1、糖尿病的综合管理糖尿病综合管理的理念糖尿病综合管理的理念糖尿病管理五方面内容糖尿病管理五方面内容内 容糖尿病管理是综合管理3糖尿病管理糖尿病教育糖尿病教育工作者营养治疗营养医师运动指导糖尿病教育工作者药物治疗糖尿病医生血糖监测糖尿病医生/教育工作者合并心脑血糖疾病心血管和神经科医生糖尿病眼病眼科医生糖尿病肾病肾病医师血管和神经病变血管外科医生妊娠糖尿病产科医生心理咨询心理医生内分泌科医生是管理团队的领导者，以及各方力量的协调者内分泌科医生是管理团队的领导者，以及各方力量的协调者内分泌科医生内分泌科医生糖尿病团队的主要功能4及时双向转诊56需充分让患者参与进来患者患者眼科医生眼科医生产科医生产科
2、医生血管外科医生血管外科医生肾病医生肾病医生心血管医生心血管医生内分泌医生内分泌医生心理医生心理医生其他医务人员其他医务人员自我管理在综合管理中具有重要意义712345糖尿病需要患者进行自我管理糖尿病患者在日常生活中做着多种多样的决定糖尿病患者有做决定的权力和责任支持和教育需要在治疗中持续存在需要有内部和外部资源来支持期待的改变重视诱导患者的主动性89关注糖尿病患者的抑郁和焦虑 2 2型糖尿病患者出现明显焦虑型糖尿病患者出现明显焦虑情绪者占情绪者占32%32%糖尿病患者中糖尿病患者中29%29%具有明显具有明显抑郁情绪抑郁情绪 糖尿病患者也存在明显的焦糖尿病患者也存在明显的焦虑症状虑症状 糖尿
3、病患者的抑郁症患病率糖尿病患者的抑郁症患病率是普通人群的是普通人群的3 3倍倍 患者符合重症抑郁诊断标准患者符合重症抑郁诊断标准:8.5%-27.3%(8.5%-27.3%(平均平均14%)14%)具有临床意义的抑郁症具有临床意义的抑郁症:21.8%-60.0%(21.8%-60.0%(平均平均32.4%)32.4%)糖尿病糖尿病抑郁症抑郁症美国美国我国另我国另一项研一项研究究20042004年年我国研我国研究究糖尿病患者抑郁或焦虑的表现10压力压力 对疾病错误认识对疾病错误认识所产生所产生的压力的压力 疾病疾病治疗所产生的压力治疗所产生的压力 生活生活的压力的压力初发的糖尿病患者初发的糖尿病
4、患者 在在得知需要改变其得知需要改变其生活生活习惯时习惯时，会产生，会产生情绪波情绪波动动长期血糖控制不佳的糖尿长期血糖控制不佳的糖尿病患者病患者 尤其尤其是出现慢性并发症，是出现慢性并发症，终日被病痛折磨者更是终日被病痛折磨者更是容易引起容易引起情绪多变情绪多变11糖尿病患者产生情绪变化的原因不可忽视潜在的器质性病变或问题12心理情绪症状心理问题心理护理器质性病变病因治疗如控制血糖、并发症及合并症支持心理治支持心理治疗疗通过解释、说理、疏导、安慰等，进行支持性心理治疗，以帮助患者消除各种消极情绪反应认知疗法认知疗法帮助患者对糖尿病基本知识的了解消除不适当的预测、误解和错误信念提高治愈疾病的信
5、心行为疗法行为疗法某些行为疗法技术可帮助 病人遵从药物治疗和饮食控制计划，包括血糖自我监测、行为强化、行为塑造疗法等13糖尿病心理减压三疗法给予关注并引导患者说出来14对于有抑郁经历的糖尿病患者，只是把抑郁经历表达出来，把它告诉给另一个人，对于有抑郁经历的糖尿病患者，只是把抑郁经历表达出来，把它告诉给另一个人，其作用跟治疗的效果差不多。其作用跟治疗的效果差不多。一个擅长引导的人，能够理解这些想法并帮助患者把抑郁的想法解决掉。一个擅长引导的人，能够理解这些想法并帮助患者把抑郁的想法解决掉。糖尿病综合管理的理念糖尿病综合管理的理念糖尿病管理五方面内容糖尿病管理五方面内容15内 容糖尿病管理五方面内
6、容16糖尿病教育的意义1712345改善生活质量获得信息慢性病作为生活方式相关性疾病正越来越常见更有效地利用资源提供更好的服务，让患者满意度更高1.疾病的基本知识 名称、分型、疾病特征、自然进程、并发症的危害和防治等2.饮食、营养、运动3.药物治疗4.个体化的治疗目标5.血糖监测6.特殊情况的应对 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女妊娠前后18在实施糖尿病教育时，期望让患者了解的内容成人教育的特点19自我驱动任务或问题为导向将日常经验带到学习中如果学习内容与个人相关就更乐于学习了解患者行为特点，明确可以做的事情20了了解解患者可以互相交流讨论日常生活中患者都会做
7、怎样的决定什么因素会影响他们的决定当人们自己做复杂的决定是你是怎样看的行行动动使用适合人们需求的方法重新明确态度和行为帮助患者了解问题、自己做出旨在解决问题的决定提问是找出问题的一个方法对患者表示关切帮助患者确立行动目标自我导向式的有意义的可以达到的可以怎样问？21问题是什么问题是什么对你来说最容易控制的是什么？最糟糕的事情是什么？你最大的恐惧或担忧是什么？为什么？为什么这件事对你这么难?你感觉怎么样你感觉怎么样你对_怎么看?如果这个没有改变你怎么看?你觉得_?但需记住：某种感觉并非我们要解决的问题！你想要什么你想要什么改变_会让你感觉更好吗?你会获得/损失什么?你能做什么?你想做什么?这件事
8、对你的重要性如何?你想怎么做你想怎么做怎样做会有用?既往哪些方法是有效或无效的?开始的时候要做什么?本周做什么?这样做效果怎样这样做效果怎样你学到了什么?你遇到什么障碍?你获得什么支持?你从自身学到什么?下次你会做同样或不同的事吗？以患者为中心22人们会记住n10.他们读的n20.他们听到的n30.他们看到的n50.他们看到的和听到的n70.他们说的n90.他们说的和做的糖尿病管理五方面内容23 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分 可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整 血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的 监测频率取决于治疗方法、治疗的
9、目标、病情和个人的经济条件 监测的基本形式是患者的自我血糖监测24血糖监测的重要性25糖尿病管理血糖监测 长期血糖控制状况的参考长期血糖控制状况的参考 对调整治疗后的评估存在对调整治疗后的评估存在“延迟效应延迟效应”不能反映低血糖的风险不能反映低血糖的风险 不能反映血糖波动的特征不能反映血糖波动的特征自我血糖监测（自我血糖监测（SMBG SMBG）能提供即时血糖，评估餐前能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药物对血的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量糖、心理满足感及生活质量的影响的影响
10、及时发现低血糖，提高治疗及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依从性，并通过的安全性和依从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化及时调整降糖治疗方案优化治疗。治疗。糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbAHbA1c1c）国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟（IDFIDF）英国国家健康英国国家健康和临床医疗研和临床医疗研究所（究所（NICENICE）美国糖尿病学美国糖尿病学会会（ADAADA）26指南强调SMBG的重要性SMBGSMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者都进行是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者都进行SMBGSMBG中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中
11、华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.27自我血糖监测（SMBG）的使用条件 SMBG SMBG本身对血糖控制和临床结局并没有直接影响，只有本身对血糖控制和临床结局并没有直接影响，只有将患者教育与将患者教育与SMBGSMBG数据解读与反馈相结合，指导患者根据数据解读与反馈相结合，指导患者根据SMBGSMBG监测结果调整生活方式、饮食、运动或降糖药物，才能监测结果调整生活方式、饮食、运动或降糖药物，才能带来带来临床获益：临床获益：自我监测的患者应接受监测技巧的培训自我监测的患者应接受监测技巧的培训定期进行仪器质控定期进行仪器质控明确希望通过明确希望通过SMBGSMBG得到何种信息得到何种
12、信息28根据是否及使用何种胰岛素治疗方案确定SMBG监测处方非胰岛素治疗非胰岛素治疗基础胰岛素基础胰岛素预混胰岛素预混胰岛素每日多次胰岛素每日多次胰岛素中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.29自我血糖监测的频率及方案非胰岛素非胰岛素餐时配对餐时配对每周每周1/3/6分别测分别测2个时点个时点分别监测早、午、晚餐前后血糖分别监测早、午、晚餐前后血糖交替监测每日测2个时点顺序监测早、午、晚餐前后血糖短期强化每周3天，每天5-7次空腹 早餐后 午餐后 晚餐前 晚餐后基础基础胰岛素胰岛素已达标每周3次空腹 早餐后 晚餐后 未达标每周3天空腹
13、 复诊前一天测5个时点未达标每2周复诊1次空腹 早餐后 午餐后晚餐后 睡前已达标每月复诊1次预混预混胰岛素胰岛素已达标每周3次空腹 晚餐前 晚餐后 未达标每周3天空腹 晚餐前 复诊前一天测5个时点未达标每2周复诊1次空腹 早餐后 午餐后晚餐后 睡前已达标每月复诊1次多次多次胰岛素胰岛素已达标每日2-4次空腹 晚餐前 晚餐后 睡前 未达标每日5-7次空腹 早餐后 午餐后晚餐后 睡前中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.无论何种治疗都可从SMBG获益HbA1c的改变与SMBG存在频率相关性和收益递减现象30每日使用试纸条数量每日使用试纸条
14、数量A1C的改变的改变没有使用药物没有使用药物N=7872只使用只使用OADN=5546胰岛素治疗胰岛素治疗N=840每日试纸条增加，每日试纸条增加，A1C下降增多，下降增多，每日试纸条增加到每日试纸条增加到2.5-3条以上时，条以上时，A1C没有进一步改善没有进一步改善Karter AJ et al.Diabetes Care.2006 Aug;29(8):1757-63.参考自参考自Nomura et al,2004收集信息评估结果设定目标选择方案1 收集病人资料收集病人资料(SMBG结果结果)；2 根据病人具体情况根据病人具体情况设定血糖控制目标；设定血糖控制目标；3 选择和修改合适的饮
15、选择和修改合适的饮食、运动和治疗方案食、运动和治疗方案4 应用应用SMBG结果评估结果评估/调整饮食、运动和治疗调整饮食、运动和治疗方案方案31有了SMBG结果需相应调整治疗方案包括饮食和运动 治疗之初：至少每3个月检测1次 达到治疗目标：每6个月检查1次32HbA1c的监测频率和控制目标中国2型糖尿病防治指南2010年版中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识.AACE;IDF,NICE,GPEDM,CDA中华医学会中华医学会2007年年ADA中华医学会中华医学会2010年年HbA1c控制目标6.5%7%HbA1c监测频率增加，血糖控制改善33任卫东等.山东医药 2010,50:53-
16、54.糖尿病管理五方面内容34中国糖尿病患病率的持续增长与总能量的增加及饮食结构改变有关35过去过去5050年，我国先后进行四次全国性营养调查：年，我国先后进行四次全国性营养调查：19591959，19821982，19921992，20022002，发现我国居民饮食结构经历了三次变迁。，发现我国居民饮食结构经历了三次变迁。特征特征各种食物（谷类、蔬菜、各种食物（谷类、蔬菜、动物性食品）的摄入量都动物性食品）的摄入量都在增加，总能量也在增加在增加，总能量也在增加特征特征总能量和谷类不再增加，总能量和谷类不再增加，转而开始下降，动物性食转而开始下降，动物性食品继续增加，其中禽、蛋、品继续增加，其
17、中禽、蛋、奶的比重也在增加奶的比重也在增加特征特征膳食能量密度增加，脂肪膳食能量密度增加，脂肪摄入量逐年增加，谷类摄摄入量逐年增加，谷类摄入量急剧减少入量急剧减少中国居民膳食结构与营养状况变迁的追踪研究中国健康与营养调查项目论文集能量控制在糖尿病饮食管理中至关重要36成人成人儿童青少年儿童青少年妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病以能够达到或以能够达到或维持理想体重维持理想体重为标准为标准保持正常生长保持正常生长发育为标准发育为标准同时保证胎儿同时保证胎儿与母体的营养与母体的营养需求需求符合中国居民膳食推荐符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生防止营养不良的发生
18、控制相应的能量摄入，控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以以期达到良好的体重以及代谢控制及代谢控制中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)37评价体型 BMI范围范围评价评价 BMI18.5消瘦 18.5BMI24正常 24BMI28超重 BMI28肥胖38体力劳动类型体力劳动类型体力劳动类型举例举例 卧床休息 轻体力劳动办公室职员、教师 中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机 重体力劳动农民、建筑工39每日所需的总热量 总热量总热量=理想体重理想体重(公斤公斤)每日每公斤体重所需热量每日每公斤体重所需热量 体型体型卧床卧床轻体力轻体力中体力中体力重体力重体力 肥胖/超重1520-25303
19、5 正常15-2025-303540 消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤体重所需热量数不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡千卡/公斤公斤/日日)40三大营养素需合理配比脂肪：脂肪：不超过不超过30%碳水化合物：碳水化合物：55%-60%蛋白质：蛋白质：15%-20%中国2型糖尿病防治指南（2010）脂肪：脂肪：20%-30%碳水化合物：碳水化合物：55%-65%蛋白质：蛋白质：11%-15%WHO推荐脂肪酸有好有坏：哪种是好哪种是坏？41 可显著升高血可显著升高血LDL-CLDL-C，并导，并导致致HDL-CHDL-C水平降低水平降低 与糖尿病发病之间有显著相与糖尿病发病之间
20、有显著相关性关性 导致血导致血LDL-CLDL-C升高的主要因素升高的主要因素 改善脂代谢紊乱改善脂代谢紊乱 改善糖耐量改善糖耐量 多方面心脑血管保护作用多方面心脑血管保护作用 调节血脂；改善胰岛素抵抗调节血脂；改善胰岛素抵抗饱和脂肪饱和脂肪酸酸多不饱和多不饱和脂肪酸：脂肪酸：-3-3/-6 6脂肪酸脂肪酸单不饱和单不饱和脂肪酸脂肪酸反式脂肪反式脂肪酸酸中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)如何看待血糖生成指数（GI）425570低GI食物中GI食物高GI食物nGIGI值反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。值反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。n通常把葡萄糖的血糖生成指数定为通常把
21、葡萄糖的血糖生成指数定为100100。n低低GIGI食物（食物（5570)70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。时间，身体很快又会感到饥饿乏力。n加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高：富强粉馒头88、白面包87 应注意避免因应注意避免因GIGI低而不加控制地进食最终导致过多的能量摄入。低而不加控制地进食最终导致过多的能量摄入。中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)43饮食控制：日常注意事项注意事项定时定量定餐，定时定量定餐，并且一定要与注并且一定要与注射胰岛素，服用射胰岛素，服用口
22、服降糖药的时口服降糖药的时间配合好间配合好饮食量，劳动强饮食量，劳动强度，用药量三者度，用药量三者间的关系要相对间的关系要相对平衡，此消彼长，平衡，此消彼长，灵活调节灵活调节根据个人情况将根据个人情况将每日饮食量分多每日饮食量分多次食用，有利于次食用，有利于控制餐后高血糖控制餐后高血糖糖尿病饮食控制糖尿病饮食控制应长期坚持，终应长期坚持，终生坚持生坚持44饮食控制：外出就餐或赴宴注意事项注意事项注意节食，避免暴注意节食，避免暴饮暴食，干扰正常饮暴食，干扰正常的饮食控制的饮食控制节制饮酒节制饮酒可适当增加降糖药可适当增加降糖药剂量，但需向有经剂量，但需向有经验的医生咨询验的医生咨询糖尿病管理五方
23、面内容45 促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血脂情况 改善心肺功能，促进全身代谢46运动的好处47运动强度强度决定了效果强度决定了效果强度过低只能起到安慰作强度过低只能起到安慰作用，但可改善主观感官用，但可改善主观感官应避免强度过大的运动应避免强度过大的运动48不同运动所消耗的热量运动项目运动项目 每小时消耗的热量（卡每小时消耗的热量（卡/小时）小时）坐着100站着140整理床铺135做家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车660
24、运动项目要和年龄、病情及身体承受力相适应149中等强度中等强度较强体育运动较强体育运动阻力性肌肉运动阻力性肌肉运动快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善n运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖1 1n有氧运动应该在中等强度以上，快走是较好的形式，推荐进行多种形式的运动有氧运动应该在中等强度以上，快走是较好的形式，推荐进行多种形式的运动2 21.中国2型糖尿病防治指南（201
25、0年版）2.ADA&ACSM JOINT POSITION STATEMENT.Exercise and type 2 Diabetes.Medicine&Science in Sports&Exercise and Diabetes Care.2012.每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟 研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的 如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动50何种运动频率和时间为宜中国2型糖尿病防治指南（2010年版）51运动的三部曲510510分钟分钟如步行、太极拳、保健操等。如步行、太极拳、保健操等。
26、逐步增加运动强度，以使心血管适应，逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应并提高关节、肌肉的活动效应510510分钟分钟如慢走、自我按摩等如慢走、自我按摩等可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常为低、中等强度的有氧运动为低、中等强度的有氧运动如步行、慢跑、游泳、跳绳等如步行、慢跑、游泳、跳绳等1 12 23 3热身活动热身活动运动锻炼运动锻炼放松活动放松活动52有助于坚持运动的方法选择自己喜选择自己喜爱的运动方爱的运动方式式运动时间安运动时间安排排在较为
27、方在较为方便的时候便的时候结伴运动结伴运动制定切实可制定切实可行的运动计行的运动计划划运动有益因而百无忌禁吗？53运动的禁忌症运动的禁忌症中国2型糖尿病防治指南（2010年版）血糖控制不佳时可以运动吗？54高血糖高血糖低血糖低血糖ADA&ACSM JOINT POSITION STATEMENT.Exercise and type 2 Diabetes.Medicine&Science in Sports&Exercise and Diabetes Care.2012.运动时是否需进行药物调整？55ADA&ACSM JOINT POSITION STATEMENT.Exercise and t
28、ype 2 Diabetes.Medicine&Science in Sports&Exercise and Diabetes Care.2012.胰岛素和胰岛素促胰岛素和胰岛素促泌剂泌剂非降糖类药物非降糖类药物n可能需要在运动前或后，调整可能需要在运动前或后，调整胰岛素和某些胰岛素促泌剂的胰岛素和某些胰岛素促泌剂的剂量剂量在胰岛素作用高峰时运动需适当调整饮食和/或药物如果只使用中或长效胰岛素，不太容易发生运动相关的低血糖n在运动前需监测血糖，有时在在运动前需监测血糖，有时在运动中和后也需监测运动中和后也需监测nT2DMT2DM患者常同时服用多种药物，患者常同时服用多种药物，如如ACEIACEI、调脂药物等、调脂药物等n下面这些药物对运动有影响下面这些药物对运动有影响阻断剂：可增加运动时无症状低血糖的风险利尿剂：可导致脱水、离子紊乱，特别是在炎热环境下运动他汀类：可增加肌病的发生风险糖尿病管理五方面内容56将在其他章节中讨论57
