监测白细胞，如白细胞总数细胞总数或或=3x109/L或中性粒细胞或中性粒细胞或或=1.5x109/L，必须，必须停用氯氮平。停用氯氮平。v其他不良反应包括直立性低血压、心动过速、流涎、镇静、其他不良反应包括直立性低血压、心动过速、流涎、镇静、便秘、体温增高和体重增加。高剂量时容易诱发癫痫。便秘、体温增高和体重增加。高剂量时容易诱发癫痫。v因相对短的半衰期，要求每天给药因相对短的半衰期，要求每天给药2次。常用剂量范围：次。常用剂量范围：200-600mg/d。利培酮利培酮v对5-HT2A和D2受体亲和力高，是5-HT和多巴胺受体平衡拮抗药。v常见不良反应有困倦、直立性低
6、血、头晕眼花、焦虑、静坐不能、便秘、恶心、鼻充血、催乳素增高、体重增加。v剂量超过6mg/d时，椎体维系不良反应明显。v催乳素的增加导致闭经、溢乳、男性乳房女性化，是药物治疗依从性差的常见原因。v常用剂量范围：每天给药1-2次，2-6mg/d。长效针剂每2周肌内注射25-50mg/d。奥氮平奥氮平v受体作用于氯氮平相似，但无粒细胞缺乏等不良反应。对阳性和阴性症状有效，并能改善认知功能。在治疗剂量范围，除轻微的静坐不能外，锥体外系不良反应少见。半衰期长，可每天1次给药。因耐受性好，可高剂量开始或很快滴定到最有效的剂量。主要不良反应包括体重增加、镇静、口干、恶心、头晕眼花、直立性低血压、眩晕、便秘
7、、头痛、静坐不能和一过性肝脏的转氨酶增高。常用剂量范围：10-20 mg/d。喹硫平喹硫平v对5-HT2A和D2受体有更高的亲和力，对蕈（xun）毒碱胆碱能受体无亲和力。因半衰期短，通常每天2次给药。本要与经典药一样有效，并能改善认知功能。v治疗中出现的锥体外系不良反应概率非常低。没有催乳素水平的增高。主要的不良反应有思睡、直立性低血压、心动过速、头晕眼花、兴奋、口干、体重增加，罕见静坐不能。v包装盒上警示：有发生晶状体的不透明和白内障，建议定期查眼睛。v常用剂量范围：300-750 mg/d。齐拉西酮齐拉西酮v相对于D2受体亲和力而言，有较强的5-HT2A受体亲和力，与其他神经递质没有相互作
8、用，故不会导致抗胆碱能的不良反应，很少有直立性低血压，镇静作用小。半衰期短，每天2次给药，与食物同服能更好地被吸收。v主要的不良反应有困倦、恶心、失眠、消化不良和Q-T间期延长。不应与其他明显延长Q-T间期的药物合并使用，禁用于已知有明显的Q-T间期延长病史、最近有心肌梗死或心力衰竭表现的个体。v常用剂量范围：80-160 mg/d。阿立哌唑阿立哌唑v对5-HT1A和D2受体有部分协同作用，对5-HT2A受体有充分拮抗作用。v常见的的不良反应有头痛、失眠、激越、焦虑。与安慰剂有相似的锥体外系不良反应发生率。仅有非常少的体重变化，没有催乳素的增加。v常用剂量范围：10-30 mg/d。不良反应及
9、处理之一v锥体外系不良反应：包括肌张力障碍、动眼危象、假性帕金森综合症、僵直和静坐不能。v常给予抗胆碱药治疗。急性肌张力反应的治疗包括立即肌内注射抗胆碱能药或苯海拉明。减少神经阻滞药剂量或使用-受体阻滞药，如普萘洛尔能有效治疗静坐不能。不良反应及处理之二v非锥体外系不良反应：包括继发于阻滞蕈毒碱、组胺能、-肾上腺能受体的作用。如镇静、心动过速、小便延迟或潴（zhu）留、视物模糊、便秘、直立性低血压、心脏传导紊乱、视网膜改变、性功能障碍、体重增加及降低癫痫阈值和粒细胞缺乏的危险。不良反应及处理之三v神经阻滞药的恶性综合征（NMS）：主要特征为高热、僵直和肌酸激酶水平增高。其他表现包括：心动过速、
10、血压异常、呼吸急促、意识改变、发汗和白细胞总数增高。可出现在治疗的任一阶段。v主要治疗包括停用神经阻滞药和支持治疗。后者包括静脉输液、退热治疗、监测生命体征。一些病例可用溴隐亭有效治疗。不良反应及处理之四v迟发型运动障碍：表现为不由自主地手足舞蹈样运动和慢性肌张力障碍，从轻微的舌头运动到躯干扭曲、骨盆不自主地运动，甚至呼吸的运动障碍。v处理：如临床可行，抗精神病药应被调整，或维持在最低有效剂量。是换用新型抗精神病药或氯氮平的指针。氯氮平、喹硫平、奥氮平是对于迟发性运动障碍的最好治疗药物。不良反应及处理之五v猝死：氯氮平治疗过程中曾有心肌炎和心肌病的猝死报告（为一些身体健康的年轻成人的精神分裂症
11、患者），导致美国食品与药品管理局（FDA）要求在药盒上做黑色警告。可能与Q-T间期延长及合并其他危险因素（包括低血钾、低血镁、低血钙、心动过缓、先前存在的心脏疾病如威胁生命的心律失常、心脏肥大、心力衰竭、先天性的QT综合征、女性、老年、Q-T间期大于460m/s或使用了其他延长的药物）有关。在高危人群应监测Q-T间期以预防这一潜在致命性的毒副作用。抑郁障碍的药物治疗v全程治疗：抑郁为高复发性疾病，倡导全程治疗。分为以下3期：1.急性期治疗：推荐6-8周。目标为控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗抑郁症时，一般2-4周开始起效，如服药4-6周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物。2.恢复期治
12、疗：治疗至少4-6个月，此期间患者病情不稳，复燃风险较大，原则上继续使用急性期治疗有效的药物，剂量不变。3.维持期治疗：WHO推荐用于仅发作1次、症状轻、间歇期长（大于等于5年）者，可不维持治疗。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为6-8个月。2次以上的复发，特别是近5年有2次发作者应维持治疗，一般至少2-3年，多次复发者主张长期维持治疗。治疗抑郁障碍的药物种类之一v选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）：选择性的作用于5-HT的神经化学通道，对轻到中度的非双相抑郁有效，对不典型特征的重性抑郁（MDD）和恶劣心境(DD)有特定作用。其不良反应一般能耐受。对MDD可单次日剂量。作用谱包括OCD、
13、恐怖障碍、广泛性焦虑障碍、PTSD、经前焦虑障碍、进食障碍和社交焦虑障碍及MDD。v代表药包括：氟西汀（20-60mg/d)、帕罗西汀（20-50mg/d)、舍曲林（50-200mg/d)、氟伏沙明（100-300mg/d)、西酞普兰（20-60mg/d)、艾司西酞普兰（10-30mg/d)。治疗抑郁障碍的药物种类之二 其他新型抗抑郁药 v选择性5-HT及NE再摄取抑制药（SNRIs）：主要有文拉法辛、度洛西汀。文拉法辛有快速释放剂型及缓释剂型两种，起效时间较快，对难治性抑郁症有较好的作用。安全性好，不良反应少，大量使用时血压可能轻度升高，常用量为75-375mg/d。度洛西汀对多巴胺再摄取有
14、抑制作用，最常见的不良反应包括恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多，常用剂量范围40-80mg/d。治疗抑郁障碍的药物种类之二 其他新型抗抑郁药vNE能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平是代表药。耐受性好，不良反应少，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响。常见不良反应为镇静、嗜睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。常用剂量范围15-45mg/d。治疗抑郁障碍的药物种类之二 其他新型抗抑郁药v选择性NE再摄取抑制药（NRI）：瑞波西汀是代表药。通过对NE的再摄取的选择性阻断，提高脑内NE活性，发挥抗抑郁作用。耐受性好，不良反应少平，常见不良反应为口干、便秘、
15、失眠、勃起困难、排尿困难、尿潴留、心率加快、静坐不能、眩晕或直立性低血压。常用剂量范围8-12mg/d。治疗抑郁障碍的药物种类之二 其他新型抗抑郁药vNE和DA再摄取抑制药（NDRIs）：主要有安非他酮。适用于双相抑郁患者，常见不良反应为失眠、头痛、坐立不安、恶心和出汗，少数可出现幻觉、妄想，少见而严重的不良反应是抽搐，其发生率与剂量有关。常用剂量范围300-450mg/d。治疗抑郁障碍的药物种类之三 三环类抗抑郁药v主要药理作用为突出前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的。对伴有忧郁特征及精神病性抑郁的个体有效。v常见不良反应为中度到严重的镇静、抗胆碱能作用（包括便秘、
16、心脏作用），这些反应使药物难以普及。丙咪嗪（150-250mg/d）、阿米替林（150-250mg/d）的代谢产物地昔帕明和去甲替林对难治性抑郁有效。治疗抑郁障碍的药物种类之四 单胺氧化酶抑制药（MAOIs)v对重性抑郁的非典型特征有效，如突出的情绪反应、自主神经系统症状类型的颠倒（贪吃、睡眠过多）、明显对人际拒绝的敏感。对SSRIs治疗无效的恐怖障碍、社交恐怖障碍和广场恐怖障碍有明显作用。v服用时要求教育个体关于食物酪胺和拟交感神经药物的相互作用问题。考虑饮食和药物相互作用的警示，使初级内科医生和很多精神科医生对MAOIs无兴趣。v代表药有吗氯贝胺，常用剂量范围300-600mg/d。常规推
17、荐v开始治疗时进行每周的门诊访视。随后每2周访视。鼓励和维持合作的治疗关系。对于多数重型抑郁患者，需每周门诊访视持续6-8周。随后的连续治疗阶段，每2-4周进行1次访视。医生可根据药物的疗效来调整药物剂量。v由于SSRIs早期治疗的焦虑、兴奋和偶尔失眠，可从低剂量开始。v抗抑郁药在6-8周急性治疗疗效不好时，要求重新评估诊断和确定足够的剂量。v合并物质滥用、内科疾病或智力障碍者可部分解释疗效不佳的原因。v重性抑郁障碍有精神病性特征，应合并适当剂量的抗精神病药物治疗。v如重性抑郁障碍合并严重的人格障碍（如边缘性人格障碍），可联合心理治疗、低剂量的抗精神病药和心境稳定剂治疗。其他物理或躯体治疗v电
18、痉挛治疗（ECT）对严重的重性抑郁和合并精神病性重性抑郁有效。尤其对终止急性自杀有用，还可用于缺乏自我关注和体重下降可能象征更多危险的老年患者。常见的副作用是治疗期间的遗忘症。v光疗：每天1-2小时超过2500lx的光疗对季节性重性抑郁有益。4-7天的明亮光暴露与促进疗效有关。v选择性脑刺激技术：是最近的研究成果。在几个开放实验中提供了经颅磁刺激研究。还未确定这种重复的经颅磁刺激是否通过减少抑制性神经递质或其它机制起效。v迷走神经刺激（VNS）：对癫痫有效。被FDA批准用于治疗4种或以上的抗抑郁药治疗无效的反复发作的重性抑郁。此过程要求在胸部植入一个刺激性设备，在每天的规定时间内刺激迷走神经。
19、常见不良反应包括呻吟嘶哑、皮肤带刺感、咳嗽，这些反应可随时间而减轻。躁狂发作或双相情感障碍的治疗v锂盐：是治疗躁狂的首选药物。临床常用碳酸锂。起效缓慢，持续用药2-3周显效。常用剂量范围500-2000mg/d,急性治疗期血锂浓度维持在0.6-1.2mmol/L，维持治疗期为0.4-0.8mmol/L，浓度上限不超过1.4mmol/L，老年人不超过1.0mmol/L.v锂中毒的先兆症状包括呕吐、腹泻、粗大震颤、呆滞、构音不清、困倦等。锂中毒时可出现共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识障碍，重者昏迷、死亡。v处理：立即停用，可大量生理盐水或高渗钠盐加速锂盐的排泄，或进行人工血液透
20、析，一般无后遗症。躁狂发作或双相情感障碍的治疗v抗癫痫药：丙戊酸钠和卡马西平用于对锂盐不能耐受或锂盐治疗效果不佳者。尤其是快速循环型或混合型的双相障碍。v丙戊酸钠成人剂量范围400-1800mg/d,推荐治疗的血药浓度为50-120g/ml。卡马西平的成人剂量是200-1600mg/d。推荐治疗的血药浓度为4-12g/ml。躁狂发作或双相情感障碍的治疗v抗精神病药：安慰剂对照试验支持锂盐、卡马西平、丙戊酸盐、维拉帕米、奥氮平、利培酮、齐拉西酮、喹硫平和阿立哌唑的抗躁狂作用。另外的随机对照研究也证实了多种传统神经阻滞药以及劳拉西泮和氯硝西泮的疗效。躁狂发作或双相情感障碍的治疗v苯二氮卓类药物：可
21、联用苯二氮卓类药物以控制兴奋症状。用药不宜超过3周，以免产生药物依赖。躁狂发作或双相情感障碍的治疗v电痉挛治疗：对极度兴奋、药物治疗无效或不能耐受的患者有效。镇静催眠药v苯二氮卓类药：是目前常用的镇静催眠药。v非苯二氮卓类：佐匹克隆是一种环吡咯类药物，对睡眠结构的改变少，相对没有白天的宿醉和认知损害，不易产生耐药性和依赖。常见不良反应有口苦感（个案报告）及行为紊乱，包括意识模糊、遗忘和抑郁心境。唑吡坦是咪唑吡啶类药物，作用时间短，对睡眠结构及白天的活动几乎没有影响。不良反应有恶心、头昏、头痛和腹泻。扎来普隆是一种吡唑二氮杂本类药物，是目前催眠药中作用时间最短的药物。长期使用的不良反应需进一步评
22、估。v其他：水合氯醛、抗组胺药。注意其与酒精的强化作用，还强化其他药物的镇静作用。抗痴呆药物治疗v目前尚无特效药物可逆转认知功能受损或有效阻止病情的进展。以下被推荐用于痴呆：1.乙酰胆碱酯酶抑制药：多奈哌齐、加兰他敏、重酒石酸卡巴拉汀被批准用于轻到中度痴呆。2.美金刚：是一种中度非竞争性N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受体拮抗药，对中到重度痴呆有效。3.使用抗抑郁药时，建议低剂量（初始计量的1/3到1/2）和使用抗胆碱能作用小的药如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰。曲唑酮和米氮平因镇静作用也被使用。4.抗精神病药物和苯二氮卓类药物对缓解患者的焦虑和激越等症状有帮助。如有抑郁，可尝试用抗抑郁药，但注意药物对认知的影响及锥体外系不良反应。
