1、糖尿病的全科医学处置 高家林高家林 副教授副教授全科医学全科医学专科医学专科医学？糖尿病诊疗糖尿病诊疗项目专科医疗专科医疗全科医疗全科医疗模式与职责模式与职责“治愈医学治愈医学”“照顾医学照顾医学”照顾范围照顾范围系统系统/器官器官/细胞细胞生物生物/心理心理/社会社会技术技术高新技术高新技术基本技术基本技术方法方法专科专科综合综合责任责任间断性间断性持续性（出生死亡）持续性（出生死亡）服务内容服务内容医疗为主医疗为主防治保健一体化防治保健一体化全科全科与与专科专科多方位全科医学教学多方位全科医学教学 以传统教学方法为基础以传统教学方法为基础 引入全科医师角色引入全科医师角色 借鉴借鉴PBL
2、教学模式（以问题为基础，以学生为主教学模式（以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向）体，以教师为导向）课堂上展示全科医师工作情景课堂上展示全科医师工作情景 对典型案例进行重现对典型案例进行重现一、糖尿病的全科医学服务（一）世界性公共卫生问题（一）世界性公共卫生问题-糖尿病糖尿病 1.危害：糖尿病是初级保健（危害：糖尿病是初级保健（primary care）门诊最常遇到的内分泌代）门诊最常遇到的内分泌代谢性疾病，是心脑血管病、高血压的主要原因。是继心脑血管病和肿谢性疾病，是心脑血管病、高血压的主要原因。是继心脑血管病和肿瘤之后的瘤之后的第三大非传染病第三大非传染病，是心脑血管病、恶性肿瘤、慢性
3、阻塞性肺，是心脑血管病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病之后的疾病之后的第四大死亡原因第四大死亡原因。2.费用：糖尿病患者的医疗费用大多用于并发症治疗，与非糖尿病人费用：糖尿病患者的医疗费用大多用于并发症治疗，与非糖尿病人相比，糖尿病人住院率高、住院时间长、医疗费用高。相比，糖尿病人住院率高、住院时间长、医疗费用高。3.责任：全科医生应该在糖尿病这一需要终身医学照顾的疾病中充分责任：全科医生应该在糖尿病这一需要终身医学照顾的疾病中充分发挥作用，提供持续性、综合性、协调性、个体化、个性化的医疗服发挥作用，提供持续性、综合性、协调性、个体化、个性化的医疗服务。务。糖尿病流行病学特征糖尿病流行病学特征全球
4、糖尿病流行趋势：全球糖尿病流行趋势：20072025（百万（百万）Sicree,Shaw,Zimmet.Diabetes Atlas.IDF 2006 糖尿病现状不容忽视-全球糖尿病人数亿 糖尿病相关死亡率增加；心脑血管病变占糖尿病死因糖尿病相关死亡率增加；心脑血管病变占糖尿病死因第一位，糖尿病患者冠心病患病率，第一位，糖尿病患者冠心病患病率，由由2.3-38.0%2.3-38.0%增增至至19.1-62.2%19.1-62.2%。糖尿病现状不容忽视%冠心病患病率 普及性的医疗常识及文明的社会风尚普及性的医疗常识及文明的社会风尚欠缺较多，因无知而缺乏自我保护能欠缺较多，因无知而缺乏自我保护能力
5、、以致受骗上当者经常可见；力、以致受骗上当者经常可见；医疗经费不足与医疗体制不完善，缺医疗经费不足与医疗体制不完善，缺医少药和医疗浪费并存；医少药和医疗浪费并存；糖尿病及相关疾病已经、并将进一步糖尿病及相关疾病已经、并将进一步增加患者和国家经济负担。增加患者和国家经济负担。糖尿病现状不容忽视与与非糖尿病非糖尿病人群相比：人群相比：死亡率死亡率 高高2-32-3倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 高高2-32-3倍倍 失明失明 高高1010倍倍 下肢溃疡及截肢下肢溃疡及截肢 高高2020倍倍在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%，占西方国家占西方国家终末期肾病终
6、末期肾病的的首位首位。给个人和社会造成了巨大的经济损失给个人和社会造成了巨大的经济损失。11 2012年美国用于糖尿病的花费是2450亿美元，其中1760亿为直接的医疗消费；690亿为间接的花费。较2007年的1760亿美元增加了43%。单位：Billion国外在直接花费方面国外在直接花费方面糖尿病的危害高高医疗费用，劳动力严重严重损失Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2012.Diabets Care,march 6,2013 43%12并发症的经济负担巨大 糖尿病性神经血管病变、肾病、心血管病变、眼病的花费分糖尿病性神经血管病变、肾病、心血管
7、病变、眼病的花费分别居糖尿病治疗费用前几位。别居糖尿病治疗费用前几位。Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2012.Diabets Care,march 6,2013 13单位：亿元单位：亿元IDF Diabetes Atlas,4th Edn.2009,Brussels,Belgium.糖尿病治疗的负担日益显现2010年占全国医疗总开支的占全国医疗总开支的13%糖尿病患者人数最多的三个国家Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431糖糖尿尿病病人人数数（百万）（百万）2013 ADA 主席致辞“直面糖尿病的山呼海啸”患病率
8、：2010年为14%，预计到2025年将上升至23%全球估计有4.39亿人受糖尿病困扰糖尿病的直接医疗成本正以每年8%的速度增长。2007-2012年，医疗成本从174亿美元跃升至245亿美元。中国中国2 2型糖尿病患病率和收入的关系型糖尿病患病率和收入的关系0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101025253434353544444545545455556464年龄（岁）年龄（岁）2500RMB5000RMB5000RMB%患患 病病 率率（二）糖尿病需要全科医学服务 1.性质：糖尿病是慢性、终身性疾病，防治的关键在于性质：糖尿病是慢性、终身性疾病，防治的关键在于早
9、期诊断、早期早期诊断、早期治疗和严格控制病情，预防和延缓并发症发生发展治疗和严格控制病情，预防和延缓并发症发生发展。2.困境：糖尿病诊断不难，然而明确诊断后如何为患者提供连续性、综困境：糖尿病诊断不难，然而明确诊断后如何为患者提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务则非专科医师所能做合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务则非专科医师所能做到，糖尿病是全身性疾病，可影响不同年龄、不同生理时期的人群，到，糖尿病是全身性疾病，可影响不同年龄、不同生理时期的人群，需要多科室、社会各界的共同参入。需要多科室、社会各界的共同参入。3.义务：全科医生由于其所受的培训和经验，以其独特的态度
10、和技能对义务：全科医生由于其所受的培训和经验，以其独特的态度和技能对不同患者提供综合医疗保健服务，适度利用社区资源，为患者制定个不同患者提供综合医疗保健服务，适度利用社区资源，为患者制定个体化的治疗方案，并恰当地决定是否需要专科会诊或转诊，协调医疗体化的治疗方案，并恰当地决定是否需要专科会诊或转诊，协调医疗保健服务。保健服务。4.服务：全科医学服务由于其人性化的服务，追求合作型的医患关系，服务：全科医学服务由于其人性化的服务，追求合作型的医患关系，可充分发挥个人及家庭的主观能动性，满足患者个性化的治疗需要，可充分发挥个人及家庭的主观能动性，满足患者个性化的治疗需要，维护患者的利益，提供维护患者
11、的利益，提供预防、治疗、保健、康复预防、治疗、保健、康复一体化的服务。一体化的服务。糖尿病管理和教育的组织 参加糖尿病管理的相关人参加糖尿病管理的相关人员员 内分泌医生内分泌医生 糖尿病专科护士糖尿病专科护士 营养师营养师 眼科医生眼科医生 心脏科医生心脏科医生 神经科医生神经科医生 肾科医生肾科医生 妇产科医生妇产科医生 心理科医生心理科医生 足医足医 其他医务人员其他医务人员 在政府和非政府组织在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理工作的与糖尿病管理相关的人员相关的人员 二、全科医生在糖尿病预防中的二、全科医生在糖尿病预防中的作用作用（一）糖尿病的危险因素（一）糖尿病的危险因素1型糖尿病型糖
12、尿病2型糖尿病型糖尿病遗传易感性遗传易感性自身免疫自身免疫病毒感染病毒感染牛乳喂养牛乳喂养药物及化学物药物及化学物遗传易感性遗传易感性体力活动减少及（或）能量摄入增多体力活动减少及（或）能量摄入增多肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）对增多）胎儿及新生儿期营养不良胎儿及新生儿期营养不良中老年中老年吸烟、药物及应激（可能）吸烟、药物及应激（可能）上述糖尿病危险因素，有些是我们无能为上述糖尿病危险因素，有些是我们无能为力的，如遗传因素；而环境中的危险因素力的，如遗传因素；而环境中的危险因素则可通过教育、改变不良生活习惯等进行则可通过教育、改变不良生活
13、习惯等进行预防，减少糖尿病的发生。因此，全科医预防，减少糖尿病的发生。因此，全科医生对糖尿病危险因素的认识，将有助于社生对糖尿病危险因素的认识，将有助于社区、家庭和个体糖尿病的预防区、家庭和个体糖尿病的预防。（二）糖尿病的医疗预防保健（二）糖尿病的医疗预防保健措施措施 糖尿病的预防应在各级政府和卫生部门领糖尿病的预防应在各级政府和卫生部门领导下，发动社会支持，共同参与糖尿病的导下，发动社会支持，共同参与糖尿病的预防、保健计划。糖尿病预防实行预防、保健计划。糖尿病预防实行一、二、一、二、三级预防三级预防。全科医生的工作立足于社区，。全科医生的工作立足于社区，熟悉社区环境，并具有人际支持、患者教熟
14、悉社区环境，并具有人际支持、患者教育、咨询技巧等优势，可胜任糖尿病的预育、咨询技巧等优势，可胜任糖尿病的预防工作防工作 1.一级预防（1 1）宗旨：旨在预防糖尿病的发生，纠正危险）宗旨：旨在预防糖尿病的发生，纠正危险因素，降低发病率，并提高检出率，尽早诊因素，降低发病率，并提高检出率，尽早诊断和治疗糖尿病，通过减少和消除糖尿病的断和治疗糖尿病，通过减少和消除糖尿病的危险因素以及那些将来可能发展为糖尿病的危险因素以及那些将来可能发展为糖尿病的特殊高危个体或人群采取针对性干预措施来特殊高危个体或人群采取针对性干预措施来预防糖尿病的发生。预防糖尿病的发生。（2 2）方法：）方法：糖尿病防治知识宣传教
15、育、提倡健糖尿病防治知识宣传教育、提倡健康的生活方式、重点人群筛查康的生活方式、重点人群筛查。健康的生活方式改善不良的饮食习惯，避免高脂肪饮食，多吃蔬菜和富含维生素食品；防治超重和肥胖；增加体育锻炼和进行适量体力劳动，戒除烟酒等不良嗜好。尽早发现和治疗高血压、冠心病和脂代谢异常；对于老年人、妊娠妇女尤其是肥胖者等高危人群定期进行健康体检。糖尿病重点筛查人群1.1.年龄年龄4545岁，岁，BMI24,BMI24,以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者，者，2.2.有糖尿病家族史，有糖尿病家族史，3.3.有高密度脂蛋白降低（有高密度脂蛋白降低（35mg/dl35mg/dl即即0.91mmol/
16、L0.91mmol/L）和（或）和（或）高甘油三脂血症（高甘油三脂血症（250mg/dl,250mg/dl,即即2.75mmol/L2.75mmol/L）者，）者，4.4.有高血压（成人血压有高血压（成人血压140/90mmHg140/90mmHg）和（或）心脑血管病）和（或）心脑血管病变者，变者，5.5.年龄年龄3030岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生时体重大儿（出生时体重4kg4kg）者，有不能解释的滞产者；有）者，有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症者，多囊卵巢综合症者，6.6.常年不参加体力活动者，常年不参加体力活动者，7.
17、7.食用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等食用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等 。2、二级预防(1)(1)宗旨：糖尿病二级预防的目的是对已诊断的糖尿病患宗旨：糖尿病二级预防的目的是对已诊断的糖尿病患者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。(2)(2)重点方法：二级预防中应重点方法：二级预防中应加强并发症教育和提倡健康加强并发症教育和提倡健康的生活方式的生活方式，如并发症的危害性及危险因素，告知非，如并发症的危害性及危险因素，告知非药物治疗的重要性，调整生活方式，
18、根据患者情况给药物治疗的重要性，调整生活方式，根据患者情况给予适当的饮食指导和运动建议。予适当的饮食指导和运动建议。(3)(3)随访：筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治疗。对随访：筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治疗。对于无并发症患者，于无并发症患者，2 2型糖尿病患者应每年筛查型糖尿病患者应每年筛查1 1次。次。1 1型糖尿病患者如首次筛查正常，型糖尿病患者如首次筛查正常，3-53-5年后应每年筛查年后应每年筛查1 1次次。糖尿病并发症筛查项目 1.1.眼：视力、扩孔查眼底眼：视力、扩孔查眼底2.2.心脏：标准心脏：标准1212导联心电图、卧位和立位血压导联心电图、卧位和立位血压3.3.肾脏
19、：尿常规、镜检、肾脏：尿常规、镜检、2424小时尿白蛋白定量或尿白蛋白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮与肌酐比值、血肌酐和尿素氮4.4.神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝感觉龙丝感觉5.5.足：足背动脉、胫后动脉波动情况和缺血情况、皮肤色足：足背动脉、胫后动脉波动情况和缺血情况、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝（泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝（pianzhipianzhi）、毳）、毳毛脱落等。询问有关症状毛脱落等。询问有关症状6.6.血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、血液生化检查：血脂（总胆
20、固醇、甘油三酯、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C）、尿酸、电解质）、尿酸、电解质 3、三级预防 糖尿病的三级预防的目的是减少糖尿病的致残率和死糖尿病的三级预防的目的是减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病的生活质量。亡率，改善糖尿病的生活质量。临床研究表明：严格控制血糖可以降低患者病死率和临床研究表明：严格控制血糖可以降低患者病死率和致残率，早期慢性并发症经过有效治疗，可以终止或致残率，早期慢性并发症经过有效治疗，可以终止或延缓其进展延缓其进展。最终目的是保护糖尿病患者的劳动力，提高生活质量，最终目的是保护糖尿病患者的劳动力，提高生活质量，延长寿命。延长寿命。全科医生有责任在此过程中
21、做好专科医师和患者之间全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、配合治疗等法，并鼓励患者遵循医嘱、配合治疗等 。三级预防 糖尿病三级预防措施是对糖尿病患者进行综合治糖尿病三级预防措施是对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使糖尿病控制达标。全科医疗、强化治疗，尽量使糖尿病控制达标。全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰当地决
22、定是否需要转诊和联系安排转诊桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、并和治疗等。者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、并和治疗等。在社区康复治疗中，全科医生和专科医师一起，在社区康复治疗中，全科医生和专科医师一起，制定个体化的方案，遏制糖尿病及并发症的恶化，制定个体化的方案，遏制糖尿病及并发症的恶化，预防新的并发症出现和残疾的发生。预防新的并发症出现和残疾的发生。三 全科医生在糖尿病诊治过程中的职责（一）在导入专科诊疗前全科医生的职责（一）在导入专科诊疗前全科医生的职责 ：全科医生对糖尿
23、病可疑病人，导入有效的专科诊疗全科医生对糖尿病可疑病人，导入有效的专科诊疗程序之中，专科诊疗确定患者是否为糖尿病、糖尿病类程序之中，专科诊疗确定患者是否为糖尿病、糖尿病类型、有无并发症，并为患者制订治疗方案。全科医生应型、有无并发症，并为患者制订治疗方案。全科医生应该为患者选择有条件的医院、专科医师，并主动为之联该为患者选择有条件的医院、专科医师，并主动为之联系安排，提供专科转诊便利，以取得患者和家属的信任，系安排，提供专科转诊便利，以取得患者和家属的信任，为以后患者回到社区治疗打下良好的基础。为以后患者回到社区治疗打下良好的基础。全科医生在转诊时应向专科医师介绍患者的可能诊断全科医生在转诊时
24、应向专科医师介绍患者的可能诊断及治疗情况，及以往的血液生化检查情况。了解专科医及治疗情况，及以往的血液生化检查情况。了解专科医师下一步的检查计划，向患者及家人介绍检查的必要性，师下一步的检查计划，向患者及家人介绍检查的必要性，以取得患者与专科医师的配合。以取得患者与专科医师的配合。导入专科诊疗前全科医生的具体职责1.加强业务学习，提高业务素质。2.明确糖尿病的诊断和分型。3.制定恰当的糖尿病治疗方案。2型糖尿病的发生型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症但但糖耐量正常糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴平降低伴糖耐量低减糖耐量低
25、减2型糖尿病型糖尿病细胞功能障碍细胞功能障碍Adapted from Saltiel&Olefsky Diabetes 1996;45:1661静脉血浆血糖浓度 mmol/L(mg/dl)糖尿病 7.0（126）和/或服糖后2小时 11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时 7.8(140)11.1(200)空腹血糖过高(IFG)空腹 6.1(110)7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140)几个需要说明的问题：几个需要说明的问题：*空腹指至少空腹指至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入*任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时
26、间及食物摄入量任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 *OGTT OGTT是指以是指以7575克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服*糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值小时血糖值*空腹指至少空腹指至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入*任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量间及食物摄入量 *OGTT OGTT是指以是指以7575克无水葡萄糖为负荷量，溶于水克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服内口服 (如用如用1 1分子
27、结晶水葡萄糖，则为分子结晶水葡萄糖，则为82.582.5克克)口服OGTT试验u 早餐空腹取血早餐空腹取血(空腹空腹8-148-14小时后），取血后于小时后），取血后于5 5分钟内服分钟内服完溶于完溶于250-300ml250-300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖7575克（如用克（如用1 1分子结晶分子结晶水葡萄糖，则为水葡萄糖，则为82.582.5克）克）u 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床需卧床u 从口服第一口糖水时计时，于服糖后从口服第一口糖水时计时，于服糖后1 1小时、小时、2 2小时取血小时取血（用于诊断可
28、仅取空腹及（用于诊断可仅取空腹及2 2小时血）小时血）u试验前试验前3 3日每日碳水化合物摄入量不少于日每日碳水化合物摄入量不少于150150克克u试验前停用影响试验前停用影响OGTTOGTT的药物如避孕药、利尿剂、的药物如避孕药、利尿剂、-肾上肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-73-7天，服用糖皮质激素者天，服用糖皮质激素者不作不作OGTTOGTT糖尿病的诊断步骤OGTT 口口 服服 葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 试试 验验 NGT 糖糖 耐耐 量量 正正 常常 IGT 糖糖 耐耐 量量 减减 低低糖尿病诊断注意点u 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊在无高血
29、糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确则需在随防中复查明确u 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应在应 激过后复查激过后复查IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）空腹血浆糖空腹血浆糖(mmol/l)(mmol/l)2 2小时血浆糖小时血浆糖(mmol/l)(mmol/l)
30、正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFG IFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGTIFG+IGT6.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-7.8mmol/L,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗单药治疗可控制FPG6.7mmol/L,HbA1C7.07.0 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.04.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）7.57.5血压（血压（mmHgmmHg）130/80 140/90130/80 140/90 体重指数（体重
31、指数（Kg/mKg/m）M25 M27 M27M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 总胆固醇（总胆固醇（mmol/Lmmol/L）4.5 4.5 6.01.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（甘油三酯（mmol/Lmmol/L）1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标良好良好 一般一般 不良不良IDF/WPR2002降糖药物治疗的选择降糖药物治疗的选择1.1.糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、措施个
32、体化。疗、措施个体化。2.IDF2.IDF提出糖尿病现代治疗的五个要点：饮食控制、提出糖尿病现代治疗的五个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。3.13.1型糖尿病患者，因其胰岛素缺乏，一旦诊断应立型糖尿病患者，因其胰岛素缺乏，一旦诊断应立即使用胰岛素治疗。即使用胰岛素治疗。4.24.2型糖尿病患者，以饮食治疗和运动为基础，根据型糖尿病患者，以饮食治疗和运动为基础，根据病情选用口服降糖药或胰岛素治疗。病情选用口服降糖药或胰岛素治疗。血糖及糖化血红蛋白是糖尿病控制水平血糖及糖化血红蛋白是糖尿病控制水平的评价标准。如能通过饮食治疗和运动
33、的评价标准。如能通过饮食治疗和运动就能达到治疗目的，则无须使用降糖药。就能达到治疗目的，则无须使用降糖药。从糖尿病总人群统计，约有从糖尿病总人群统计，约有15%15%的糖尿病的糖尿病患者只需饮食和运动治疗。患者只需饮食和运动治疗。部分病情很轻、自我管理能力强的患者部分病情很轻、自我管理能力强的患者甚至终身不需要用降糖药。甚至终身不需要用降糖药。糖尿病人必须使用降血糖药吗？胰岛素治疗的适应症：1 1型糖尿病患者；型糖尿病患者；糖尿病酮症酸中毒，高渗昏迷和乳酸酸中毒；糖尿病酮症酸中毒，高渗昏迷和乳酸酸中毒；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神
34、经病变等慢性严重并发症以及急性心肌梗死、脑血管经病变等慢性严重并发症以及急性心肌梗死、脑血管意外等急性应激；意外等急性应激；外科治疗的围手术期；外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；妊娠和分娩；2 2型糖尿病患者经饮食加口服降糖药治疗未能获得良好型糖尿病患者经饮食加口服降糖药治疗未能获得良好控制；控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。全胰腺切除引起的继发性糖尿病。糖尿病治疗糖尿病治疗-科学和艺术的结合科学和艺术的结合 要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、避害避害 早早：才能保护：才能保护细胞细胞 巧巧：适应患者的：适应患者的生理情况生理情况，对病情做一个，对病情做一
35、个全面的评估全面的评估 活活：灵活地选用不同药物，单或联用，：灵活地选用不同药物，单或联用，合理的剂量，及时增减，实现达标合理的剂量，及时增减，实现达标 避害避害：尽量避免药物副作用：尽量避免药物副作用转诊/住院的指征 1.1.合并急性并发症合并急性并发症（1 1）糖尿病酮症酸中毒（尿酮阳性，血糖）糖尿病酮症酸中毒（尿酮阳性，血糖13.9mmol/L13.9mmol/L及动脉血及动脉血PHPH7.357.35，伴恶心和呕吐。，伴恶心和呕吐。（2 2）非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖）非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖22.2mmol/L22.2mmol/L
36、）；）；（3 3）糖尿病乳酸性酸中毒；）糖尿病乳酸性酸中毒；（4 4）低血糖昏迷。）低血糖昏迷。2.2.新诊断的儿童和青少年糖尿病患者。新诊断的儿童和青少年糖尿病患者。3.3.血糖控制差。或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者。血糖控制差。或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者。4.4.血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者。血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者。5.5.需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者。需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者。6.6.慢性并发症进行性发展，需积极治疗者。慢性并发症进行性发展，需积极治疗者。7.
37、7.合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外、糖尿病足、严重外伤合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外、糖尿病足、严重外伤或需行手术者。或需行手术者。社区与上级医院双向转诊的标准社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者（诊断及分型）初诊糖尿病患者（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态。分型、确诊后，血糖控制良好状态。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后。因严重并发症经上级医院住院
38、治疗稳定后。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效。向社区转向社区转向上级医院内分泌专科转向上级医院内分泌专科转 上级上级医院医院 社社区区 3.糖尿病的随访和复查1.1.随访复查：随访复查：1 1型糖尿病每型糖尿病每3 3个月个月1 1次；次；2 2型糖尿病伴有型糖尿病伴有1 1个或个或2 2个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况，个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况，如果患者病情稳定和血糖控制良好，每如果患者病情稳定和血糖控制良好，每6 6个月随访个月随访1 1次。次。2.2.随访复查项目：随访复查项目：评价血糖控制情况；评价血糖控
39、制情况；检查眼底、心脏、检查眼底、心脏、肾脏、神经和周围血管等终末器官损害是否存在；肾脏、神经和周围血管等终末器官损害是否存在；检查检查有无其他的自身免疫疾病，如甲状腺疾病或继发于其他原有无其他的自身免疫疾病，如甲状腺疾病或继发于其他原因引起的糖尿病。因引起的糖尿病。4.4.随访复查内容：空腹和餐后血糖、肝肾功能、血脂、电解随访复查内容：空腹和餐后血糖、肝肾功能、血脂、电解质、尿常规、尿微量白蛋白（质、尿常规、尿微量白蛋白（microalbunmuriamicroalbunmuria，MAUMAU）。）。胸片、心电图等。胸片、心电图等。糖尿病患者体格检查要点 生命征生命征 血压，直立位血压或异
40、常的心率反应血压，直立位血压或异常的心率反应(不规则、心不规则、心动过速，尤其在活动或体位改变时动过速，尤其在活动或体位改变时)眼底眼底 眼底镜检查有无眼底出血、血管改变或视网膜病变眼底镜检查有无眼底出血、血管改变或视网膜病变 口腔口腔 牙龈病、真菌感染或损伤牙龈病、真菌感染或损伤 甲状腺甲状腺 有无肿大或结节有无肿大或结节 颈部颈部 听诊颈动脉有无杂音，观察颈静脉有无怒张听诊颈动脉有无杂音，观察颈静脉有无怒张 心脏心脏 听诊心率、节律、杂音、喀喇音或附加心音听诊心率、节律、杂音、喀喇音或附加心音 腹部腹部 有无肝肿大，听诊有无杂音或主动脉搏动音有无肝肿大，听诊有无杂音或主动脉搏动音 血管血管
41、 脉搏能否触及，搏动情况，检查手脉搏能否触及，搏动情况，检查手/手指或脚的震动、手指或脚的震动、感觉、两点区别和本体感受器、震颤和单尼龙丝触觉感觉、两点区别和本体感受器、震颤和单尼龙丝触觉 皮肤皮肤 检查有无感染、红斑、溃疡脂肪营养不良、肥大。检查有无感染、红斑、溃疡脂肪营养不良、肥大。黑棘皮症和胰岛素注射点黑棘皮症和胰岛素注射点 神经神经/足部检查足部检查 有无膝腱和跟腱反射有无膝腱和跟腱反射四、全科医生在糖尿病教育和康复中作用（一）糖尿病患者教育（一）糖尿病患者教育 1.1.教育对象：教育对象：糖尿病易感人群、糖尿病患者及其家属、糖尿病易感人群、糖尿病患者及其家属、普通人群等普通人群等 。
42、2.2.教育目的教育目的 ：应使患者及家属认识到糖尿病是终身性疾病，目前尚不应使患者及家属认识到糖尿病是终身性疾病，目前尚不能根治，治疗需要持之以恒，患者应树立长期与疾病做能根治，治疗需要持之以恒，患者应树立长期与疾病做斗争的心理准备。斗争的心理准备。糖尿病并不可怕，只要患者和医务人员配合，及时合理糖尿病并不可怕，只要患者和医务人员配合，及时合理治疗，血糖控制达标大多数糖尿病患者的生活质量和寿治疗，血糖控制达标大多数糖尿病患者的生活质量和寿命可以正常或接近正常。命可以正常或接近正常。糖尿病慢性并发症与病情控制程度（包括血糖、血压、糖尿病慢性并发症与病情控制程度（包括血糖、血压、血脂、吸烟、体重
43、等）密切相关，因此维持血糖控制达血脂、吸烟、体重等）密切相关，因此维持血糖控制达标以及综合治疗显得尤为重要。标以及综合治疗显得尤为重要。1 1糖尿病的良好控制，与患者对疾病的认糖尿病的良好控制，与患者对疾病的认知水平相关；知水平相关；2 2患者参与自我管理的能力，直接影响糖患者参与自我管理的能力，直接影响糖尿病的预后；尿病的预后；3 3糖尿病知识和实践经验的不断积累，将糖尿病知识和实践经验的不断积累，将提供最经济、合理的治疗选择提供最经济、合理的治疗选择 糖尿病教育的必要性1 1增强人们防病治病的意识，减缓糖尿病增强人们防病治病的意识，减缓糖尿病的发病速率；的发病速率；2 2促进健康生活方式，
44、提高生存质量；促进健康生活方式，提高生存质量；3 3合理利用资源，减少不必要的浪费；合理利用资源，减少不必要的浪费；4 4改善糖尿病总体控制水平。改善糖尿病总体控制水平。糖尿病教育的意义糖尿病是一种什麽性质的疾病（慢性代谢性疾病）糖尿病是一种什麽性质的疾病（慢性代谢性疾病）为什麽会得糖尿病（遗传因素和致病环境）为什麽会得糖尿病（遗传因素和致病环境）糖尿病有那些危害（急、慢性合并症及相关疾病，高糖尿病有那些危害（急、慢性合并症及相关疾病，高致残率、死亡率）致残率、死亡率）如何防范糖尿病（健康生活、早查早治）如何防范糖尿病（健康生活、早查早治）糖尿病人应该怎麽办（力争综合达标）糖尿病人应该怎麽办（
45、力争综合达标）怎样帮助糖尿病患者（合理控制、鼓励协助、自我管怎样帮助糖尿病患者（合理控制、鼓励协助、自我管理）理）糖尿病教育的内容自我管理的必要性自我管理的必要性糖尿病作为一种时时刻刻都存在的慢性代谢性疾病，糖尿病作为一种时时刻刻都存在的慢性代谢性疾病，医务人员指导和管理的时间很少，绝大多数时间需要医务人员指导和管理的时间很少，绝大多数时间需要患者自己管理自己；患者自己管理自己；血糖水平变化快，个体差异大，不自己管理，控制有血糖水平变化快，个体差异大，不自己管理，控制有一定难度；一定难度；受多种影响，仅依靠在医院的检测，不能反映平时血受多种影响，仅依靠在医院的检测，不能反映平时血糖变化情况；糖
46、变化情况；参与自我管理，才能进一步提高对糖尿病的认识水平；参与自我管理，才能进一步提高对糖尿病的认识水平；只有鼓励和帮助糖尿病患者自己管理自己，才能有效只有鼓励和帮助糖尿病患者自己管理自己，才能有效提高医治水平；提高医治水平；糖尿病患者总体控制水平的提高有赖于患者参与自我糖尿病患者总体控制水平的提高有赖于患者参与自我管理的意识和水平的提高管理的意识和水平的提高（二）糖尿病人的自我管理（二）糖尿病人的自我管理能否自我管理的结果完全不同；能否自我管理的结果完全不同；参与自我管理，才能提高生活质量；参与自我管理，才能提高生活质量；大组糖尿病人群长期临床研究结果证实，严格控制血糖大组糖尿病人群长期临床
47、研究结果证实，严格控制血糖将是减缓糖尿病合并症的最有效措施；将是减缓糖尿病合并症的最有效措施；有效的自我管理，有利于节省自己的经济和人体的浪费；有效的自我管理，有利于节省自己的经济和人体的浪费；糖尿病患者自我管理总体水平的提高是糖尿病良好控制糖尿病患者自我管理总体水平的提高是糖尿病良好控制的基础。的基础。自我管理的重要性自我管理的重要性自我管理是否就自我管理是否就是管好是管好“嘴嘴”？糖尿病教育是基础。明白应该做什麽、如何去糖尿病教育是基础。明白应该做什麽、如何去做才能作的好，自我管理涉及以上治疗的各部做才能作的好，自我管理涉及以上治疗的各部分。分。从某种意义上讲，管好从某种意义上讲，管好嘴嘴
48、是糖尿病治疗中是糖尿病治疗中最关键的部分，也是目前误区最大、最难作到、最关键的部分，也是目前误区最大、最难作到、最容易被一些人利用行骗的治疗措施。最容易被一些人利用行骗的治疗措施。管好管好嘴嘴的关键是学会如何的关键是学会如何吃吃，主要是，主要是吃多少（控制进食量）和如何吃的问题。吃多少（控制进食量）和如何吃的问题。管好嘴管好嘴需与以上各项治疗互相配合需与以上各项治疗互相配合。自我管理与管好嘴学习掌握糖尿病基本知识；学习掌握糖尿病基本知识；学会自我监测方法，作监测记录；学会自我监测方法，作监测记录；了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮食、
49、运动，以有利于血糖的控制；饮食、运动，以有利于血糖的控制；学会在特殊情况下，小范围（剂量）的调整降糖药量，学会在特殊情况下，小范围（剂量）的调整降糖药量，以保持良好的血糖控制；以保持良好的血糖控制；了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况下及时就诊寻求帮助；况下及时就诊寻求帮助；了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好的各项综合控制标准好的各项综合控制标准。自我管理的具体内容提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者自我保护能力，减少上提高糖尿病患者自我保护能
50、力，减少上当受骗和不必要的浪费；当受骗和不必要的浪费；提高糖尿病患者的生活质量，减少合并提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相关疾病的危害；症及相关疾病的危害；节约能源和经费。节约能源和经费。自我管理的目标预防预防DMDM的四个要点的四个要点 多懂点儿多懂点儿 少吃点儿少吃点儿 勤动点儿勤动点儿 放松点儿放松点儿 多懂点儿多懂点儿 健康教育和健康促进健康教育和健康促进 少吃点儿少吃点儿 避免热量过多、肥甘厚味避免热量过多、肥甘厚味 多吃粗粮和青菜多吃粗粮和青菜 少喝酒，不吸烟少喝酒，不吸烟 勤动点儿勤动点儿 加强体育锻练，避免超重或肥胖加强体育锻练，避免超重或肥胖 放松点儿放松点儿 保持平常
